诊断学系统体格检查PPT课件.ppt

全身体格检查（CompletePhysicalExamination）,1,概述,全身体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。只有遵循一定的全身体格检查原则和规范，才能保证内容全面系统、顺序合理流畅，从而提高体格检查的技能和质量,2,大体要求,1.以病人为中心，关心爱护病人；2.医师应站在病人的右侧；3.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；4.全身体格检查时应力求全面、系统，同时注意重点突出；5.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，并注意保护隐私。6.应注意左、右及相邻部位等的对照检查；7.根据病情变化进行复查。,3,检查中的自我保护,人的性别有男女之分，检查身体时不可避免地要求患者袒露身体，进行一些在通常情况下不会发生的接触。做为医生，不必过分考虑自已是男是女的性别问题，只要工作需要，医生就不可强调患者是异性而拒绝进行某项工作。,4,检查中的自我保护,男医生在检查女病人时有女同事在旁，检查时态度严肃，手法稳重,按照正规程序和手法，按部就班地进行，就基本上不会发生问题。,5,基本要求,一、内容务求全面系统。目的是为了搜集尽可能完整的客观资料，也是为了完成住院病历的需要。对于应重点深入检查的内容应做到心中有数，也就是说在全面系统的基础上有所侧重,6,基本要求,二、从头到脚分段进行目的是最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可不必要的体位更换为了检查的方便，某些器官，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。,7,基本要求,三、遵循全身体格检查内容和顺序基本原则的前提下，允许形成自已的体检习惯。四、应特别注意原则的灵活性。急、重症病人简单体检后即行抢救和治疗，检查生殖器应注意保护患者陷私。,8,基本要求,五、检查顺序卧位患者：一般情况和生命征头颈部前、侧胸部（然后取坐位）后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）,9,基本要求,五、检查顺序坐位患者：一般情况和生命征上肢头颈部后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）（然后取卧位）前胸部、侧胸部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）,10,基本要求,六、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充七、检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患关系，并且可以补充病史资料。,11,基本要求,八、掌握检查的进度和时间一般控制在3040min内完成九、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划，但不要随便解释。,12,！解释时表达意思要做到慎重而清晰，叙述有条理，有分寸。碰到自已不懂的问题，不能装懂，可向上级医师请教后再回答，这样做，一般不会影响自已的威信，相反，认真负责的态度会给人留下深刻的印象，并取得更多的信任。,13,基本项目,1、一般检查/生命体征准备好器械、自我介绍、当受检者洗手、诊脉30秒（双侧是否对称）2、头颈部3、前、侧胸部4、背部5、腹部,14,基本项目,6、上肢7、下肢8、肛门与直肠9、外生殖器10、共济运动/步态/腰椎运动,15,特殊情况的体格检查,1、智力障碍患者难以很好地配合检查，医生要有耐心，不必急于求成，必要时可分段进行，也可让亲属在旁，以减少患者顾虑。2、情绪障碍或有精神疾病的患者，可嘱家人在场抚慰患者与医生合作，借机尽快完成检查。必要时给予镇静或适当约束（捆绑）,16,特殊情况的体格检查,2、情绪障碍或有精神疾病的患者嘱家人在场抚慰患者与医生合作，借机尽快完成检查。必要时给予镇静或适当约束（捆绑）,17,特殊情况的体格检查,3、病重或生理缺陷患者的检查检查时可能需家属或助手帮忙应特别注意检查与主诉和现病史有关的器官系统检查顺序允许酌情改变,18,特殊情况的体格检查,4、检查条件不佳的情景需要备好必要的检查器械，检查结束后应将用过的一次性消耗品装袋处理，其余器械应清洁消毒后才能再次使用。