湖南省人民医院行风建设制度项新.doc

湖南省人民医院文件湘省医 院发201633号湖南省人民医院关于建立分级排查机制强化医疗质量与行风管理的规定为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识，建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。根据2016年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。一、分级排查（一）个人自查1主管医师：每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性。每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收取或退还“红包”礼金回扣数量。2上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3-5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。3主任：按照一岗双责的原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。（二）科室互查1学科内部：每一个学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论，制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。2专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。3质控办：重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的病历，随机抽查其中各5份病历，进行合理性分析。对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。（三）行政职能部门抽查1医务部：建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。2门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程，每日抽查50份门诊处方（包括单张金额超过300元的大处方），交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。3医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位的科室和医师进行通报。自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。4物价办：每月随机抽查病历20份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析。5信息中心：严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。6监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导，持续改进。7精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。（四）院领导重点专项检查1医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查，每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据。2院长现场办公：针对就医流程出现的突出问题、病人反映强烈的问题、医院管理难以解决的问题，进行专题讨论和现场调研，分析原因，找出问题点问责，明确职责，改进提升。二、具体措施（一）组织保障1成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组：组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其他院领导和相关部门负责人担任成员。办公室挂靠在医务部。2成立医院专家委员会：建立专家库，每次抽取相关专家，对纠纷、重大问题、诊疗合理性等进行讨论，决定停用相关药品、耗材，决定事件性质和处理结果。（二）处理方式1通报：（1）质量安全讲评会通报：医务部将日常巡查和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率的情况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查的问题、临床诊疗三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决的问题在周会上通报。