事故案例汇总.doc

_误入带电间隔1、误入带电间隔 致使高压伤人一、事故经过2009年11月14日，刚喝完喜酒的李某，兴冲冲地带人去高压室停电检修油3线路。当时变电工运行工已对发3进行远方摇控已将开关断开，需要对油3进行验电，挂接地。李某一边对大家讲中午喝喜酒时的热闹场景，一边拿起验电器。其刚伸手去验电，只听“啪”的一声，应声倒在地上，在场人员吓得立即没了声响。一名有经验的检修人员立即冲了过去，对李某进行人工呼吸。其他人员拨打了当地的120电话，经过正确的人工救治，李某逐渐有了呼吸。120救护车也急速赶到现场，大家把李某抬上救护车。经过一段时间的救治，李某身体康复，但是双手由于被油2开关柜的10kV高压电击中，被电弧大面积灼伤，经过多次植皮，却留下了难以抹去的疤痕。二、事故的原因及暴露的问题（1）李某酒后作业，在未办理工作许可手续的情况下擅自工作，未对设备进行认真核对，是导致其误入带电间隔的直接原因。（2）对高压设备进行验电时，未戴戴绝缘手套，未穿绝缘靴，从而直接导致李某触电。（3）事故暴露出该班组劳动纪律涣散，安全教育工作不到位，安全措施没有真正落实到位，未明确监护人，对现场的违章行为未能及时纠正和制止。三、防范措施（1）开班工作前，工作负责人应对全体工作人员进行一次安全学习和安全教育活动，并对施工现场进行危险点进行分析和应采取的安全措施。（2）严厉禁止酒后作业，作业前应做好完备的安全防护措施。作业时应严肃认真，时刻保持头脑清醒。对设备进行认真核对，倒闸操作时一人唱票一人复诵，严格按照操作票顺序操作。（3）严格执行安规，办理工作许可手续，工作负责人必须始终在作现场认真履行自已的监护职责，发现违章行为及时制止。2、2005年3月8日，拉萨电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对城东变电站110kV城西II回线路042开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器做油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工作。此时，开关班人员发现城西II回线路042三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人(兼监护人)因上厕所短时离开工作现场，11时29分，开关班一临时工作人员走错间隔误入2#主变032开关带电间隔，发生一起人身触电伤亡事故，造成1人死亡。3、 误入配电间的惨痛经历公司停车检修，按计划对该10kv高压配电室1、2段进行检修（内容为母排螺丝紧固、清灰），因工作需要不能全部停电，只能分段进行停电检修；当停掉2段进线电源以后，将母联柜断路器及母联柜隔离开关柜退出至检修位置后！第一张图片中左侧母联为母联断路器柜（左侧为10kv 1段），右侧母联柜为母联隔离柜（右侧为10kv 2段）；在进线柜挂上接地线以后，两名工友开始上到柜顶进行柜子顶盖的拆除工作；此时两名工友拆除的是左侧母联柜顶螺丝（左侧母联柜顶是带电的），拆完以后在未验电的情况下直接从柜子顶部的入口下到柜子里面进行工作，此时发生弧光短路事故，10kv1段进线柜上一级开关跳闸；形成的电弧将进入到柜内的一名工友的双手、脸、颈脖部80%严重灼伤，左手骨折，可能导致截止。幸亏被送进医院及时救治，才脱离了生命危险（医院估计后期医疗费用在几百万左右） 。此时在柜外部的另一名工友也烧得不轻！4、 榆社电厂运行人员误入带电间隔造成人身死亡事故2005年10月15日0:41，电气检修6KVB段母线清扫工作结束，运行人员进行6KVB段由检修转冷备操作。在进行遥测6KVB母线绝缘时，运行操作人员未认真核对设备名称编号、误入带电间隔、强行解除防误闭锁装置、测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名操作人员严重烧伤，后经抢救无效其中一人死亡。因工作服不符合要求并未按要求穿戴防护面具，在发生电弧引燃身上衣服后，未能及时自救，使烧伤面积扩大。此次事故暴露出榆社电厂培训力度不够，培训内容欠缺，运行人员对设备、系统、运行操作过程掌握程度不细，规程执行不严肃。运行人员专业技术水平较低，自我防护意识较差。 公司在安全生产工作会议上曾重点要求各电厂要全面落实防止“三误事故”发生的措施，尤其是防止电气误操作措施。然而榆社电厂未能认真执行公司安全生产工作会议精神，也没有吸取汕头电厂电弧人身烧伤事故的教训，致使此次事故发生。6KVB段604B（6KVB段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6KVB段工作电源）开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。 