口腔颌面外科基础知识与基本操作精品医学PPT课件.ppt

口腔颌面外科基础知识与基本操作,第一节口腔颌面外科病史记录,.,病历书写及检查标准,.,.,.,.,病历的功能,诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量支付凭证法律的可靠证据,.,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,令人崩溃的病历,1、患者稍显苍老的头上缀着点点银丝2，*年*月*日*AM今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了3，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。4，XX患者神志清,精神好,切口长势喜人.5，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）：患者一度以啤酒为生6，经典主诉：尿尿，尿不出尿来3天7、一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”,CompanyLogo,16，刚上临床的同学写的:初步诊断：黄疸待查，病毒肝炎可能.追问病史，她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊.17，交班报告:“今夜病房静悄悄”18，有一天交班;主任问患者乳房肿块长在什么方向?有个轮转的本科医生思索再三,答：东北方向！19，一个真实的病程录：今天我跟主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。（实习生）20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后,突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了.21，俺们医院的查房记录（也绝对真实）:主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：老王，今天好点了没22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”,.,25，实习同学记录：“今日黄主治医师查房，。，指示。黄医生上述遗嘱已执行。”结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主治狠狠找茬教训了一顿。26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。31以前我的一个同学叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起32经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志）,.,36抢救病人记录：主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳.37听说过一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜.”39一实习生写：肛门、外生殖器正常；脊柱四肢，活动自如。结果写跳了，变成：肛门、外生殖器，活动自如。多年仍然是经典40一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗又一碗.41一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。42（忘了阶段小结）：在短病程最后写：病人住院一个月，今日回家洗澡，故无法小结,.,.,一、病历书写总要求,字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”）病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。正确用医学术语及必要的英语诊断名称。,.,二、病历首页,门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。,.,病历书写,主诉现病史既往史和家族史口腔检查记录诊断会诊治疗复诊医生签名,.,主诉,病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。不超过20个字,.,现病史,口腔（主诉牙）发病时间、发病情况等病情发展、曾经治疗及目前情况。目前的主要症状全身情况与现病史有关的既往史、家族史、生活史复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。,.,五、既往史,正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。以往的健康情况，有无系统性疾病，有无过敏史、传染史，手术史等无陈述时记录（）。,.,九、诊断,诊断依据充分、诊断名称正确。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。,.,口腔检查,口腔外科检查口腔内科检查口腔修复科检查口腔正畸科检查口腔儿童科检查,.,口腔外科检查,口腔检查颌面部检查颈部检查颞下颌关节(TMJ)检查唾液腺检查辅助检查,.,牙体牙髓病专业检查,主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。正确记录其他专业阳性所见。正确填写必要的专业检查用表。复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。,.,牙周病专业检查,正确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。正确填写必要的专科检查用表。复诊：详细记录本次检查所见。,.,粘膜病专业检查,正确记录粘膜专业所见：（1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊：详细记录本次检查所见。,.,口腔修复,牙列：缺失牙、现存牙咬合口腔黏膜牙槽嵴,.,口腔修复,口腔外部检查1、颌面部检查2、颞下颌关节检查3、咀嚼肌检查口腔内部检查1、一般检查2、牙周检查3、牙列检查4、咬合关系检查5、缺牙区检查6、无牙颌专科检查7、原有修复体检查,.,九、诊断,诊断依据充分、诊断名称正确。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。,.,十、治疗设计,正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。治疗计划合理，必要时附以图示。必要时在专科病历中详细记录治疗计划。,.,处理,详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。,.,签名和其他,正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。,.,范例,主诉：右上门牙牙床肿3天。现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解；但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。既往史：（）,.,范例,检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿胀，开口无障碍。