（3）精细化管理月报：医师每月没有按时按质完成自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范围内药品排名第一位医师病历3份的，主任没有组织每周1次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会的，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论的，行政职能部门监管工作不到位的属于二级缺陷。出现纠纷投诉的属于三级缺陷。存在”红包”、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。2约谈（1）科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的医师，分析原因，提出整改措施。（2）行政职能部门约谈：约谈连续3个月全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施，将问题点交精细化管理办公室。（3）分管领导约谈：约谈连续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，约谈违纪违规、差错事故的医务人员。年度内取消评先评优资格。（4）医院主要负责人约谈：约谈对医疗行风建设造成严重不良影响者，并追究责任人的责任。3专项处理（1）在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包”、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪政纪的规定处理。（2）严禁各科室私自采购药品、医用耗材和检验试剂材料，私自接受设备捐赠，私自签订对外具有经济往来的技术合作协议，私自收取各种技术服务费用。否则将问责科室负责人，并按医院有关规定予以处罚。（3）医疗纠纷与赔偿案例由医院专家委员会讨论，分析原因，界定责任，落实到人，整改到位。按照赔偿额度和责任划分，由个人、科室和医院三级承担，对于大差错及以上案例的责任人影响晋升晋级。（4）用量连续3个月排在前3位的药品、耗材，经药事管理委员会或专家委员会讨论后暂停使用。湖南省人民医院2016年8月11日湖南省人民医院 2016年8月11日印发湖南省人民医院文件湘省医 院发201634号湖南省人民医院关于进一步完善严禁工作人员收受”红包”、回扣的规定为进一步加强医院行业作风建设，根据湖南省委巡视八组建立长效机制的要求，按照关于进一步加强全省卫生计生系统行风建设工作的通知（湘卫医发201527号）文件精神，结合医院实际，特制定本规定。一、分层防控（一）科室与部门1各部门负责人为第一责任人，对科室全体成员实行监管。2结合日常工作和行风建设要求，每月组织职业道德教育和医疗核心制度学习活动各一次。3严格遵守工作制度和流程，不接受企业的提成与回扣，严禁私自收费，严禁设立小金库。4拒绝收受任何形式的”红包”礼金，对当时难以拒绝的，应在24小时内主动交入患者的住院账户并出具收据，如患者未办理住院或门急诊离院的，必须在24小时之内上交医院，不准随意自行处理。5严禁有偿转诊转治病人行为。严禁医务人员有偿介绍病人到外院做检查、治疗、购药、住院等行为。（二）行政职能部门1每周通过行政业务查房，督查各项核心制度的落实情况，将收受”红包”、回扣作为查房内容之一。2医院外网设立院长信箱，在医院显要位置设立举报箱，公布投诉电话，接受社会各界人士和广大患者的监督。3通过每季度满意度调查、每月投诉结果分析、医疗质量安全与行风建设分析点评会等措施实行监管。4禁止任何形式商业目的统方行为，信息中心上线防统方专业管理软件，每月进行一次全面排查，定期修改核心数据库密码。（三）院级层面1医院党政一把手亲自抓，成立医院行风领导小组，分管领导具体落实。2落实重点部门负责人和关键岗位工作人员定期轮岗制。人事、财务、基建、设备、药剂和采购等部门按规定进行轮岗。3规范医用耗材等的采购，实施年度招标。4完善医院绩效管理方案，出台科室绩效二次分配指导意见文件，规范医务人员行为。5建立分级排查制度，开展个人自查、科室互查、职能部门抽查和院领导重点专项检查四个层级的监管，形成长效机制。6强化纪检监察监督责任。监审部严格落实监督、执纪、问责职能。二、处罚措施（一）工作人员违规收受各种形式的”红包”、回扣等一律收缴，按精细化管理四级缺陷处罚，并给予诫勉谈话、暂停处方权、取消当年评优评先资格、延聘或低聘专业技术职务1年等处理。（二）科室内出现一次”红包”、回扣的情况，扣科主任一个月津贴，科室当年综合目标管理考核不合格，取消当年评先评优资格，按精细化管理四级缺陷处罚。（三）对索取各种形式”红包”、回扣的工作人员，视情节轻重给予除以上处罚外，构成违纪的，给予党纪政纪处分；情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。