因二人现正在医院救治，具体操作过程暂不能准确得知，但根据事故现场可基本判定： 田、郝二人在拉开64B（6KVB段工作电源）间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B后柜上柜处测量绝缘，却误走至相邻的604B（6KVB段备用电源）开关后柜打开下柜门，打604B开关后下柜门时，在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下、另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，在打开后下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电，电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服引燃，由于扑救不及时造成了身体其他部位烧伤。5、 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报事故经过：2006年10月14日事故前#1机组运行情况：#1机组负荷560MW，B、C、D、E磨运行，A、B汽泵运行，AGC、RB投入，定压运行方式，220kV正、负母线运行，沙店2K39开关运行于220kV正母，#1发变组2501开关在正母线运行，启备变2001开关运行在负母，处于热备用状态，#2机组省调调停，沙店2K40线路省调安排检修。#1机组单机单线运行方式。10月14日中班，值际三值，值长陈。接班时（17：00）沙店2K40线路检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王（主要事故责任人、主操作人）准备好沙店2K40线路恢复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，17：40值长（陈）令值班员王（副值）、明（主值、监护人）（主要事故责任人）按票去进行预操作检查，因调令未下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。17：45调令正式下达给值长陈，沙店2K40线路由检修转冷备用（所有安全措施拆除，断开沙店2K404-3地刀）。此时值班员（王、明）已去现场（升压站内），值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单元长王（次要事故责任人），由单元长王去现场传达正式操作令。单元长到现场（升压站内）后向主值明、副值王下达操作令。随后由值班员（王、明）执行断开沙店2K404-3地刀的操作，该项操作（沙店2K404-3接地隔离开关操作箱）执行无效（操作中发现地刀拉不开），按票检查操作内容无误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王由到升压站2K404-3地刀处复查操作电源正常。随后对沙店2K40开关状态进行检查，发现2K40开关有一相指示在合位（实际为沙店2K39的C相，此开关为分相操作开关）。此时明、王也由继电器楼回到升压站，王遂向二人提出沙店2K40开关状态有一相指示不符。告知二人对沙店2K40开关状态进行检查核对确认，单元长王准备返回集控（NCS）进行再次盘上核对沙店2K40开关状态，此时明、王二人在升压站内检查该相开关（实际为沙店2K39的C相）确在合位。主值明已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K39开关单相重合闸启动，但是由于沙店2K39开关运行方式打在就地方式，沙店2K39开关未能重合，开关非全相保护延时0.8秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列，事后确认分开的是沙店2K39开关C相。18：24集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均正常，集控监视DCS画面上AGC退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停E、D磨，过热器安全门动作，B、C磨跳闸，炉MFT，集控室正常照明灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视CRT画面上所有交流电机均停（无电流），所有电动门均失电，无法操作。确认#1机组跳闸，厂用电失去，（锅炉首出燃料丧失，汽机首出EH油压低，电气低频保护动作）。值班员检查柴油发电机联动正常，保安段电压正常（就地检查柴发油箱油位正常）。汽机主机直流油泵、空侧密封油直流油泵、小汽机（汽动给水泵）直流油泵均联动正常，锅炉空预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其他各电机状态进行复位（均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启）。原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备 此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度： 1) 在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了安规第2.3.1条：操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制的规定。