,19,特殊情况的体格检查,5、紧急情况下的体格检查灵活应对，首先检查生命体征，然后完成重要器官的检查，不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现,20,老年人的体格检查,我国正在逐步进入老年化社会，对老年患者的体格检查时应正确区分年龄改变与病态并注意技巧。,21,老年人的体格检查,由于年龄增加而出现的生理（机能）改变，如：视力下降，皮肤弹性减弱，性器官萎缩，前列腺增生等,22,老年人的体格检查,老年人体检时特别注意事项:定期体检，建立健康档案检查方法灵活机动初步的精神状态检查注意视力、听力下降程度心脏检查时，注意S1改变及S3可能是病态改变测量血压最好包括坐、卧、立位，并双侧对称,23,重点体格检查,在门诊、急诊医疗工作中，在讯问病史后对患者所患疾病有初步印象的前提下，要有的放矢的进行重点体格检查，当然这需要医学经验做基础，绝不是头痛医头，脚痛医脚。,24,系统体格检查流程,一、基本检查：脉搏：左右手同时触诊，以并拢的食指、中指、无名指指端触诊，注意脉搏的速率、节律、波形、强弱变化和动脉壁性状。正常脉搏60100次分，节律整齐。,25,血压：取仰卧位，被检手臂外展与右心房处于同一水平，打开血压计汞柱开关，气袖排空余气后中部对准肱动脉平整缠于上臂，下缘距肘窝23厘米，松紧适度（插入二指为宜），听诊器置于肘窝肱动脉搏动处（不可插在袖带下），充气至脉搏消失以后再使压力升高2030mmHg，缓慢放气，当听到第一声动脉搏动时的压力即为收缩压，一般患者按搏动声音消失时的读数为舒张压。如声音消失距离明显变调20mmHg以上，应将此两数同时记录，如150/80-40mmHg。,26,27,二、头颈部检查：,头颅大小及测量：头颅大小以头围来衡量，测量以软尺自眉间经枕骨粗隆环绕一周.头颅形状（异常）：小颅：囟门闭合过早（正常1218个月）尖颅：矢状缝、冠状缝闭合过早。方颅：小儿佝偻病、二期梅毒。巨颅：脑积水（大而圆），可见落日现象（由于颅内压增高，压迫眼球，使双目下视，巩膜外露）头皮：无红肿，异常分泌物头发：头发光泽，分布均匀，无稀疏、脱落。眉毛：分布均匀，外侧1/3无脱眉,28,眼睑：检查是否水肿、上睑下垂、睑内翻、眼睑闭合障碍.眼睑水肿：正常人低枕睡眠可出现，病态见于肾炎、肝炎、营养不良、血管神经性水肿、贫血等。.上睑下垂：双侧：先天性睑下垂、重症肌无力。单侧：动眼神经麻痹.睑内翻、倒睫：见于沙眼。.眼睑闭合障碍：双侧：甲亢单侧：面神经麻痹结膜：注意有无充血、水肿、出血点、颗粒、滤泡、疤痕等。（1）下睑结膜：眼向上看，拇指稍向下拉；（2）上睑结膜：翻上眼睑要领：“向下看，大把抓，用力拉，不用怕”。,29,巩膜：正常为青白色。黄疸（实际是结膜黄染）：巩膜部明显。脂肪沉积（内眦部，不均匀块状分布）、药物性黄疸（角膜缘最重，逐渐变浅）、食物（手掌、足底、前额、鼻部，如过多食用胡萝卜、橙汁等）角膜：检查注意有无混浊、白斑、云翳、溃疡、新生血管等，角膜反射。正常角膜透明光瞳孔：瞳孔大小和形状：正常直径34，两侧等大等圆。瞳孔缩小：见于有机磷、吗啡、冬眠灵中毒、Horner综合征、阿罗氏瞳孔等；瞳孔扩大：见于药物如：阿托品影响、昏迷、外伤等；不等大：见于动眼神经损伤、颅内出血、脑疝；椭圆形瞳孔：青光眼、肿瘤；不规则瞳孔：虹膜粘连。,30,瞳孔对光反射：直接法：光照一侧，观察双侧瞳孔；间接法：光照一侧，观察对侧瞳孔；调节与辐辏反射：嘱病人注视1米以外的手指，近距离注视病人瞳孔。然后将手指快速移近距眼球20cm处，正常人双侧瞳孔缩小，此为调节反射；同样于1米以外缓慢移近距眼球510cm处，正常人眼球内聚，此为辐辏反射。眼球：眼球外形和运动。.外形：眼球突出：双侧：突眼性甲亢；单侧：眼球炎症、出血、肿瘤眼球凹陷：双侧：严重脱水；单侧：Horners综合征（颈交感神经麻痹）.眼球运动和震颤：眼球运动（中点开始，回到中点）：嘱头部固定，眼球随医师手指（距离3040cm）作移动，按左左上左下右右上右下6个方向进行。运动障碍为动眼、滑车或外展神经麻痹。（眼球运动由6条肌肉支配，内外直肌、上下直肌、上下斜肌）眼球震颤：双侧眼球出现的一系列有规律的快速往返运动，见于耳源性眩晕、小脑疾病等。嘱患者眼球随医师手指所示，水平或垂直方向运动数次，观察是否出现震颤。