内科学出血性疾病PPT课件.ppt

出血性疾病,1,概念,因止血机制异常而引起，以自发性出血或创伤后出血不止为特征的疾病,2,正常止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,5-HT,TXA2,纤维蛋白凝块,初级止血,次级止血,ET(血管内皮细胞),3,血管因素,1、反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢；2、刺激血小板粘附形成白色附壁血栓；3、激活凝血系统形成稳固的红色血栓。,4,血管因素,血管收缩胶原暴露血小板粘附及激活凝血内皮细胞损伤效应:-止血与抗凝表达粘附分子配体促血小板粘附表达组织因子可溶性凝血系统主要激活物释放血管性血友病因子(vWF)(稳定VIII因子、参与Plt黏附聚集)释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)释放组织因子途径抑制物分泌ADP酶降解ADP抑制继发性血小板激活活化蛋白C抑制FVa及FVIIIa,血管性血友病,5,血小板因素,形成血小板血栓，修复血管血栓素A2(TXA2)收缩血管、诱导血小板聚集释放血小板第3因子(PF3)激活F及F(黏附、聚集、释放）,6,血小板在止血中的作用,ADP、5-HT、PAF、花生四烯酸,血小板释放,巨大血小板综合征,血小板无力症,7,血小板在止血过程中的作用,血管破损RBC胶原纤维上VWF受体暴露内、外源凝血系统激活ADP血小板粘附血小板第一相聚集（初步）凝血酶肾上腺素释放PF35TH血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩白色血栓纤维蛋白其它细胞止血红色血栓,8,凝血：无活性的凝血因子被有序的逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性之凝血因子的系列酶反应过程。凝血因子：与VitK有关系的：II、VII、IX、X因子IV非蛋白质（Ca2)其余11个凝血因子均为蛋白质凝血活酶的组成：Xa、Va、Ca2、PF3,凝血机制在止血中的作用,9,凝血机制凝血活酶生成凝血酶生成纤维蛋白生成,10,凝血瀑布反应主要包括两个程序性过程：FX活化，其反应速度为103级凝血酶原活化，反应速度为106级外源的X酶：FVIIa-TF复合物内源的X酶：FIXa-VIIIa复合物（外源性凝血系由PT测定，内源性凝血系由APTT测定）,11,血管内皮损伤接触胶原,高分子激肽原前激肽释放酶,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,a,a,Ca2+,a,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a,Ca2+,Ca2+,纤维蛋白原,Ca2+,a,组织因子,a,组织损伤,血小板磷脂,12,正常凝血机制,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa/TF,Xa,X,凝血酶原,VIII,凝血酶,VIIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,外源性凝血途径,凝血共同途径,内源性凝血途径,凝血第一阶段,凝血第二阶段,凝血第三阶段,13,抗凝机制,ATIII:ATIII-肝素，与血管内皮密切相关，占血浆生理性抗凝活性的75%，主要灭活FXa及凝血酶，对FIXa、a、a等也有一定作用。肝素促进内皮释放t-PA。PC：作用于促凝辅因子(因子V和因子VIII)，蛋白C(PC)、蛋白S(PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等TFPI直接对抗FXa，抗TF/Fa复合物。,14,凝血的三个阶段,FXII,FXI,FIX,FX,FVII,TF,凝血酶原,纤维蛋白原,Ca+,FV,PF3,第一阶段,第二阶段,第三阶段,内源性,外源性,凝血酶,Ca+,F,PF3,纤维蛋白单体,交联的纤维蛋白,FX,与抗凝系统,蛋白C系统,TFPI,AT-,15,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原纤维蛋白单体交联的纤维蛋白,纤维蛋白降解产物(FDP),t-PA,u-PA,激肽释放酶（内源性凝血途径）,FPA（凝血）FDP（纤溶）D-D二聚体（纤溶）,纤溶系统的组成和激活,PAI,2-AP,D-二聚体,16,出血性疾病的分类,根据发生异常的主要环节血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝和纤溶异常复合性止血机制异常是否有遗传先天性或遗传性获得性,17,一、血管壁异常：（一）先天性或遗传性：遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜先天性结缔组织病（二）获得性：免疫性：过敏性紫癜、结缔组织病非免疫性：败血症、维生素C及P缺乏症、糖尿病、库欣病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜,18,二、血小板异常先天性：anconi综合征、lport综合征、iskottldrich综合征血小板减少获得性：、ITP、数量异常DIC