2) 操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反安规第2.3.5.3条不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置的规定，和安规第2.3.4.2条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。3) 操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了安规第2.3.6.4条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理防误装置管理制度。4) 操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。5) 违反了电业安全工作规程第2.3.3.1条关于特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。6) 值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了防误锁万能钥匙管理规定。7) 现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。8) 缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。9) 危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。 暴露的问题 1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。2）贯彻落实防止误操作事故措施不到位。3）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。4）现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。5）操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。6）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。7）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。8）未严格按照规程规定执行，在就地随意对220kV系统设备进行操作。9）操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。10）操作人员技术水平有待进一步提高。11）在单机单线特殊运行方式下，未做好事故预案和防范措施。 6、 因误入带电间隔造成人身触电重伤全厂停电事故1990年4月11日至15日，宁夏青铜峡水电厂在110kv上母线停电清扫工作。14日又增加了110kv青三乙线停电清扫工作。在工作快要结束时，工作负责人丁XX不进行监护，亲自参与清扫工作。由于误入带电间隔，安全距离不够而放电，造成丁XX严重电弧烧伤。又由于继电保护拒动，导致全厂停电，对外大面积限电的严重事故。一、事故经过4月14日，青铜峡电厂除继续110kv上母线停电清扫工作外，又增加了110kv青三乙线停电清扫的工作。110kv母线清扫的工作负责人仍为蒋XX，青三乙线的工作负责人由母线清扫的工作组成员丁XX担任。11时许，两项工作结束，蒋、丁2人要去办理工作结束手续。这时丁突然想起：110kv上母线的TV（电压互感器）隔离开关，避雷器隔离开关绝缘子还未清扫。于是，蒋、丁2人又找来一名工作组人员一起去继续工作。蒋、丁两人直接从南侧上到母线平台。蒋率先上到110kv上母线TV隔离开关构架上工作。丁继续向110kv上母避雷隔离开关间隔走去。由于少走了一个间隔，上到104隔离开关构架间隔（注：此隔离开关一侧带电），因安全不够而放电，丁从2.2m 高处坠落，头部摔伤，全身被电弧烧伤，其中2度烧伤面积达45%。放电造成104隔离B、C相短路，110KV上、下母线永久性接地短路。110KV母差保护动作。事故造成110KV下母线避雷器爆炸，全厂停电，宁夏6座110KV变电所全部停运。二、事故原因（1）丁XX在无人监护下，走错位置，误登104上隔离开关构架，是造成其感电重伤事故的直接原因。丁明知分配给自己的110KV上母线清扫的工作没完成，也知道自己要上的设备是110KV上母线避雷器隔离开关，发生误登构架，说明其工作不细心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略了安全。（2）母线清扫工作负责人工作不负责任，在工作中违反安规规定，直接参与检修工作，放弃监护，使丁在无人监护的情况下走错位置，误登有电的隔离开关构架，而导致了这次事故的发生。丁担任青三乙线工作的负责人后，其已不是本工作组成员，蒋应另行分配他人完成其工作任务，但蒋却给忘记了，这是一种失职行为。这些都是导致事故发生的主要原因。（3）造成110KV下母线停电的主要原因是母差保护出口中间继电器触点卡住，保护拒动所致。7、误上带电间隔 检修人员烧伤一、简述：1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。