,31,耳廓：有无畸形、疤痕、结节、牵拉痛；外耳道：向外上方牵拉，手电筒照明，观察有无红肿、出血、溢脓；乳突：有无压痛；鼻外形：注意鼻部皮肤颜色和鼻形改变，如：酒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻（鼻骨破坏、鼻梁塌陷，见于梅毒）。鼻腔：检查有无阻塞（棉花丝）、分泌物、出血、鼻中隔偏曲。鼻窦：三对（额窦、筛窦、上颌窦），注意有无压痛。上颌窦用双手口腔气味：1.恶臭：化脓性牙、牙龈疾病、消化不良；2.酮味(烂苹果味)：糖尿病酮症酸中毒；3.氨味（尿味）：尿毒症；4.肝臭（鼠臭味）：重度肝功能不全；5.蒜味：有机磷中毒口唇：正常口唇红润光泽，无疱疹；1.苍白：见于贫血（血红蛋白减少）；2.紫绀：心肺功能不全（还原血红蛋白增多，50g/dl）；3.樱红色：一氧化碳中毒（碳氧血红蛋白增多）4.疱疹：见于流感、流脑、疟疾、大叶性肺炎（病毒感染引起）；5.裂隙和糜烂：核黄素缺乏、缺铁性贫血。口腔粘膜：正常光洁呈粉红色，注意有无溃疡、糜烂、出血、白斑（需早期活检）、色素沉着等。,32,牙齿：是否整齐，有无龋齿、缺齿、义齿。牙龈：正常为淡红色，质地结实，紧贴牙颈；注意有无红肿、溢脓、疏松、铅线（齿龈游离缘篮灰色点线）舌：正常舌质淡红，湿润，舌苔薄白，随意运动，伸舌居中，无震颤；咽部：有无红肿、出血、滤泡增生；悬雍垂：居中扁桃体：有无红肿、渗出物及假膜；肿大分度：。不超过咽颚弓。超过咽颚弓。达到咽后壁中线,33,颈部外形：直立对称颈部运动：运动自如。颈项强直：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、破伤风、颈椎病。布鲁金斯基征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双髋与膝关节是否同时屈曲。,34,颈静脉：正常：坐、半卧位不显露，平卧去枕时充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈静脉怒张：3045卧位（半卧位）或坐位时可见颈静脉充盈、怒张或搏动均为异常征象。颈动脉：正常：不易看见；颈动脉搏动：脉压增大如：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血等。【注意】颈动脉与颈静脉搏动的鉴别颈静脉搏动柔和，无搏动感；颈静脉压之塌陷，呼气充盈明显，半卧位明显，肝颈静脉回流征可阳性；颈动脉搏动强劲，搏动感明显；颈动脉压之不塌，不受呼吸、体位影响，无肝颈静脉回流征。,35,气管：正常居中。气管偏移：两侧距离不等。推向健侧：大量胸水、气胸、纵隔肿瘤；牵向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连甲状腺触诊：正常未触及。一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。同样方法查另一侧。淋巴结触诊：质地柔软、表面光滑、无粘连和触压痛，且不易触及。顺序：耳前、耳后、枕后、颏下、下颌下、颈前、颈后、锁骨上。,36,三、前胸部,视诊胸廓：左右对称，与肩平齐，前后径较左右径短，约为1：1.5（婴幼儿和老年人前后径与左右径近似相等），胸部皮肤无黄染，肿胀。胸部静脉正常不明显（当上、下腔静脉血流受阻可见充盈、曲张），无蜘蛛痣存在。肋间隙未见突起或内陷。乳房两侧对称，无分泌物及桔皮样改变，乳头未见异常心尖搏动：大约在第五肋间隙，直径22.5cm。矮胖型出现在第六肋间隙，瘦长型出现在第四肋间隙。心前区异常隆起：童年胸骨尚未成型，肥厚型心肌病或法乐氏四联症心前区异常搏动：正常儿童或胸壁薄的成年人在肺动脉瓣区、心前区可见轻微搏动，除此之外均为异常搏动,37,呼吸频率：1620次分，视线平行于胸廓呼吸节律：均匀整齐呼吸深浅度：适中呼吸对称度：两侧对称呼吸类型：正常男性和儿童以膈肌运动为主，形成腹式呼吸（主要观察腹上角）；女性则以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸（锁骨下区）,38,胸壁、胸骨压痛：手指轻压胸壁及胸骨（大拇指按压），正常无压痛乳房：外上外下内下内上象限，检查有无压痛，包块；乳头有无分泌物左右腋下淋巴结：腋窝顶后壁前壁内侧壁外侧壁，滑动触诊（右侧左手触诊，左侧右手触诊）,39,心尖搏动：食指、中指轻触心尖搏动区，无抬举性搏动，范围；无搏动弥散（右心肥大出现）心前区搏动：小鱼际触诊细震颤：小鱼际触诊，常见于瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全，心室扩大心包摩擦感：胸骨左缘第3、第4肋间隙呼吸动度：两手拇指外展在胸骨下端前正中线，余手指紧贴下胸部两侧的对称部位，嘱被检者深吸气，根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。