（四）对多次发现各种形式”红包”、回扣的情况，给予部门主要负责人和直接责任人诫勉谈话，并按照干部管理规定给予降职、免职处理；构成违纪的，给予主要负责人和直接责任人党纪政纪处分，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。湖南省人民医院2016年8月11日湖南省人民医院 2016年8月11日印发湘省医 院发201635号湖南省人民医院关于提升病人满意度的相关规定为进一步提高医院行风建设水平，提升病人的满意度和获得感，特制定本规定。一、组织管理成立“提升病人满意度办公室”，挂靠在精细化管理办，负责多渠道开展病人满意度测评，建立数据库，运用评价结果，持续提升医院服务能力。二、途径（一）三方满意度调查委托第三方调查机构每季度开展满意度调查，根据调查结果评价各部门和医务人员在服务、质量、安全、行风等方面的执行情况。（二）病友座谈会监审部每季度主持召开病友座谈会，抽取第三方满意度调查在后10位、投诉较多和诊疗“三个不合理”现象比较突出的科室，每个科室至少抽取2人。（三）投诉接待1实行首问首接负责制。医院实行24小时总值班制度，接听电总值班负责接待来访、受理投诉等事宜。2院办信访接待室负责各种投诉的受理、协调办理和反馈分析。3医务部负责接待和处理住院病人和医技相关部门的投诉。4门诊办负责接待和处理门诊病人和急诊病人（白天正常上班时间）的投诉。5护理部负责接待和处理护理相关投诉。6监审部负责接待和处理医德行风、违纪违规的投诉。7物价办接待医疗服务收费方面的投诉。8医疗保险部接待医保、农合的投诉。9其他职能部门受理职权范围内的各种投诉。（四）各病区在醒目处张挂意见簿，护士长每月查看，院办信访工作人员负责收集整理意见和建议。（五）各病区由随访专干对出院病友进行电话回访，收集病友住院期间的意见和建议，每月上报医政医管办。三、管理措施（一）第三方满意度调查1满意度低于85分的科室，按精细化管理一级缺陷处罚。2调查结果排名在末位或连续4次排名在后3位的部门按精细化管理二级缺陷处罚。3根据全年4个季度平均得分，纳入年度科室考评总分。4全年度排名后三位的部门，主管院领导进行一对一帮扶，并对部门负责人进行提醒谈话。（二）病友座谈会1对服务不到位的个人或科室，限期整改。2针对“三个不合理”现象，进行认真核实，如属实，则按照精细化管理办法给予相应处罚，问题严重者由主管院领导对部门负责人进行诫勉谈话和相应处理。3对医务人员有违规接受请吃和到娱乐场所进行高消费等问题，一经查实，依情节轻重给予精细化管理三至四级处罚。4对于收受 “红包”、“回扣”情况，一经查实，按医院相关规定处罚。5有关设施、流程、环境、餐饮等问题，责令相关职能部门整改，并将整改结果反馈监审部，职能部门未及时整改、反馈的按精细化管理三、四级处罚。（三）投诉接待院办每月组织门诊办、医务部、护理部、人力资源部、医疗安全办、监审部召开投诉分析例会，经调查确认属实，按照精细化管理实施方案确定处罚等次，并进行全院通报。 湖南省人民医院 2016年8月11日湖南省人民医院 2016年8月11日印发湘省医 院发201636号湖南省人民医院关于不合理使用抗菌药物的处理规定为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据湖南省人民医院抗菌药物临床应用管理实施细则（湘人医院字201278号）文件，按照省委巡视组要求，特制定本规定。 一、分类参照湖南省卫生计生委抗菌药物分级目录，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。二、权限规定（一）抗菌药物合理应用归口医务部管理，由药学部具体执行。各科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各医务人员为直接责任人。（二）非限制级抗菌药物使用：中级以下职称医师。 （三）限制级抗菌药物使用：中级职称医师。（四）特殊使用级抗菌药物使用：高级职称医师在抗菌药物专家组指导监督下使用。三、管理措施（一）科内管理临床医生开具抗菌药物时，必须在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上抗菌药物，必须进行科内讨论并记录。科主任应督促本科室抗菌药物的合理应用，每月分析抗菌药物应用情况及改进措施。（二）药学部管理。1每月对全院抗菌药物使用量以及各科室应用指标进行分析，并针对结果抽查病历。抽查病历遵从以下原则：（1）每月用量排名前3位的药品在使用科室各抽5份病历；（2）各指标超标严重的科室抽查10份病历；（3）各指标超标严重的医生抽查5份病历。（4）抽取病历互不重叠。2每月点评。对所抽取病历存在的问题报至医务部，并在院周会上进行通报，报精细化办公室进行处罚。（三）药事委员会管理每季度召开药事委员会会议，对使用量连续三个月排名前三名的抗菌药物暂停使用；发生药物严重不良反应以及企业违规销售的终止药品购销合同。