姑息手术监护策略PPT课件.ppt

姑息手术监护策略,1,.,前言,姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术病情复杂，手术指针难掌握术后处理比根治术更复杂需团队合作、积累经验,2,手术分类,增加肺血流术体肺分流术右室流出道疏通术体静脉肺动脉吻合术减少肺血流术肺动脉环扎术,3,手术分类,增加体、肺循环血液混合术闭式房隔切开术导管球囊房隔扩大术姑息性Mustard或Senning术,4,手术分类,复合性姑息术体肺分流肺动脉环扎术腔肺吻合术+一侧体肺分流术右室流出道疏通体肺分流术右室流出道疏通腔肺吻合术右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术,5,监护目的,非常规循环时氧的最佳化传递体肺血流之比（QP/QS）混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率,6,功能性单心室病生理,7,QP/QS,8,一、体肺分流术（改良）,肺动脉闭锁、右室发育不良,9,B-T、中央分流术,10,手术概况,目的：增加肺血流，改善低氧促进肺血管发育适应证：肺血少、肺动脉发育不良优点：手术简单，损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制，避免过度肺灌注可用于新生儿、婴儿,11,手术概况,缺点：分流时间短2/3病儿二年后血供不足脉压差增宽舒张期窃血，冠脉灌注波动增加心脏容量负荷有时肺血过多,12,监护要点,人工管道通畅听诊：R/L第二肋间连续杂音监测：血压、动脉脉压差增宽SpO27585心超：管道内径、血流速度抗凝：肝素（CBP术后46h）血压比同龄儿正常高1020mmHg,13,监护要点,心功能评估心率、心律、血压、末梢灌注SVC采样：SvO250乳酸变化率：2ml/kg.h无酸中毒,14,并发症处理,心脏停搏B-T管道堵塞：开胸清除血栓渐进性低氧管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压必要时清除血栓抗凝:肝素10u20u/kg.hPVR：SpO2sABP环缩过松SpO250%乳酸变化率：2ml/kg.h,21,并发症处理,心脏窘迫环缩过紧右心负荷心脏肿胀心室肥厚心脏窘迫处理关胸延迟、限制液体、避免快速扩容降低PVR、必要时松开环缩带,22,并发症处理,低氧血症SpO290%,环缩过松,肺血流过多,肺充血,心脏扩大,控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（2030）必要时开胸加紧环缩带,24,并发症处理,心律失常室上速、房室传导阻滞环缩过紧心脏肿胀冠状动脉牵拉传导束血供,置房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带,25,三、体静脉肺动脉吻合术,增加肺血流改善缺氧减轻单心室容量负荷减少体循环心室作功保护房室瓣,GLENN术,26,双向腔肺吻合术,年龄3月,双向腔肺吻合术,27,手术概况,优点：改善低氧血症时间长增加肺血流的同时不增加心脏负担改善缺氧明显缺点：心包粘连，二期手术困难肺动脉静脉瘘肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成,28,监护要点,保持吻合口通畅颜面浮肿、上半身肿胀、色差CVP15mmHg，TPG50%乳酸变化率：20mmHg上半身肿胀、紫绀少尿吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉狭窄？PVR增高？肺血管发育不良？胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸？膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查,30,并发症处理,尽早撤离呼吸机，降低胸内压保持较高PaCO24045mmHg选择股静脉输液、输血，减少CVP进液抗凝：肝素10u/kg.h减少凝血药物、凝血制品较早拔出CVP测压管,31,并发症处理,低氧血症SpO27075%控制PaCO245mmHg增加脑血流而增上腔静脉血流量CVP20mmHgTPG10mmHgSpO2进液量降低氧浓度SpO28590，PaCO245必要时手术根治或缩小补片、管道,37,并发症处理,低氧血症RVOT疏通不够，补片、管道过小末梢肺血管发育不良，肺感染、不张胸腔积液、积气，心包积液、压塞呼吸机应用不当，低血球压积处理病因,38,并发症处理,LCOS右心发育、肺小血管发育不良重度肺动脉瓣反流、充