正常人两侧对称、均匀。,40,语音震颤：将手掌或尺侧缘平贴于被检者胸壁的对称部位，嘱其用同等强度、重复发“yiyiyi音，比较两侧相应部位语音震颤的异同。前胸部：锁骨下窝、腋区、下胸部（避开心脏、肺脏的影响）叩诊左右心界：心脏为不含气组织，叩诊呈实音，边缘被肺组织遮盖，叩呈浊音。当沿肋间从肺叩向心脏，叩诊音由清音变为浊音处即为心脏相对浊音界，反映心脏实际大小和形状；继续向内叩诊，叩诊音转变为实音处为心脏绝对浊音界，表示到达心脏裸区的边界。自下而上，由外向内，先左后右；左界从心尖搏动外23cm处开始，心尖搏动不明显时从锁骨中线外第6肋间开始，右界从肝浊音界上一肋间开始，由外向内逐一肋间向上抵第2肋间，分别在叩诊音由清音变浊音处作标记。测量准确：用硬尺测量各标记点距前正中线的垂直距离，以及左锁骨中线距前正中线的距离并记录。,41,42,叩诊前胸部：共16次；第2、3肋间左右各取两点，第4肋间锁骨中线、腋前线，第5肋间腋前线，腋中线。叩诊肺上界：约5cm。自斜方肌前缘中点分别向外、向内叩诊，由清音变浊音。,43,心脏瓣膜区听诊：瓣膜听诊区与该瓣膜的体表投影并不完全一致。按逆时针方向依次听诊，即MPAET,结论：心率XX次/分；心律齐；心音2（老年22；中年大致相等）；未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3肋间）,44,肺部听诊：从左至右；共16次；第2、3肋间左右各取两点，第4肋间锁骨中线、腋前线，第5肋间腋前线，腋中线。胸膜摩擦音：胸部下侧部语音传导（听觉语音）：嘱被检者用面谈的声音发“yi-yi-yi”音，听诊器放在胸壁上，可听到含糊柔和的字音。锁骨下窝、腋区、下胸部结论两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音，震颤音两侧对称。,45,四、腹部,被检查者体位：低枕仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；充分暴露腹部视诊腹部外形：正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。腹式呼吸状态：疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状腹壁皮肤：正常腹部皮肤较机体外露部位略白。疤痕；皮疹、色素；体毛（男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形）,46,脐的位置：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷（脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水）腹壁搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。腹纹：白纹（多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者）妊娠纹（多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色）紫纹（可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象）,47,胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波。听诊肠鸣音：右下腹，正常45次/分，音调正常；血管杂音部位：动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄，左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成,48,腹部叩诊：九区叩诊移动性浊音：腹水多于1000ML存在；自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音后，板指固定不动，选右卧位，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊。,49,移动性浊音：腹水多于1000ML存在；自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音后，板指固定不动，选右卧位，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊。,50,叩诊肝上界：锁骨中线向下，清音变成浊音的位置叩诊肝下界肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。【检查手法】左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。,51,腹部触诊：患者弯腿，逆时针旋转，先健侧后患侧浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用掌指、腕关节的弹力进行滑动触摸，用于腹壁紧张度、腹部压痛tenderness、反跳痛reboundtenderness（包括胆囊、麦氏点）、包块的检查。深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。,52,肝脏触诊：触诊方法单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指桡侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】触诊内容大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下1cm（儿童2cm），剑突下3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。,53,胆囊触诊：采用单手触诊法；拇指按于右肋下胆囊点处（肋弓下缘与腹直肌外侧界交点），患者缓慢吸气；正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性（感觉疼痛，终止吸气）。脾脏触诊：双手触诊法：左手置于左胸壁外侧710肋处，右手放于脐部开始触诊；与左肋弓大致呈垂直方向（脾肿大位置较深时使用）；侧位检查：右侧卧位，双下肢屈曲液波震颤：一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢，指端叩击对侧腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振动胃部，即可听到（餐后68小时以上还有此音，提示胃排空障碍）触诊腹股沟淋巴结腹壁反射检查：棉签轻刮脐周,54,五、背部,背部皮肤：描述同前胸部胸廓对称度语音震颤：岗上区、肩胛间区2（手掌小鱼际部触诊）、肩胛下区肺部叩诊：肩胛上区左右各一点，肩胛间区左右各两点，第7、8、9肋间，左右共12个点肺下界移动度（正常68cm）肺部听诊：6-7颈椎，支气管呼吸音语音传导：同语音震颤脊椎压痛：用拇指自上而下逐个按压脊椎棘突。脊椎直接叩痛：用叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突间接叩痛：病人取坐位，医师左手掌面置于病人头部，右手半握拳用小鱼际叩击左手背观察肾区检查：病人取坐位，医师左手平放肋脊角处，再用右拳从轻到重叩击左手背。,55,上肢皮肤、对称性指甲：有无杵状指、匙状指（反甲）触诊皮肤弹性滑车上淋巴结,56,肱二头肌反射：左手托扶被检者屈曲呈直角的肘部，以叩诊锤叩击置于肱二头肌腱上的拇指；前臂快速屈曲肱三头肌反射：左手握住被检者屈肘旋前的前臂，以叩诊锤叩击鹰嘴上的肱三头肌腱；前臂伸展HOFFMANN征：左手托住病人手腕并使其腕关节轻度屈曲，右手食指、中指夹住病人中指，以拇指迅速弹刮病人的中指甲，正常时各指不动，若病人拇指内收、余四指掌屈为阳性表现。部分正常人可双侧阳性，无诊断意义下肢皮肤、对称性静脉是否曲张及水肿触诊腘窝淋巴结,57,膝腱反射：被检者小腿悬垂放松，以叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱；小腿伸展；反射中枢：24节跟腱反射：被检者仰卧屈膝，下肢外展外旋，足背屈，以叩诊锤叩击跟腱；腓肠肌收缩，足跖曲。反射中枢：12节巴彬斯基氏征：被检者仰