四、处罚措施（一）个人处罚1指标处罚（管理指标见附件）：个人使用率超过5%,给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加5%，提升一个处罚等级。2点评与处罚：对存在典型不合理使用的医生，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者，处罚后由医务部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚，并暂停处方权1个月。屡教不改者，离岗培训3个月，予延聘或低聘1年。（二）科室处罚1指标处罚：科室使用率超过1%，给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加1%，提升一个处罚等级；住院科室使用强度超过5%，各给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加5%，各提升一个处罚等级。2点评与处罚：对应用指标排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一个月；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优的资格。附件：1住院科室抗菌药物目标使用率和使用强度2门诊科室抗菌药物目标使用率湖南省人民医院2016年8月11日附件：住院科室抗菌药物目标使用率和使用强度科室名称使用率使用强度科室名称使用率使用强度21病房40%35泌尿科60%50SICU(重症医学一科)78%/内分泌科病房30%30产科病房60%50皮肤科病房40%45创伤外科病房60%50普外二科（胃肠、小儿）40%30儿六科（重症医学科）80%/普外一科(结直肠肛门外科)50%40儿一至五科、儿七科75%/乳甲外科病房15%10耳鼻咽喉病房55%30神经外科病房55%50妇科病房65%55神内科15%20肝病内科病房35%40肾内科50%40肝胆外科各病房60%40消化科30%30感染科病房45%50小儿骨科矫形外科病房35%/关节外科病房40%40心内科15%15呼吸科75%85心胸外科病房60%50急诊重症病房75%85血透患者家庭病床5%2脊柱外科病房50%40血液科病房45%65肿瘤科病房40%35眼科病房30%20介入血管外科30%30整形外科病房60%30口腔科病房60%50中医科病房30%25老年病科（15楼）40%35附件：门诊科室抗菌药物目标使用率科室名称使用率科室名称使用率科室名称使用率保 健 科5%口腔科门诊10%胃肠外科门诊10%产科门诊5%老干科门诊10%吸宫室10%创伤骨病科门诊2%老年病专科门诊15%消化内科门诊10%胆道外科门诊5%老年心血管专科门诊15%小儿骨科-矫形外科门诊10%耳鼻喉头颈外科门诊15%临床营养科门诊20%小儿普外门诊20%风湿及免疫科门诊10%门诊儿科30%小儿哮喘门诊15%妇科门诊15%泌尿男科门诊20%心胸外科门诊5%肝病内科门诊2%泌尿外科门诊20%心血管内科门诊2%肝胆外科门诊5%名医特需门诊10%血管外科门诊5%肝胆微创外科门诊5%内分泌科门诊5%血透中心2%肝胆胰脾外科门诊5%皮肤科门诊10%血液科门诊10%肝炎门诊5%普通内科门诊15%眼科门诊2%肝脏外科门诊5%普通外科门诊5%眼视光中心1%结直肠肛门外科门诊10%乳甲外科门诊3%针灸科12%骨科门诊2%神经内科门诊2%整形美容科门诊10%关节外科门诊2%神经外科门诊5%中西医结合科门诊5%呼吸内科门诊20%肾内科门诊15%肿瘤科门诊5%脊柱外科门诊10%糖尿病专科5%生殖专科门诊10%简易门诊2%疼痛门诊2%感染科门诊30%介入科门诊5%体检中心0%其他特色专科门诊10%湖南省人民医院 2016年8月11日印发湘省医 院发201637号湖南省人民医院关于加强辅助药物临床应用管理规定为进一步加强我院辅助药物临床应用管理，规范医疗行为，促进合理用药，达到保障医疗质量和医疗安全，降低群众医药费用的目的，特制定本规定。一、辅助药物的类别辅助药物分为增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药等十类。二、辅助用药的原则（一）遵循药品说明书应用的原则。（二）超说明书应用备案的原则。（三）有下列情况之一视为辅助药物的不合理使用：无指征用药或超适应症用药；超剂量用药；给药频次不当；输注浓度不当；疗程不当；有无用药禁忌；临床越权限使用；无正当理由联合应用两种及以上的辅助用药。三、管理办法（一）辅助药物全院临床应用管理归口医务部，由药学部具体执行，坚持每周监测、每月点评的长效管理机制（二）坚持科室主任作为第一责任人原则，负责本科室合理用药的日常管理、分析及督导检查。（三）充分发挥药事管理和药物治疗委员会作用，评价全院药物应用合理性、决定药物遴选和淘汰。