二、事故经过：事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVC，其它厂用系统均为正常方式。6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KV段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。3、 事故原因1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。2.工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。3.1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。8、2012年5月18日宁夏超高压分公司变电检修部进行石嘴山供电局220千伏落石滩变电站110千伏三个间隔修试工作一名工作人员误入正常运行间隔造成电弧灼伤。2012年5月18日宁夏电力公司超高压分公司变电检修部人员在石嘴山供电局220千伏落石滩变电站按检修计划进行28114、28122、28113三个间隔断路器、电流互感器预试热工仪表校验隔离开关检查保护定检工作下午17:44分在未经工作指派和工作许可的情况下李伤者擅自误入带电28101断路器间隔相邻间隔为停电的28114间隔造成人员电弧灼伤坠落在28101断路器下部。事故原因分析 1、 伤者李为了核实28114断路器A相发热缺陷在不办理任何手续和无人监护的情况下擅自工作误入相邻带电的28101间隔造成人身电弧灼伤违反了电力安全工作规程电气部分第3.2.10.5条“熟悉工作内容、工作流程掌握安全措施明确工作中的危险点并履行确认手续”的规定缺乏自我保护意识误入带电间隔是造成此次事件的直接原因。2、 设备隐患排查和检修工作脱节缺陷管理未闭环是此次事件的重要原因。3、 现场管理混乱工作人员注意力不集中工作现场无序是此次事件的次要原因。9、 清远清新供电局“122”110kV禾云变电站值班员因走错间隔造成人身重伤事故12月2日14：53时，清远清新供电局110kV禾云变电站值班人员徐灿文（男、30岁、正式员工）准备对#1主变变高101开关进行油漆作业时，误入相邻110kV凤禾线带电设备间隔，造成被电弧灼伤并坠落的人身重伤事故。现将这起事故快报如下：一、事故前运行方式110kV禾云变电站110kV凤禾线运行、110kV禾浸线开环、2主变运行、1主变在检修状态、1主变变高101开关在冷备用状态、10kV鱼咀干701、珠坑干702、禾云干703、矿场干704、新洲干705、沙河干716、潭口干701线路运行。二、事故经过今年，110kV禾云站刚完成了新高压室10kV高压柜改造工作，12月1日8：30时，清新供电局修试班到110kV禾云站办理了工作任务为“拆除旧高压室设备”的第一种工作票，计划工作时间为12月1日9：00时2日17：30时。12月1日9：00时，经调度同意将#1主变由运行转为检修状态，办理完成工作许可手续后，修试班进入旧高压室对设备进行拆除工作。2月2日，当值值班长徐（伤者）利用#1主变停电的机会，安排值班员陈、黄对#1主变变高101开关及CT进行相色油漆工作。10：12时，经调度同意将#1主变变高101开关由冷备用转为检修状态。由徐（伤者）进行监护，黄负责在1011母线刀闸靠开关侧补充装设了一组#15地线，并在#1主变变高101开关及CT四周装设安全围绳并悬挂了“止步，高压危险”警示牌，工作地点悬挂了“在此工作”提示牌。11：30时，陈、黄完成了#1主变变高A、C相开关相色的油漆工作（剩余B相未油漆）。因#1主变变高101开关B相未油漆，14：53时，徐（伤者）准备对#1主变变高101开关B相进行油漆，误入旁边运行中的110kV凤禾线间隔，爬上凤禾线121开关横梁B相位置时导致B相瓷瓶中间法兰放电，被电弧灼伤，安全帽帽带被烧断，伤者从2.45米高的开关横梁上坠落地面，并造成脑颅骨骨折的人身重伤事故。事故发生后，在站内进行施工的检修人员立即将伤者送往禾云镇卫生院救治，同时拨打120急救中心请求救援。现场立即向清新局、清远局领导和安监部等有关部门汇报，同时将情况报告了清新县安监局。清远、清新局有关领导接到事故报告后，会同清新县安监局局长等各级领导赶赴现场进行组织抢救工作。120急救中心救护车到达禾云镇卫生院后于16：15时将伤者送往清远市人民医院进行救治，经医生初步鉴定，伤者皮肤烧伤面积达45%，脑颅骨骨折。三、事故原因分析事故发生当天，省公司安监部赶赴现场参与了事故调查了解，经分析认为，事故发生的主要原因有：（一）值班人员油漆工作没有执行工作许可制度，未严格执行“两票”规定办理工作票。因此，没有明确工作负责人和监护人及相关职责，安全措施不完善。（二）徐麻痹大意，安全意识谈薄，严重违反电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）第12条的规定，在没有监护人监护的情况下，越过安全围栏擅自进行工作。（三）作业现场的技改、检修项目和运行区域的隔离围栏不够清晰、布置不规范，安全警示牌等措施不完善。