肩难产PPT课件.pptx

肩难产的预防及处理,概述并发症肩难产的预测肩难产的识别肩难产的处理分娩后处理,概述,肩难产是分娩时突然发生的产科急症，可导致母婴严重危害。尽管肩难产的发病危险因素已被了解但目前仍缺乏统一标准来预测其发生可能性，因此熟练掌握肩难产的处理方法，可减少肩难产导致的母婴严重并发症，改善母儿结局。,肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。肩难产发病率约占经阴道分娩总数的0.61.4,并发症,母亲：软产道严重裂伤产后出血新生儿：锁骨和肱骨骨折臂丛神经损伤，最为常见，发病率为823呼吸麻痹颅内出血窒息甚至死亡,肩难产的预测,孕前高危因素孕期高危因素分娩时高危因素,孕前高危因素,患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史出生时系巨大儿合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史高龄多胎多产肥胖扁平骨盆或者狭窄骨盆等,孕期高危因素,妊娠后有妊娠期糖尿病过期妊娠估计巨大儿妊娠期间体重增加20kg等,分娩时高危因素,存在胎头下降缓慢活跃期阻滞第二产程延长头盆不称分娩过程中由于助产不当：如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。注意宫缩乏力也易造成肩难产,肩难产的高危因素,巨大儿4050的肩难产发生在正常体重胎儿妊娠期糖尿病胎儿体型不匀称胎儿有30发生肩难产,胎儿体重,胎儿体型发育不匀称,肩难产的发生率,发生率5%-7%0.3%-1.0%2500-4000g4000-4500g新生儿体重,胎儿体重的估计,根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。双顶径不能单一用于估计胎儿体重，妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储，因此双顶径增加速度比腹围增加速度慢；并且受胎头入盆的影响，BPD测量值多不准确。因此胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。,巨大儿的预测,宫高36cm，82的胎儿为巨大儿宫高38cm，巨大儿的诊断准确率可达到100宫高39cm，胎儿体重多达到4500g宫高+腹围140cm，胎儿体重约4000g当胎头双顶径10cm，宫高33cm，股骨长度8cm也应高度怀疑巨大儿文献报道当胎儿胸径-双顶径1.4cm，胸围-头围1.6cm或肩围-头围4.8cm，腹径-双顶径2.6cm时，胎儿体重多4500g,胎儿体型发育不匀称,胎儿腹围3.14和双顶径差值大于2.6cm作为诊断胎儿体型不匀称的指标,巨大儿剖宫产指征,ACOG(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists)指南则推荐当预计胎儿体重大于5000g时应采取剖宫产，而糖尿病妇女当预计大于4500g时应手术终止。,肩难产的识别,胎头在会阴部暴露而又缩回（乌龟征）轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产,评估,肩难产并不是会阴软组织阻碍分娩，但是盆底软组织较紧，胎儿过大时，有必要行会阴侧切或扩大已切开的会阴切口，为操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松，也可直接进行手法处理,肩难产的处理,寻求帮助，增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员增大骨盆的空间会阴切开:未行侧切者立即会阴切开，若已有切口可会阴切口扩大McRobert法（屈大腿法）减小双肩径压前肩法牵拉后肩法旋肩法Gasbin法锁骨离断术、耻骨联合切开和胎头复位剖宫产术,McRobert法,又称屈大腿法，简称Mc法。将孕妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部。目的：使骶椎和腰椎之间的弯曲弧度减小，骨盆出口平面和产轴垂直，耻骨联合上移，减少骨盆的倾斜度。是处理肩难产的首选方法。部分肩难产患者经此方法可顺利娩出胎儿。,压前肩法,孕妇屈大腿后，助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩后，在胎肩处加压3060s。目的：可使胎儿双肩周径缩小。同时接产者向下、向后缓慢牵引抬头，协助嵌顿的前肩入盆并娩出。,牵拉后肩法,首先明确胎背的朝向，胎儿背部在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手。胎臂多数屈曲横过胸部。术者手顺着骶凹进入阴道，顺着胎儿后臂到胎儿肘前窝后食指和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲，然后握住胎儿的手，以洗脸样动作轻柔拉出后臂，后臂娩出后，轻柔的牵引胎头即可解决肩难产。当阴道过紧时手无法进入或者胎儿手臂伸直，行此法较为困难。若不能触及胎儿手睨，不可强行牵拉，否则可造成肱骨骨折。注意不要旋转胎颈和胎头，以免损伤臂丛神经。,Woods法,也称旋肩法，术者手沿着骶凹进入阴道，食指和中指放在胎儿后肩的前方，向胎背侧用力，旋转180后后肩变为前肩。目的：使肩膀外展，肩径增宽，适合骨盆前后径相对狭窄而骨盆横径较宽的患者。Woods法需会阴切口较大，因此Woods法用于经Mc法、Rubin法失败的产妇。,Rubin法,又称反向旋肩法：术者两指放在胎后肩后面，向胎腹侧用力，旋转180。Rubin法则使肩膀内收，缩短肩径。Rubin法多在Mc法失败后使用，帮助双肩径转到骨盆斜径上后进一步采取Woods手法。但也有研究显示Rubin手法和Woods旋转手法的使用与新生儿的高产伤率显著相关。,Gasbin法,又称手膝位或四足体位。当采用以上手法无效时，助患者转身后双手、双膝着力，跪在产床上，利用胎儿的重力协助胎后肩通过骶骨岬。目的：骨盆前后径增加。此体位联合Woods法或Rubin法操作简单易行。但是保护会阴比较难操作。,锁骨离断术,多用于胎儿已死或者胎儿濒临死亡的产妇，必须经过家属同意,耻骨联合切开,并发症多，多伴有输尿管和膀胱损伤,Zavanelli法,把胎头以枕前位或者枕后位推入阴道后立即行剖宫产术。此法是处理肩难产的最后方法之一。,肩难产手法的顺序,I、估计胎儿体重4000g，优先采用Mc法+耻骨联合加压法；若失败可采用Mc法+Woods法。II、当胎儿体重4000g则建议Mc法+Woods法，或者Mc法+Rubin法。若I、II手法均失败，可采用Mc+后肩娩出法。Rubin手法疗效较差，而Woods旋转手法疗效尚可。临床处理方法采用的越多，发生母婴并发症的机会越大。后肩娩出手法和WoodS旋转手法在超过第二个手法使用时都应谨慎。若处理3060s未达到预期效果，要立即更换处理措施。若上述方法均失败，还可行锁骨离断术、耻骨联合切开和胎头复位剖宫产术(Zavanelli法)。,分娩后处理,新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体以及早发现新生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂丛神经损伤时，应及时采取治疗措施。同时仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产后出血。,总结,做好孕期保健，指导孕妇合理营养，及早诊断及处理妊娠期糖尿病，减少巨大儿的出