1黄褐色，牙体无龋坏，叩诊（+），轻度松动，牙髓电活力测试（），根尖部牙龈粘膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动感，并有压痛，21叩诊（+）。6O有小龋洞，深达牙本质浅层，探诊（），冷水刺激（）。,.,范例,诊断：1急性根尖周炎；6中龋治疗计划：1应急处理后行根管治疗术6充填治疗处置：1局麻下切开根尖部脓肿，排出脓液约2ml，置橡皮条引流。并于舌侧开髓，拔髓，冲洗，15扩大针穿通根尖孔，见有少量脓血性分泌物溢出，CP棉捻开放。明日复诊。,.,住院病史,新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。,.,入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。,.,医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码,.,病历书写中存在的问题,现病史：发病时间不具体：*年（月、天）之前出现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间主要症状描述欠细致：牙痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状记录不全：胃癌患者未记录有否黑便,.,病历书写中存在的问题,既往史：描述粗陋：曾行“舌下腺摘除术”，缺手术时间，医院，因何病手术外科情况：肿瘤病人缺少颌面颈部淋巴结检查查房记录：*主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称,.,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里,.,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾,.,病历书写中存在的问题,医生不认真书写病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。操作无相应记录,.,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,病历书写的基本要求,一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）二、必须按时按质完成病历的书写三、病历的内容及注意事项,处方的书写,处方必须以蓝黑墨水，字迹务必清晰，不得涂改。如必须修改，要在修改处下方签名。处方的有关项目，如患者姓名、性别、年龄（成人写实足年龄，婴幼儿写实足岁月，不能以“成人”或“小儿”代替）、处方年、月、日，药品名称、剂型、剂量、规格及数量，用法、签名等必须填写完整，住院病人还需填写床号及住院号。口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方，处方装的每一药名须另起一行，药物按主药、辅药、矫正药、赋形药的次序排列。毒性药品及麻醉药品应用专用处方。普通内服药一般开3日，不超过7日量，医疗毒性药物不得超过2日剂量。处方必须经过带教医生签名后方可生效。,奠定基础，规范操作！,第二节口腔颌面外科临床检查,.,.,口腔检查,取正确的医病体位，用口镜、指套依次检查唇颊粘膜、牙龈、唇颊沟及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管口有无红肿、溢脓等。,.,牙及咬合检查,探诊和叩诊结合：检查龋坏、缺损、探痛、叩痛咬合：骨折、颌骨畸形、肿瘤张口度：上下中切牙切缘间距离,.,固有口腔及口咽检查,借助口镜依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小，观察舌、软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪。注意有无充血、肿胀、溃疡、新生物和缺损畸形;注意舌质和舌苔的变化；必要时还应检查舌的味觉功能。在检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管开口的情况，用双合诊的方法检查唇、舌、颊及口底是否存在异常肿块。,.,（一）口腔检查,.,颌面部检查,表情与意识神态：痛苦面容、兴奋、抑郁外形与色泽：对称、面部色泽面部器官：眼、鼻、耳病变部位和性质：大小、深度等听诊和语音：唇裂，口低囊肿,.,颈部检查,颈部外形、色泽、轮廓、活动度，吞咽淋巴结：顺序，检查注意事项扪诊手法应注意轻柔，医师可站在患者的右前方或右后方。扪诊时注意使患者肌肉放松，如检查下颌下三角时嘱患者低头偏向患侧，以食指、中指轻扪下颌下区，如检查颈深淋巴结群时应请患者头偏转向患侧，以食指、中指及无名指置于胸锁乳突肌前缘，向后及深部触摸，自上而下仔细检查。记录各区淋巴结的数目、大小、性质、硬度、活动度等情况,.,颞下颌关节,颞下颌关节检查：以两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以两手拇指分别置于两侧耳屏前关节外侧，嘱患者作张闭口运动，检查髁状突的动度及有无弹响、摩擦音等；各关节区及咀嚼肌群有否压痛；张口度及侧向运动度；另外还需检查面部左右是否对称、下颌骨各部位有否畸形、上、下颌中线及切牙中线是否居中，下颌运动有否偏斜及合关系是否良好。,.,唾液腺检查,唾液腺检查:腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸；下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查(见教材中图示)。另外还需检查各腺体的大小、形态、有否肿块，口内的导管有否充血、肿块、变硬、有否结石，以示、中、无名三指平触并由后向前检查腮腺及下颌下腺的分泌液情况等。,.,辅助检查,（一）化验检查（二）穿刺检查（三）活体组织检查（四）涂片检查（五）超声波检查（六）X线检查（七）其他检查,.,口腔检查的准备,医生、护士和患者的准备工作前检查前衣和帽检查时甲和手工作室的准备检查器械和材料的准备器械椅位光源检查材料,.,基本器械,口镜：反光和聚光牵引和推压牙齿叩诊探针牙面点隙、裂沟和龋洞牙本质暴露区的敏感性牙面隐裂、釉突、畸形中央尖、牙折、穿髓点、根管口等牙面菌斑和牙石的分布牙周袋的位置和深度,.,基本器械,镊子夹持棉球和敷料夹去污物和异物测试牙齿的松动度叩诊,.,口腔检查的基本方法,一般检查法特殊检查法,.,探诊龋牙周窦道叩诊水平叩诊:牙周膜垂直叩诊:根尖周:急性剧痛慢性轻痛,基本方法,一般检查法,.,触诊淋巴结肿物和肿胀:双合诊牙周组织根尖周组织颌骨颞下颌关节,基本方法,一般检查法,.,牙髓活力测试:10和60冷热诊冷诊热诊与对照牙对比:有反应正常迟钝牙髓变性或部分坏死无反应牙髓坏死热诊激发痛,冷诊无化脓性变,基本方法,特殊检查法,.,电活力测试原理:电流牙髓神经冲动大脑测试部位:牙冠的唇颊中部近切缘合面假(+)近龈缘假(-)龋洞牙本质充填物修复体测试方法:对照测试,基本方法,特殊检查法,.,电活力测试禁忌症外伤后6周的牙齿根尖尚未发育完全的牙齿全冠修复的牙齿已麻醉的牙齿安装心脏起搏器的牙齿,基本方法,特殊检查法,.,局部麻醉法神经阻滞确定上下颌,但不能定病变牙透照法:死髓牙牙隐裂牙折X线:根尖片咬合翼片合片全景片龋病:部位范围牙髓病和根尖周病牙周病穿刺菌斑显示实验室检查口腔内窥镜检查,基本方法,特殊检查法,.,牙式记录,Palmer-Zsigmondy记录法恒牙：乳牙,如：,如：,.,主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：6远中邻面深龋，探(+),露髓，叩()，松动无，冷(+)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