（四）徐在工作中自我保护意识差，工作间断复工前，没有重新对安全措施进行检查和确认。在作业前没有认真核对设备名称、编号和位置，错误登上带电设备进行工作。10、湖南常德电业局触电人身死亡事故通报 一事故经过5月11日至15日，常德电业局电厂留守处（原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位，1982年经省经委和省电力局决定划归常德电业局，1983年关停后改为电厂留守处，承担常德电业局所属县电力局110千伏变电站的检修工作）按计划对110千伏桃源变全站设备进行年检、例行试验。5月15日进行10千伏段部分设备年检，办理了“开关班0905004”第一种工作票主要工作任务为10千伏桃建线314、桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关温控器更换3X24TV电压互感器本体小修和例行试验等工作。5月15日8时30分桃源变运行人员操作完毕。312、308、306、3X24TV小车开关拉至试验位置，314、302 小车开关拉至检修位置，合上了 3143-1、3123-1、3083-1、3063-1、3023-1接地刀闸布置好安全措施。工作许可人罗在现场与工作负责人谭进行安全措施确认后，许可“开关班0905004”第一种工作票开工。8时40分左右工作负责人谭对易、刚（死者，男，27岁，检修班变电检修正手，高中文化，从事本专业工作4年）、张、蔡等9名工作人员进行工作交底，随后开始10千伏段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易、刚、张、蔡4人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。工作开始后，工作负责人谭安排易进行312间隔检修安排刚进行314小车清扫。随后带蔡、张2人到屏后由蔡用开关柜专用内六角扳手打开302、306、308、312、314等5个间隔的后柜门，由张进行柜内清扫谭回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡逐一打开5个柜门后，把专用扳手随手放在312间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易进行312间隔检修。刚完成314小车清扫工作后自行走到屏后移开拦住3X24TV后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下3X24TV后柜门2颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫事。9时06分发生开关柜内带电母排B相对刚人体放电，刚被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚进行了触电急救并拨打120急救电话。9时38分刚经医院抢救无效死亡。二事故原因 直接原因 刚（死者）在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开3X24TV开关屏后所设安全遮拦，无视 3X24TV屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示，错误地打开 3X24TV 后柜门，造成触电。违反了电力安全工作规程变电站和发电厂电气部分3.2.10.5 条和 4.5.8条规定。间接原因 1、工作负责人谭班前交底有遗漏对工作票上的“3X24TV后门内设备带10千伏电压”漏交待，对现场工作人员监护不到位。违反了电力安全工作规程（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.2条和3.4.1条规定。2、工作票签发人谭没有针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反了电力安全工作规程（变电站和发电厂电气部分）3.4.3 条规定。3、3X24TV 开关柜（型号：KYN28A湖南创业东方电气有限公司生产2005 年 12月投产后门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。带地线送电1、误下调度令造成带地线合闸 一、事故经过2006年10月18日14时，东北电网太平湾电站二号机及变压器检修作业结束交待，再进行现场检查无问题后，15时48分，值班人员开始执行二号机及变压器小修后恢复送电操作，操作任务为：“二号主变及22号厂高变停电检修措施恢复”。16时04分，操作执行到第31项：“拉开2B低压侧521地1接地刀闸”后，此时，监护人违章跳项打勾，将31项打勾的同时也将第33项操作任务即：“拉开2B高压侧0522接地刀闸”打勾，造成违章跳项操作即：跳过33项操作同时又有没有进行第34检查核对项的操作，这使得操作过程在0522接地刀闸未拉开的事故隐患情况下继续进行。16时35分，当操作任务进行到第72项，值班人员以电动方式“合上2B高压侧0522上刀闸”时，造成带接地刀闸合刀闸的恶性误操作事故，导致太平湾电站50Hz220kV母差动作，使一号机组、长平线、平孔线故障跳闸，长平线、平孔线对端两套纵联保护动作跳闸。