脑肿瘤术后并难治性肺部感染的诊治PPT课件.ppt

,脑肿瘤术后并难治性肺部感染的诊治,1,第一幕初始诊疗,2,病情介绍,患者陈某某，男性，72岁，于2011-09-27入院。因“咳嗽咯痰1周”入院。既往有“慢性支气管炎”病史20余年，长期服用“河南邮购药”。患者于今年8月初发现右侧肢体活动不利，麻木。查头颅CT提示：左侧顶叶占位。至苏州大学附属第一医院治疗，于2011-08-30在全麻下行“左顶开颅肿瘤切除术”，术后病理回报：胶质母细胞瘤，病情稳定后出院。患者出院3天就见咳嗽咯痰，近一周来患者神志淡漠，咳嗽时作，咳痰质稠量中，部分脓性，色黄，不易咳出，无畏寒发热，无呼吸困难及胸痛。,3,T36.0GCS评分4+1+5=10分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏，左顶部见陈旧性手术疤痕，愈合良好，颈软，无抵抗，右侧肢体肌力0级，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出。自主呼吸平稳，两肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音。,4,1.血常规：白细胞计数:7.6109/L、中性粒细胞百分比:76.2%2.CRP：15.9mg/L3.胸部CT：慢性肺气肿改变伴右下肺感染，少量胸腔积液,5,6,诊断：肺炎脑部肿瘤术后,7,入院后予以常规抗感染（头孢美唑2.0q12h）、化痰、营养神经、脱水等治疗。更换气管切开导管拔出鼻胃管，改为经口进食半流质饮食同时完善相关检查此阶段主要针对该患者感染的进行分析及初始治疗，并密切监测患者体温、血象、临床症状等感染相关指标。,8,讨论,脑科医院内获得性肺部感染,9,医院获得性感染(HAI)是神外患者死亡的重要因素,757例颅脑创伤患者发生医院获得性感染138例，死亡7例，无感染患者619例，死亡10例，两组比较有显著差异,王伟神经外科医院感染138例临床分析浙江创伤外科2005年4月第10卷第2期,10,依据,临床诊断胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合三条临床表现（体温38C，WBC增多或减少，脓痰）中的二条，是开始抗菌药物经验治疗的指征病原学诊断下呼吸道分泌物定量培养有助于明确肺炎诊断及病原菌疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗,11,神经外科下呼吸道感染的病原菌分布(%),209株致病菌中G-杆菌比例达83.7%,王新功王淑霞费昶蒋洪涛神经外科ICU病人下呼吸道感染病原菌及耐药性分析ChinJClinNeurosurg,Jul2007,Vol12,No7,12,第二幕多耐药肺克的处理,13,入院后经上述治疗患者咳嗽咳痰情况未见好转，脓性痰增多，神志浅昏迷。体温上升，波动于36.5-38.5，肺部听诊呼吸音稍粗，闻及中等量湿啰音。10-09复查CRP：34.2mg/L；胸部CT：慢性肺气肿改变伴两下肺感染，少量胸腔积液。提示感染进展。,14,15,处理更改,1.发现体温升高后送检痰培养+药敏完善病原学检查2.抗生素升级为美罗培南2.0静滴q12h3.更换导尿管及深静脉置管,16,痰培养结果2011-10-080910送检标本,17,产ESBL革兰阴性杆菌对用量较高抗生素的耐药率亦高,近年来由于许多广谱-内酰胺类抗生素尤其第三代头孢菌素在临床上广泛使用，引起细菌产生许多新的内酰胺酶，可以水解各种广谱-内酰胺类；导致产ESBL的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨曲南等耐药2,ESBLs的流行情况与头孢菌素的使用有直接关系1,1、张卓然等主编。微生物耐药的基础与临床。2007年。2、汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。3、汪复。中国感染与化疗杂志。2008年第8卷第1期,18,19,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）,19,患者咳嗽好转，痰量减少，痰液性质较前改善，精神转清及食欲进食增加情况同前。体温波动于36.5-37.5，肺部听诊呼吸音稍粗，闻及少量湿啰音。10-13查血常规：白细胞计数:5.5109/L、中性粒细胞百分比:79.2%,10-10至10-16,20,10-17辅检回报：1.血常规：白细胞计数:6.1109/L、中性粒细胞百分比:70.5%2.CRP：8.3mg/L3.胸部CT：慢性肺气肿改变伴两下肺少量感染并且患者家属诉其10-16夜间出现“四肢抽搐”，但医护人员均未见。故抗生素改为：哌拉西林他唑巴坦4.5静滴q6h,21,胸部CT,22,使用“特治星”理由,1.“特治星”高效广谱；2.考虑患者继发性癫痫可能，故停用碳青霉素烯类。,23,特治星全面覆盖革兰阴性菌、阳性菌、厌氧菌,4.5,6陈升汶吴伟元等，中国抗感染化疗杂志2003年10月第3卷第5期：3023057BaronEJ,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995,21:141-1518王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期：129513029ThomasKWLing,AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2006Jan,50:374-78,24,第三幕后期恢复,25,诊治经过,10-17至10-27即抗生素更换为特治星后患者咳嗽咯痰症状进一步改善，但精神及食纳情况仍稍差。10-25查血浆皮质醇（8AM、4PM、12PM）均明显低于正常。予加用甲泼尼龙片12mgP.Oqd其后患者精神状态、饮食情况均较前明显好转，可稍言语。咳嗽偶作，咳痰量少。体温正常，肺部听诊闻及少量湿啰音。,26,10-27辅检回报：1.血常规：白细胞计数:5.8109/L、中性粒细胞百分比:62.7%2.CRP：6.2mg/L