四、分级管理措施（一）科内管理：临床医生开具辅助药品时，必须在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上辅助用药，必须进行科内讨论并经科室主任批准并记录。科主任应督促本科室辅助药物的合理应用，每月分析辅助药物应用情况及改进措施。（二）药学部管理。1每月排名：每月对全院、各临床科室及医生的辅助用药进行使用金额或使用数量前5位进行排名，重点病历抽查方法：（1）排名前5位的药品在使用科室各抽5份病历；（2）排名前5位的科室各抽取10份病历；（3）排名前5位的医生各抽取5份病历；（4）抽取病历互不重叠；2每月点评：对所抽取病历存在的问题报医务部，并在院周会上进行通报。结果报精细化办公室进行处罚。（三）药事委员会管理每季度召开药事委员会会议，对使用量连续三个月排名前三名不合理使用的药物，暂停使用；发生药物严重不良反应以及企业违规销售的终止药品购销合同。五、处罚措施（一）个人处罚：对存在典型不合理使用的医师，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者，处罚后由医务部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚，并暂停处方权1个月。经多次教育仍然不改者，离岗培训3个月，并予延聘或低聘1年。（二）科室处罚：对排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优的资格。湖南省人民医院2016年8月11日湘省医 院发201638号湖南省人民医院关于加强医用耗材管理的规定为规范我院医用耗材的管理，切实保障医疗质量和医疗安全，根据医疗器械监督管理条例及医疗器械使用质量监督管理办法等有关规定，结合我院实际，制定本规定。一、分类医用耗材是指应具有医疗器械注册证或“消”字号的一次性医疗用品、医用消耗品和试剂，用于临床医疗需要，由国家规定其范围的消耗性材料和小型器械。按价值分为一次性使用高值和低值医用耗材。二、管理原则（一）年度招标管理原则。常规使用的耗材每年对外招标一次，按月或按临床科室的申报计划分次采购。（二）临床需要与学科发展需要原则。临床开展新业务、新技术可申请临时采购，医学设备部不断完善医用耗材字典，保证临床需要。（三）零库存原则。植入类高值耗材等特殊耗材当月购进当月发放使用，医用耗材仓库无库存或者库存量极少。（四）合理使用原则。使用必须有适应症，符合使用说明书。三、采购（一）采购原则1年度招标品规定点采购。医学设备部对医疗、护理常规使用量大的医用耗材每年对外公开招标采购。年度内按照招标价采购。2临时采购严格控制。急需使用的必须严格按规定程序审批和招标后方能采购。3按“一品双规”的原则采购。医院使用的医用耗材实行一个品种两种规格，原则上进口与国产各一个规格。已有同类产品原则上不申请引进新产品。（二）申报与采购程序1常规批量使用耗材均需年度招标。年度已招标的耗材每月由医学设备部制订采购计划，每月20日从物资管理系统办理采购申请手续，报分管院领导、院长审批后采购。2新引进耗材原则上严格控制，确实需要的由使用科室物资采购管理小组成员讨论后，科室负责人提出申请，医务部签署意见，医学设备部、分管院领导审核，提交院务会讨论通过后招标采购。3临时单次购置耗材，根据患者情况经会诊确定后，需要者由申购科室负责人提出申请，医务部签署意见后按程序审批采购，只限当次有效，避免使用时才申请采购。（三）合同管理年度招标耗材全部实行合同管理。医院与中标人签订医用耗材购销合同，合同书一式四份，由医学设备部、医用耗材库、供应方、财务部各留存一份。四、验收与保管（一）库管人员应严格执行入库耗材验收制度接受入库的医用耗材，并按入库验收单要求内容验收登记。（二）库房必须按类别分区分类存放，一次性用品符合医院感染管理规范要求，报院感科进行相关检测合格后，方可发放。五、出库（一）实行总量控制，按需领用。当月入库耗材必须当月办理出库结账手续，不能转账至下月办理，避免医用材料的积压、浪费、流失。（二）为保证医院核算准确性，对不可收费的一次性耗材、试剂严格按工作量控制领用，出现异常领用量时，实施追踪审核。一般领用量不超过15日的使用量。（三）使用部门领用医用耗材时严格按“先进先出、近效期先出、按批号发货”的原则。六、使用管理（一）严禁供应商将医用耗材或低值器械直接送入临床医技科室，一经发现拒付货款。对当事人给予精细化管理四级缺陷处理。（二）严禁未经报批私自采购或接受捐赠的医用耗材，医学设备部定期巡查。一经发现立即停用，没收所得，3倍扣除耗材成本，按精细化管理四级缺陷处理。医学设备部约谈科主任。（三）严禁工作人员以任何理由、名义向患者及家属推介购买非我院供应的医用耗材，患者自购的耗材不得应用于临床诊疗。一经发现，立即停止使用，取消供货资格。当事人按精细化管理四级缺陷处理，取消当年评先评优及晋升晋级资格。视情节轻重给予党纪政纪处分。 （四）内植入类医疗器械的使用必须按照实际使用时间填写科室植入类耗材使用登记表，永久保存于病历内。否则，当事人给予精细化管理三级缺陷处理。（五）严格按适应症选择使用，在保证质量和性能及尊重患者意愿的前提下优先使用低价产品。否则，当事人给予精细化管理三级缺陷处理。七、监督管理（一）医用耗材的日常管理归口医学设备部。具体对医用耗材的进、出、存及各科的使用情况进行监控，每月按使用金额、数量和增幅进行排序。（二）医务部及护理部每月对金额、数量和增幅使用前五位的品种和使用科室进行合理性检查和评估，前五位的品种每个使用科室抽取5份病历，使用总量、增幅前五位的科室每个科室分别抽取5份病历（病历不重复抽取）。（三）经评估，确实存在不规范使用的，暂停使用。对存在典型不合理使用的当事人，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者，处罚后由医学设备部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚。对排名前5位且存在典型不合理使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者，由医学设备部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评优评先的资格。（四）连续三个月按金额或数量排名前三名不规范使用的，暂停使用。本制度自发布之日实施。湖南省人民医院2016年8月11日湖南省人民医院 2016年8月11日印发湖南省人民医院文件湘省医 院发201639号湖南省人民医院接受公益事业捐赠管理办法为加强医院接受公益事业捐赠的管理，规范受赠行为，保护捐赠人和受赠人的合法权益，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局下发的卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法（试行）的通知(国卫财务发201577号)的有关规定，结合我院实际，特制定本办法。一、捐赠接受本办法所称捐赠是指国内外自然人、法人和其他组织（以下简称捐赠人）自愿无偿向医院提供资金、物资等形式的公益性支持和帮助。 （一）接受捐赠的原则：符合国家的法律、法规和有关规定，遵照捐赠自愿和无偿的原则，不接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不接受捐赠资助与医院采购商品（服务）挂钩。（二）接受捐赠的用途：医院接受的公益事业捐赠应主要用于患者医疗救治费用减免、公众健康等公共卫生服务和健康教育、医务人员培训和培养、学术活动、科学研究、医院公共设施设备建设和其他公益性非营利活动。（三）接受捐赠的主体：1捐赠资产由医院统一接受。任何部门和个人不得直接接受捐赠。2用于培训、培养、学术活动和科学研究等方面的捐赠，捐赠人不能指定具体的受益人选。受益人选应由使用部门根据学科发展需要进行推荐，推荐的人选报相关职能部门后院务会审批。（四）接受捐赠的流程1捐赠人填写捐赠意向书（附件1）交与相关职能部门。2相关职能部门填报医院接受捐赠项目审批表（附件2），并组织财务、监审部、法律顾问等部门对捐赠进行项目评估，提出是否接受捐赠的评估意见，并提交医院。3医院院务会根据评估意见，集体审核决定是否接受捐赠，并以书面形式及时通知捐赠人。4审核通过后，医院与捐赠人签订捐赠协议书（附件3）。5医院在执行、处理突发公共卫生事件等特殊任务期间，接受与执行任务有关的捐赠，可经医院审核同意后先行使用再补办后续手续。二、财务管理（一）医院将接受的捐赠资产全部纳入财务集中统一管理，单独核算。不得账外存放，更不得设立小金库。（二）货币方式捐赠，采用银行转账方式汇入医院账户。（三）非货币性捐赠，财务部会同资产管理部门、使用部门，按照捐赠协议验收无误后，入库登帐。捐赠资产价值需要评估的，应与捐赠人协商委托第三方评估机构进行评估，确认或公证。三、使用管理（一）医院尊重捐赠人的意愿，按捐赠协议约定的用途使用。捐赠人无指定用途的，医院根据实际需要，统一安排使用。（二）货币捐赠资产的使用，由使用部门提出申请，按医院的财务审批流程报账。（三）非货币捐赠资产的使用，由使用部门提出申请，按医院资产管理制度办理出库手续。（四）医院接受的捐赠资产及其增值均属于医院公共财产，按医院资产管理制度归口管理，任何部门和个人不得侵占、变卖、挪用或损毁等。1设备部负责各种医疗专业设备、电子电气通信等设备、医用耗材的归口管理2药学部负责药品等的归口管理；3后勤服务部负责捐赠公用房屋和建筑物、车辆、家具、机电设备等的归口管理；4院办负责除设备部、药学部、后勤服务部范围外的其他捐赠实物资产的归口管理。四、监督管理（一）医院建立受赠信息公开工作制度，将捐赠资产及使用情况等信息内容适时进行公开并反馈捐赠人，接受监督。