2、 事故原因1操作人和监护人执行操作票不严肃，模拟预演流于形式图省事,随意改变操作程序，跳项打挑，跳项操作。 2全站防误装臵失去正常防误作用时，没有制定和采取更严格的措施，当时太平湾电站新老防误装臵处于更替过程中。2、 忘记拆地线，带地线合闸1992年9月10日，泰安电业局谷家台变电站6KV段电源开关停电检修，在工作地点装5组地线。17点5分检修工作结束，工作票办结束，检修人员离开现场。17点16分市调下令6KV段拆除安全措施恢复备用。在操作过程中忘记拆母线分段开关段母线侧的一组地线，由#2主变6KV电验开关送电对母线充电，造成带地线拉闸，幸未造成严重后果。这次事故暴露下问题：（1）运行值班纪律松弛，职责不清。值班员张某某（上一班留下帮助操作的人验）未经当班值班员曹某某许可，没有操作票、无人监护私自拆除工作地点的接地线，结果只拆除了4组，线母线上的一组忘了拆除。（2）执行操作票不严。在操作前监护人员张某某操作侯某某发现张某某在收盘地线侯某某问候张某某你怎么把地线拆了，张某某答拆了、全拆了。当操作到拆除段母线接地线一项时，侯某某又问张某某这组地线拆了没有，张某某答拆了，不信你再检查。侯某某只在开关柜玻璃检查窗想向里看了一下，由于检查不认真，没有发现里面还有接地线，就在拆除该组地线的一项打了“”，留下了事故隐患，结果在向母线充电时，造成带地线合闸。（3）防误闭锁装置存在重要缺陷。该站使用微机闭锁，母线装接地线的分段刀闸柜无程序锁不能进入闭锁程序，使用了普通挂锁可以随意开启；由于接线桩螺杆过长，装接地线后，刀闸柜门照样可以关上、照样可以挂锁、刀闸照样可以合闸，实际上起不到闭锁装置作用。（4）监督不到位。站长朱某某在送电操作时，外出联系工作，外出时亦未向值班负责人曹某某详细交待送电安全工作，值班负责人亦未能全面监督操作的全过程，没有核对已拆除接地线编号，对号入座。未将超出地线号填入工作票，工作票未履行完终结手续即开始操作。3、擅自更改操作票带电合接地刀闸一、事故经过2004年4月1日9时10分，内蒙古电力公司呼和浩特供电局220kV乌素图站更改201CT变比工作，调度下令将#1主变201开关由运行转检修。当值运行人员接令后，使用上值运行人员填写的操作票，未审核出操作票错误项，在模拟操作时存在疑问时，仍擅自解锁操作，且验电位臵不正确，造成带电合接地刀闸的恶性事故，#1主变差动保护动作跳闸，10kVI段母线失电，站用变停电#2主变因风冷全停保护动作跳闸。2、 事故原因1、操作中发生疑问时未向操作发令人询问擅自更改操作票。2、擅自进行解锁操作。 3、倒闸操作中合接地刀闸前验电位臵不正确。 4、带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故一、事故前运行方式：220kV马鞍山变#2、#3主变运行，220kV母联290断路器、220kVII段母线、旁路母线，#1主变处检修。110kV段母线运行，110kVII段母线、旁路母线处冷备用。#2、#3主变由102、123断路器供I段母线，191、192、193、194、197、198、199、102、123、107接I母运行，110kV母联190断路器处检修。110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器处检修。二、事故经过：2006年12月27日，220kV马鞍山变110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器计划停电，检修内容为“在铁塔上恢复开断的110kV马二阳轮线与1053隔离开关之间的引流线；在同杆双回线路铁塔上拆除110kV马二阳轮线与110kV马易线之间的连接引流线，恢复110kV马易线106断路器供本线路；110kV马易线106断路器CT及110kV马二阳轮线105断路器CT加装在线监测装置”。12月27日14时10分，以上工作结束并办理了工作终结手续。14时53分，省调何XX向220kV马鞍山变下令：“将110kV马二阳轮线段母线侧1052隔离开关、旁路母线侧1054隔离开关由检修转冷备用”。于是马鞍山变电站值班员张XX用电子操作票系统开出了编号为0600986的“拆除110kV马二阳轮线1052、1053、1054隔离开关安全措施”的操作票。随后，值班员甘XX、张XX、魏X三人拿着该操作票到现场进行操作，操作完毕后，监护人魏X和值班员甘XX就到相邻的106断路器间隔进行110kV马易线106断路器安全措施的拆除，但仅拆除了#19接地线，未拉开10601接地刀闸。返回主控制室后，准备进行“将110kV马易线106断路器由冷备用转运行”的操作，当张XX在用电子操作票系统开操作票时，发现微机五防系统模拟图上10601接地刀闸指示仍在合闸位置，于是就到五防操作系统模拟屏上使用“灯开关设置”功能，将10601接地刀闸人为由合闸位置设置为分闸位置，微机五防系统模拟图上位置信号灯随即显示10601接地刀闸已拉开。于是，张XX最终在微机电子操作票系统中开出了票号为0600992的“110kV马易线106断路器由冷备用转运行”的操作票。