、TTP、脾亢血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后、急性大量出血后、慢性炎症性疾病遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症质量异常获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症引起,19,三、凝血异常先天性或遗传性：血友病A.B，遗传性FXI缺乏症遗传性凝血酶原缺乏症FV、VII、X缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏症遗传性FXIII缺乏症获得性:肝病性凝血障碍维生素K缺乏尿毒症性凝血异常,20,四、抗凝及纤维蛋白溶解异常获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量,21,五、复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病获得性：DIC,22,出血性疾病的诊断,一、病史：出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病家族史：类似病史或出血病史饮食及营养状况,23,二、体格检查：出血的类型、有无关节出血或血肿、局部出血的部位。是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、关节畸形等体征。生命体征及末梢循环,24,常见出血性疾病的临床鉴别,25,常见出血性疾病的临床鉴别,26,三、实验室检查筛选试验确诊试验特殊试验,27,常规检查:血小板计数、（BT、APTT、PT)BT:反映血管异常、血小板数量和质量CT:反映凝血所需要的因子APTT:反映内源凝血系统PT:反映外源凝血系统TT:反映纤维蛋白原水平,28,常见出血性疾病的筛选试验,29,PTT延长：表明内源途径凝血途径凝血因子的异常。遗传性疾病：血友病A、B，以及第XI、XII因子HWK、PK的缺乏获得性疾病内源途径凝血因子抑制物和狼疮样抗体,PTT和PT均延长：表明同途径单个凝血因子X、V，凝血酶原和纤维蛋白的异常。（遗传性疾病少见，获得性疾病：肝病，VitK缺乏症，肝素、香豆素类药物，纤溶亢进，DIC),PT延长：因子VII的遗传性或获得性异常。,30,Plt计数正常、BT、APTT、PT均正常：血管因素的异常。第XIII因子异常Plt计数正常、BT延长、APTT延长、PT正常：vWD（FVIII:C、vWFAg、Risto霉素）Plt减少和BT延长：血小板减少（ITP和血小板减少性紫癜）筛选试验均异常：DIC,31,确诊试验,血小板聚集试验：ADP、肾上腺素、瑞斯托霉素、胶原物质做聚集诱导剂。血小板无力症反映缺如。血小板释放反应：血小板聚集的第二相波缺如遗传性血小板贮存池释放障碍、尿毒症等。特殊的血小板膜糖蛋白分析血小板无力症GPIIb-IIIa巨血小板综合征GPIb-IX,32,血小板功能检查,血小板计数正常出血时间延长,血管性血友病,分析瑞斯托霉素辅因子活性,血小板形态学凝块退缩实验血小板聚集、释放试验,血小板功能障碍性疾病,异常,正常,33,3.凝血异常：凝血第一阶段：，及TF抗原及活性测定凝血活酶生成及纠正试验凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1+2(F1+2)测定凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原血（尿）纤维蛋白肽A的测定因子III抗原及活性测定,34,4.抗凝异常：AT-抗原及活性测定凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）测定PC及相关因子测定因子VIII：C抗体测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定,35,5.纤溶异常：鱼精蛋白副凝（3P）试验血（尿）FDP测定D二聚体（D-dimer)测定纤溶酶原测定t-PA测定,36,四、诊断步骤：1.确定是否属于出血性疾病2.区别血管、血小板抑或凝血障碍3.判断是哪一环节异常4.确定为先天性、遗传性或获得性5.如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物学检测,37,出血性疾病的诊断：确诊(举例),巨核细胞增多血小板生成减少,巨核细胞正常或增多血小板生成正常或增多,巨核细胞正常血小板减少,巨核细胞减少血小板减少,38,出血性疾病的防治,先天性疾病主要为补充治疗，获得性疾病主要为病因治疗一、病因防治：防治原发病避免使用加重出血的药物：血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇痛药血友病：慎用华法令、肝素,39,二、止血治疗补充血小板和（或）相关凝血因子1.新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除TF、Ca+所有凝血因子2.血小板悬液3.纤维蛋白原、凝血酶原复合物、因子,40,止血药物：1.收缩血管、增加毛细血管致密度：2.合成凝血因子药物：VitK3.抗纤溶药物：PAMBA4.促进凝血因子释放的药物：DDAVP5.