（二）对私自接受设备、耗材等非货币性的捐赠（或存放使用）的个人、部门，退回捐赠设备、耗材等，没收所得，按1-3倍罚款，按精细化管理四级缺陷处理，并由医学设备部或监审部约谈科主任。（三）对私自接受货币性的捐赠的个人、部门，一经发现，根据情节严重给予相关责任人予以通报批评直至纪律处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理本办法自发布之日起施行。附件：1捐赠项目意向书2湖南省人民医院接受捐赠项目审批表3湖南省人民医院接受捐赠协议书湖南省人民医院2016年8月11日附件1捐赠项目意向书项目名称： 年 月 日捐赠单位（人）受赠单位（人）联系方式电话/传真/电子邮件通讯地址联系人捐赠项目清单及其价值捐赠数额捐赠方式捐赠用途【 】患者医疗救治费用减免【 】健康教育【 】医务人员培训【 】医疗学术活动【 】科学研究【 】医疗机构公共设施设备建设【 】其它：执行日期其他说明附件2受赠人单位名称湖南省人民医院捐赠人名称地址联系电话捐赠项目全称捐赠项目清单及其价值项目的目的、用途项目起止日期捐赠项目总价值评估内容捐赠项目是否合法合规自愿无偿捐赠项目是否属于公益非营利性质捐赠项目是否有接受的必要性捐赠项目是否涉嫌商业贿赂和不正当竞争是否符合国家质量、环保标准和要求相关部门评估意见、签字医院意见湖南省人民医院接受捐赠项目审批表 年 月 日 价值单位：人民币（元 ）附件3湖南省人民医院接受捐赠协议书甲方：乙方：湖南省人民医院 为支持医疗卫生事业的发展，甲方自愿向乙方提供捐赠。经友好协商，双方达成协议如下： 一、甲方自愿无偿向乙方捐赠资助以下财产：资金：（大写） 元（人民币）实物：名称 数量 质量 价值二、捐赠用途限定用途：不限定用途三、甲方同意于 年 月 日前，将上述捐赠财产交付至乙方。（资金交付方式为： ）四、甲方在约定期限内将捐赠财产及其所有权凭证交付乙方，并配合乙方依法办理相关手续。五、对限定用途捐赠资产，甲方有权向乙方查询捐赠资产的使用、管理情况，并提出意见和建议。对于甲方的查询，乙方应当如实答复。六、甲方保证捐赠财产的质量以及来源合法性。七、乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠资产，不得擅自改变捐赠资产用途。如确需要改变用途的，应当征得甲方的同意。本协议未约定用途的，乙方应将捐赠资产用于公益非营利性业务活动。八、双方达成一致签订协议后，甲方无权撤销赠予，乙方有权督促甲方依法履行捐赠协议。九、本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，由乙方所在地法院仲裁。十、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方授权代表签章之日起生效。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 湖南省人民医院 2016年8月11日印发湘省医 院发201640号湖南省人民医院文件湖南省人民医院关于加强在职人员出国（境）管理的规定为加强并规范全院工作人员因公和因私出国（境）的审批程序和管理，根据湖南省卫生厅关于规范厅机关及厅直单位出国（境）人员审批管理工作的通知（湘卫国合发20142号）精神，结合我院实际情况，就进一步加强在职人员出国（境）审批管理工作通知如下：一、因公出国（境）管理（一）审批对象1因工作需要，参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务；2工作人员通过国家或上级主管部门公派、选拔获得出国（境）培训交流任务和项目；3参加医院选拔组织或相关部门组织的因公出国（境）学习、交流、合作、培训项目；（二）审批程序参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务、通过公派选拔获得出国（境）培训交流及医院或相关部门组织的因公出国（境）培训项目的人员，在收到有关通知或报名表后，经科室负责人同意，主管领导签署意见后报人力资源部，人力资源部审核后按程序报请分管人事（国际医疗）的领导、院长同意并签署意见后，方可办理相关手续。（三）办理出国（境）手续按照上级管理部门和出国（境）要求填写各类审批表格，准备好符合要求的照片及相应的护照、签证资料，人力资源部（国际医疗部）协助办理相应手续。根据出国（境）计划时间按期归国，不得擅自延长在外停留时间，回国后7日内将护照（通行证）等交人力资源部。（四）管理要求1组团要求：根据医院学科发展需要，联系好国外对口联络合作单位，发出邀请函，安排好出访交流任务，严格杜绝与专业无关、无实质内容和成效的一般性考察。一般团组每批人数6-10人，参团人员以医院管理人员和专业骨干为主。参团人员年龄原则上不超过55岁。团长指定团组内专人撰写出国（境）交流学习报告，回国后15天内向人力资源部提交，并利用汇报会等形式向医院汇报。2培训项目：参加中长期（1个月以上）国境外研修培训者，需与医院签署出国培训协议书。