16时30分地调杨X令110kV马易线106断路器由冷备用转运行，16时40分当操作至操作票第7项“合上110kV马易线I段母线侧1061隔离开关”，在1061隔离开关合闸过程中，两触头相距约30cm距离时，触头之间开始放电并伴随有爆炸声响，同时看到有火光落到地面，监护人魏X立即命令操作人张XX停止操作，并跑回主控室向调度汇报。同时110kV母线保护动作，110kV马盐回108断路器，110kV马盐回109断路器、110kV马磷回线107断路器、110kV五钠回193断路器、110kV五钠回194断路器、110kV马安线197断路器、110kV马海轮线199断路器、110kV马海回198断路器跳闸，110kVI段母线失压。事故后现场检查发现110kV马易线10601接地刀闸在合闸位置。事故造成220kV马鞍山变110kVI组母线失压，110kV海口变全站失压，损失负荷7.6万kW，损失电量约21.5万kW.h。三、事故原因：1.直接原因：运行值班人员在进行110kV马易线送电过程中，漏拉#10601接地开关，导致带接地开关合隔离开关。2.间接原因：（1）无票操作。现场人员未携带操作票就拆除110kV马易线106断路器安全措施，事后补填操作票。（2）未正常使用电脑钥匙，而违规使用解锁钥匙进行操作。（3）操作中实际操作人和监护人职责不清，未进行有效监护。（4）未核对设备实际状态就使用“灯开关设置”功能，人为改变接地开关在防误闭锁装置模拟屏上的位置状态。（5）暴露问题：1.对“两票三制”认识不到位，“两票三制”执行随意。（1）无票操作。严重违反安规等有关规定。（2）操作人、监护人、值班负责人签字随意，角色错位，职责不清；操作中未进行有效监护。（3）在工作票未履行工作票终结手续的情况下，就汇报调度。（4）“两票”其他相关制度执行不认真。2.防误闭锁装置的使用、管理存在死角和漏洞。（1）随意使用解锁钥匙进行操作。（2）使用防误闭锁装置模拟操作屏上的灯开关设置功能前，没有与现场实际运行状态检查核对。（3）解锁钥匙管理存在死角。个别运行人员个人私自保存有解锁钥匙。3.制度文化落实不到位，缺乏诚信。（1）对规章制度保障现场安全生产的重要性认识不到位。（2）缺乏诚信，安全生产承诺书流于形式。（3）工作时图方便，怕麻烦，盲目图快，忽视制度执行，并相互默许违章行为。4.安全生产责任制落实不到位，监督管理存在死角和漏洞。（1）制度执行中缺乏对过程的控制、监督、检查、考核，未形成有效闭环管理。（2）教育培训不到位，没有切实提高员工安全意识、责任意识、诚实意识、后果意识。（3）管理效能不高，效能的衰减在班组层面表现得尤为突出。5、百色供电局“9.7”110kV城龙变10kV刀闸检修中，带临时接地线误合刀闸，造成35kV和10kV母线失压恶性误操作事故案例分析一、事故经过：事故前运行方式为：110kV城龙变电站#1主变带35kV I段母线运行，#2主变带35kV II段、10kV II段母线运行，10kV I段母线停电，各运行母线上所有出线均在运行状态。2007年9月7日安排了以下工作：一是智能接地保护装置厂家进行10kV I段母线安装尺寸测量，二是处理10kV#1、#3电容器组本体接头发热缺陷，三是测试10kV电容905开关弹跳时间。11时00分所有工作全部结束，11时36分，变电站值班员按调度操作指令进行10kV I段母线恢复送电操作，当操作到#1主变低压侧9011刀闸时发现无法操作。12时19分至12时37分，平果县调曾4次电话催促地调尽快恢复用户供电。12时45分，变电站值班员分别向调度值班员、变电站站长及变电管理所副主任汇报#1主变9011刀闸无法操作。为尽快恢复对用户供电，变电站值班员陶某某向调度值班员李某某提出用900开关对10kV I段母线恢复送电的建议，李某某要求陶某某向检修人员落实处理9011刀闸缺陷的安全措施。12时50分左右，变电站站长通知检修班班长陈某：#1主变9011刀闸合不上，需要进行处理。 12时55分，调度值班员李某某询问变电站值班员陶某某处理9011刀闸缺陷需做什么安全措施，陶某某答复检修人员尚未到现场，不知道要采取什么安全措施。李某某要求陶某某尽快与检修人员联系落实9011刀闸缺陷处理的安全措施。13时00分，陶某某向调度值班员申请用900开关给10kV I段母线送电，同时申请将901开关由冷备用转检修状态。调度值班员李某某询问该操作是否就是进行9011刀闸缺陷的处理，陶某某予以确认。 13时20分左右，检修人员蒋某某、池某到达变电站等待变电站许可工作。13时26分，为尽快恢复对用户供电，调度值班员乔某某下令用900开关对10kV 段母线恢复送电，同时恢复该段母线上用户的供电，至14时00分操作结束。14时09分，调度值班员乔某某令：检查#1主变9016刀闸在断开位置，检查#1主变901开关在冷备用状态，在#1主变9014刀闸主变侧挂一组接地线，在#1主变9011刀闸开关侧挂一组接地线，将10kV#1电容器组由冷备用状态转为热备用状态，将10kV#3电容器组由冷备用状态转为热备用状态，合上10kV#1所变0911刀闸。14时33分左右，变电站值班员完成1至4项操作指令，将901开关由冷备用状态转检修状态后，认为9011刀闸检修属事故处理，未经调度值班员批准，便向检修人员交代901开关转为检修状态后的安全措施及工作注意事项，并许可9011刀闸的检修工作。