重症营养常规与指南解读ppt课件(1).ppt

重症营养常规与2016SCCM/ASPEN营养指南解读,1,营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）,2,评估,015,采用ASPEN评分法（NRS-2002）,3,营养支持的原则,015,重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,4,营养支持途径,015,肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,5,危重病人能量补充原则,急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）,“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,6,肠内营养支持（EN）,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,7,肠内营养的禁忌症,当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,8,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管（最常用）鼻空肠（最合适）经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他,9,肠内营养的制剂选择,10,华瑞系列,11,流程,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,12,常见并发症及处理,在EN支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞,13,肠外营养支持（PN）,指征：胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,14,肠外营养途径,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或PICC）；营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；,15,肠外营养支持（PN）的时机,如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养。若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对估计疗程7天患者采用,16,肠外营养补充该给多少？,评估营养需要：间接能量测定仪HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根据体重：BMI30kg/m2使用调整体重调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想体重（IBW）男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(实际体重IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利,17,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）,18,原则,葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；异丙酚：1kal/ml；蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,19,肠外营养相关并发症,代谢性并发症技术性并发症感染性并发症,20,TPN配制,确定目标能量计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪确定蛋白质供给添加维生素等微量元素注意调整液体量和渗透压,Tips：Dextrose5g=1mOsmAA10g=1mOsm20%fatemulsion1.3-1.5g=1mOsmElectrolytes1mEq(毫克/当量)=1mOsm,21,营养支持监测,22,23,A营养评估,Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscoreNRS-2002,NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,24,NRS-2002,Risk3；Highrisk5,25,NUTRIC评分,WithoutIL-65；IL-66,26,A营养评估,Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.QualityofEvidence:VeryLow。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。证据质量：非常低A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(2530kcal/kg/day)beusedtodetermineenergyrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）,27,A营养评估,Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.22.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofproteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).,28,B开始肠内营养,Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin2448hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.QualityofEvidence:VeryLow对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期EN开始营养支持治疗。证据质量：非常低,29,B开始肠内营养,Question:IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?问题：成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.QualityofEvidence:LowtoVeryLow对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。证据质量：低至非常低,30,B开始肠内营养,Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。,31,B开始肠内营养,Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患者预后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.QualityofEvidence:ModeratetoHigh对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。证据质量：中至高B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。,32,B开始肠内营养,Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,33,C肠内营养剂量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-20023orNUTRICscore5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20023或NUTRIC评分5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。,34,C肠内营养剂量,Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.QualityofEvidence:High对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高trophicEN(definedas1020kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweek,35,C肠内营养剂量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS-20025orNUTRICscore5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover2448hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin4872hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-20023或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分5）或严重营养不良患者（NRS-20025），应在2448小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于4872小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。,36,C肠内营养剂量,Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.22.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).QualityofEvidence:VeryLow我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量：非常低,37,D肠内营养的耐受性与充分性,Question:HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,38,D肠内营养的耐受性与充分性,Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?问题：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs60%oftargetenergyrequirementsfromEN.根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。,61,I呼吸衰竭,I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据级别：极低）I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐,62,J肾功能衰竭,J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。（证据级别：极低）,63,K肝功能衰竭,K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4）。K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。,64,L急性胰腺炎,L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。（证据级别：极低）L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目标量。（证据级别：极低）,65,L急性胰腺炎,L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。（证据级别：极低）L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低）L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。（证据级别：低）,66,L急性胰腺炎,L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我们建议，重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。（证据级别：低）L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。（证据级别：低）,67,M外科疾病,创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。（证据级别：极低）M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。（证据级别：极低）M2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA。,68,M外科疾病,腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（见A节）。,69,M外科疾病,烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。M4b、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后4-6小时）。,70,N脓毒症,N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。N2、我们建议，无论营养风险程度高低，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。（证据级别：极低）N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。（证据级别：中）N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养（定义为1020千卡/小时或高达500千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80第一周的目标热量。我们建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。N5.我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。（中等级别证据）,71,O大手术后,O1、依据专家共识，建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估（例如NRS-2002或NUTRIC评分），且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。（证据级别：极低）O3、我们建议，对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。（证据级别：中-低）O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。（证据级别：低-极低）O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计治疗时间7天）。肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险。O6、根据专家共识，建议在启动术后进食时，