享受工资和医院同类同级别人员平均绩效奖及各种福利。（1）以临床优先为原则，同一项目、同一学科申报与选派不超过一人，三年内无公派出国经历者优先考虑，结合学历、职称、院龄、“走向国际”英语竞赛等相关考核成绩为综合选拔指标。（2）已离（退）休人员不再派遣出国任务。二、因私出国（境）管理（一）审批对象1自费旅游、探亲和处理其他个人事务的医院副科以上人员。2受邀参加短期大型国际学术交流会议并发言；3自费出国（境）培训和研修。（二）审批程序1个人申请（1）自费旅游、探亲和处理其他个人事务出国（境）须按照医院休假制度审批并填写医院工作人员因私出国（境）审批表。（2）纳入年度培训计划或其他部门组织推荐的3个月内的自费出国（境）培训，须持正规邀请函报院务会审批并签署出国培训协议书，原则上限于副高以上职称人员申报。（3）受邀参加短期大型国际学术交流的人员，本人提出申请，持会议邀请函，经科室负责人同意，由监察审计部会同财务部、业务主管部门审查，提出评估意见，人力资源部审核后按程序报请分管人事（国际医疗）的领导同意，提交院长办公会集体研究讨论通过后，方可办理相关手续。2证照办理及领取：（1）副院级以上领导按照省卫生计生委相关管理要求凭审批手续领取或办理证照。（2）副科以上人员经人力资源部报分管人事的院领导审批，凭审批手续领取或办理证照。依据个人申请出国（境）的时间按期回国，回国后10日内将护照交人力资源部。（三）管理要求1自费旅游、探亲和处理其他个人事务者须利用本人假期，按照请假程序办理。2纳入年度培训计划或其他部门组织推荐的3个月内的自费出国（境）培训者，学习期间享受基本工资和福利待遇，不享受绩效奖和医院出勤奖，工龄连续计算；超过3个月或其他情况获批的自费出国者，停发工资、绩效及各种福利待遇、保留编制、工龄连续计算。3参加短期国际学术会议或参观交流者应当按照会议日期严格出入境，不得逗留或绕道会议地点以外的城市与国家。原则上参加大型国际学术交流会议正高职称每年不超过1次，副高每两年不超过1次，中级及以下人员没三年不超过1次。4持因私证照出国人员不能在医院报销任何费用。5隐瞒真实身份出国（境）者要严肃追究个人和审批人责任，造成的影响和损失由个人承担。 湖南省人民医院2016年8月11日湖南省人民医院 2016年8月11日印发湘省医 院发201641号湖南省人民医院完善科室绩效二次分配指导意见为建立行为规范、运转协调、公平公正、务实透明、廉洁高效的医院经济管理模式和运行机制，经院务会研究决定，要求各科室根据医院经职代会审议批准的绩效方案，通过综合考评和成本核算等方法对科室绩效奖进行二次分配。各科室年度二次分配方案报财务部审批，并接受财务部的日常监管和精细化管理办公室的抽查、考核，接受监审部的审计监督。一、二次分配原则 （一）充分发挥绩效奖分配的激励导向作用，体现多劳多得、优劳优得、公平公正。（二）将管理要素、岗位职责、学科建设、科研教学引入考核机制进行分配。（三）体现技术含量、风险责任、劳动强度和劳动时间。（四）不得与科室、班组和个人所创业务收入直接挂钩。（五）严格按照科室在编人员考勤表计算，不允许兼职取酬和多部门参与分配。（六）行政职能部门和后勤班组根据职责要求和工作目标，按照二次分配的原则同步实施。二、二次分配管理（一）成立绩效管理小组。在科主任的领导下成立二次分配绩效管理小组，小组由科主任、科秘书、护士长、经管员、工会小组长等3至5人组成。（二）制定分配方案。在充分听取全科室工作人员的意见后，制定出科室绩效二次分配方案，经科室工作人员表决通过后并报医院绩效办审批同意和备案后执行。1发放总额：各科室在当月绩效奖金总额内进行二次分配。2评价指标：根据员工当月的工作任务数量完成情况、工作质量、工作效率、岗位性质、技术含量、风险责任、劳动强度、医德医风考评和第三方满意度测评等方面指标综合评价。对科室全体员工当月的工作绩效情况进行考核，并将考核情况及绩效二次分配结果在科内公布，接受的监督。3分配系数：科主任不超过所在科室医生的1.8，护士长不超过所在护理单元护士的1.8。全科人员按照不同职称、岗位和工作量确定相应的系数和绩效，工作量和工作质量比重不低于70%。4倾斜措施：二次分配之前应结合科室具体情况，对轮科人员报酬、加班加点、非工作时间值班、劳动强度大、风险程度高、贡献突出的人员进行分配倾斜。5科室基金：科室可留取不超过当月科室绩效奖总额的1-3%作为科室基金，主任、护士长不直接管理，不存入本人账号，用于科内奖励、科研及业务发展等科室公共开支。管理应公开透明，建立台账，建立制度，在规定范围内使用，经绩效管理小组成员三人以上签字方可确认。三、绩效奖的发放（一）各科室每月收到医院绩效奖总额后，由绩效管理小组按方案计算每个人的当月绩效奖，以实名制形式将结果如实报财务部绩效办，经审核通过后，分管领导签字后发放。（二）报送时间。为每月绩效办核定各科奖金总额后的一周内。不得无故拖延，耽误职工奖金发放。不能按时报送下发者，扣发科室主任、护