检修人员对现场所布置安全措施有疑意，询问运行值班员有没有绝缘挡板将带电部分隔开，因变电站内没有绝缘挡板，检修工作负责人便向工作人员交代母线带电等相关注意事项后开始工作。14时57分，变电站值班员陶某某向调度值班员汇报1至7项操作指令操作完毕。经检修人员检查，9011刀闸无法操作原因是：操作机构柜门联锁销钉与柜前门孔位不对，导致9011刀闸的闭锁手柄无法切换到位。15时06分，9011刀闸操作机构柜门联锁销钉缺陷处理完毕，为检验检修效果，检修人员蒋某某试图通过扳动9011刀闸操作杆来确认9011刀闸操作机构柜门联锁销钉是否到位。由于9011刀闸动触头较重，扳动时用力不当，导致9011刀闸断口与10kV I段母线带电部分距离不够，造成10kV母线通过9011刀闸断口经接地线对地放电，弧光过电压造成903开关柜内的9031刀闸母线侧定触头支撑绝缘子爆炸，形成母线三相短路。事故造成35kV II段母线、10kV I段母线、10kV II段母线失压，903开关柜内的9031刀闸支持绝缘子爆裂及9011刀闸支持绝缘子表面烧伤，9011刀闸A、B相静触指轻度烧伤，损失电量22MWh。二、事故原因：1)检修人员在母线未停电、9011刀闸动静触头之间未装设绝缘挡板的情况下，就开展对901开关母线侧9011刀闸的检修工作，违反了电业安全工作规程(发电厂及变电所电气部分)(DL408-91)第43、51、68、85条的规定。检修人员在工作中试图通过扳动9011刀闸操作把手，检验操作机构柜门联锁销钉检修效果时用力不当，导致9011刀闸断口与10kVI段母线带电部分距离不够，造成10kV母线通过9011刀闸断口经接地线对地放电。2)变电站值班员自行确定9011刀闸缺陷处理的安全措施，申请将10kV901开关由冷备用状态转检修状态。在现场安全措施不满足10kVI段母线侧9011刀闸检修工作的情况下就许可检修人员开始工作。变电站值班员还为检修人员提供了刀闸操作杆，违反了电业安全工作规程(发电厂及变电所电气部分)(DL408-91)第43、51、68、69条的规定和百色电网调度管理规程(试行本)第86条规定。3)生产管理不到位，规章制度执行不严。起事故中，变电站值班员、检修人员、调度值班员不严格执行广西电网公司输变电设备缺陷定级标准、百色供电局设备缺陷管理规定、电气工作票技术规范(发电、变电部分)，对设备缺陷的定性不清，认为在运行中出现的设备缺陷均属事故抢修。不严格执行百色供电局生产工作汇报制度，未能把9011刀闸缺陷情况及时报告有关部门和人员。三、暴露问题：1)调度值班员、变电站值班员在恢复用户送电的过程中，受县级调度值班员的电话干扰影响，造成送电和设备消缺的工作穿插不合理。2)变电站值班员、检修人员安全意识淡薄，在10kV I段母线带电的情况下，对10kVI段母线侧9011刀闸检修工作的危险性认识不足。检修人员存在侥幸心理，冒险作业。3)调度值班员对现场不熟悉，对在10kVI段母线带电的情况下，检修人员进行母线侧9011刀闸的检修方式可能对自身调度管辖带电设备的危害没有提出异议。4) 工作现场监护不到位。工作负责人自己进行消缺工作，由工作班组成员监护，违反电业安全生产工作规程(发电厂及变电所电气部分)第56条“工作负责人(监护人)在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰导电部分的情况下，方能参加工作”的规定。6、广东火电工程总公司“9.12”110kV石龙线漏拆施工接地线，带接地线送电造成线路跳闸一、事故经过2007年9月12日，广东火电工程总公司进行220kV韶朗线（韶关段）工程跨越110kV石龙（清远供电局管辖线路）线放线施工。上午8时，工作班组办理了110kV石龙线#14塔和#65塔（原韶龙线#53塔）解口作业工作票，接到许可开工命令后，施工班组按工作票要求在110kV石龙线#13塔小号侧，#16塔大号侧，#64塔（原韶龙线#52塔）小号侧，#66塔（原韶龙线54塔）大号侧安装4组临时接地线，并分别在石龙线#14塔和#65塔（原韶龙线#53塔）进行解口作业。因两解口点相距十余公里，工作票负责人陶某在#65塔（原韶龙线53塔）监督，#14塔指定专人顾某某监督。14时50分左右完成了石龙线#14塔和#65塔（原韶龙线#53塔）解口的施工作业，工作票负责人陶某在14点50分左右检查确认110kV石龙线#65塔（原韶龙线53塔）解口作业已完成，#64塔（原韶龙线52塔）小号侧和#66塔（原韶龙线54塔）大号侧临时接地线已拆除，#65塔（原韶龙线53塔）解口作业区施工及拆接地人员已经全部撤离。然后，接到顾某某汇报：#14塔解口作业和接地线拆除工作任务已完成，人员已撤离现场（事实上，#13塔小号侧接地线并未拆除）。陶某在未进一步确认#13塔小号侧临时接地线是否拆除的情况下，于15时08分报告清远供电局调度值班员结束工作票。16时20分，110kV乌石站恢复110kV石龙线送电时，由于石龙线#13塔临时接地线未拆除，造成带地线送电的恶性误操作事故。19时30分，110kV石龙线由热备用状态转为检修状态，施工人员登塔拆除了#13塔的临时接地线，检查110kV石龙线导线无损伤，于20时恢复110kV石龙线送电。二、事故原因分析事故发生后,有关单位及部门人员赶赴现场调查处理,经分析,原因如下:（一）火电公司220kV韶朗线路项