《肺肿瘤》全套.ppt

,肺肿瘤Pulmonaryneoplasms,PrimaryBenignMalignantMetastasis,五、肺癌(lungcancer)肺癌多起源于各级支气管和腺体上皮，我国男女发病比例约为21，发病年龄多在4575岁。目前我国肺癌发病率每年增长26.9%，预计到2025年，肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。,【病理】1、根据WHO组织分型规定，肺癌分为（1）鳞癌(squamouscarcinoma)約占50%；（2）腺癌(adenocarcinoma)約占20%；（3）细支气管肺泡癌（bronchioloalveolarcarcinoma简称肺泡癌）約占3%；（4）未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)小细胞未分化癌約占20%大细胞未分化癌,2、根据肿瘤的发生部位肺癌分为：中央型（centraltumour）肺段及肺段以上支气管周围型（peripheraltumour）肺段以下支气管弥漫型（diffusedtumour）一般为细支气管肺泡癌，肺内弥漫分布,3、早期癌和进展期癌（1）早期中央型：局限于腔内或壁内浸润生长，未侵及肺实质，未发生转移。（2）早期周围型：直径在3cm，未发生转移。（3）进展期肺癌：中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。4、肺癌转移淋巴道、血行、种植转移。,（一）中央型肺癌【病因病理】起自三级支气管以内的肺癌。多数为鳞癌，腺癌少见。1、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，成乳头、息肉或菜花样肿块。2、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。,3、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。,【临床表现】咳嗽：以刺激性干咳多见。血痰：血丝痰，间断性，也可咯血。胸痛：一般较轻。发热：热度多不高。转移症状：如淋巴结压迫上腔静脉、喉返神经；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。Pancoasts瘤,Horner综合症。,【影像学表现】1、阴性表现：病灶小。2、间接征象：阻塞性肺气肿深呼气易于显示。阻塞性肺炎分泌物引流不畅，阻塞性肺不张支气管完全阻塞则出现癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。,支气管扩张支气管扩张呈带状及条状致密影称为“手套征”。3、直接征象：癌瘤向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。4、转移征象：癌肿转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门增大、纵隔阴影增宽。,【鉴别诊断】中央型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎和/或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。肿瘤较小，沿支气管壁生长，与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。,中央型肺癌,中央型肺癌合并右上叶不张,中央型肺癌合并右上叶不张,中央型肺癌合并不张,左中央型肺癌-一则肺不张,中心型肺癌,局限性肺气肿固定部位反复发作吸收缓慢的炎症肺门区肿块支气管腔内肿块或狭窄阻塞,右下叶中央型肺癌,右下叶中央型肺癌（与前者为同一病例）冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块,（二）周围型肺癌【病因病理】起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。【临床表现】可有咳嗽、咯血丝痰表现。【影像学表现】瘤体2cm以下（1）可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，极易误诊。,（2）空泡征：结节阴影内小的透光区。肺泡癌、腺癌多见。（3）瘤体直径12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。进行多项检查可能确诊。瘤体直径大于2cm边缘清楚，密度均匀，一般少有钙化。,分叶征：边缘呈凹凸不平的分叶状轮廓，称分叶征。非肺癌独有，但仍为有价值之征象。脐凹征：肿瘤肺门侧的凹陷称脐凹征或脐样切迹。毛刺征：瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，称毛刺征，以腺癌多见。,（4）胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的线状、幕状或星状阴影。（5）血管集束征：血管向肿瘤集中，由扩张的动静脉组成。（6）空洞形成：以偏心性、壁厚薄不均，少有气液平面。也可见壁薄似囊肿者。,侵袭与转移（1）骨侵袭与转移：椎体与肋骨。肺尖癌侵袭多见。（2）肺内转移：结节状、粟粒状、网状等。（3）其他侵袭与转移：纵隔、胸膜、心包。双原发肺癌少见，同时发生的双原发者更为少见。可以同型或不同型。,（三）弥漫型肺癌【病因病理】肿瘤肺内弥漫分布，一般为细支气管肺泡癌，可为多发的结节型、弥漫的粟粒型或肺炎型，可出现在一叶或数叶。Noduletype（43）Miliarytype（27）Pneumoniatype（30%）,【影像学表现】两肺广泛分布的粟粒状、结节状阴影；模糊密度增高的结节融合阴影；肺炎型有大片状肺实变。,鉴别诊断,【鉴别诊断】一、肺结核1、肺结核球2、肺门淋巴结结核3、急性粟粒型肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎五、其他良性肺肿瘤,mass,Lobulation,Squamouscarcinoma,coronaradiataspiculesign,肺上沟癌,biopsy,Solitarypulmonarynodule,右下肺周围型肺癌,弥漫型肺癌两肺广泛分布的结节阴影，右肺病变较为密集。,肺泡癌,肺内孤立结界内有空泡征或含气支气管肺内弥漫性斑片状结节，可融合,细支气管肺泡癌,肺泡癌,六、肺转移癌Metastatictumorsofthelung【病因病理】恶性肿瘤转移到肺部占20%-54%，有血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。血行转移最常见，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。,【临床表现】转移性肿瘤较小时，少有症状。大量转移可有气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐、进展较快，数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。【影像学表现】1、血行转移依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。,单发、多发大结节或肿块，边缘清楚，密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。多发小结节或粟粒病变，其大小约3-5mm。多见于肝癌、胰腺癌等。少数转移瘤可发生多发空洞或片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。,血行转移：双肺多发密度一致、大小形态不一结节状影,图片,两肺血行性转移,直肠癌肺转移,2、淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。呈不规则索条状、小串珠状或网状阴影，多见于两肺中、下野。还可见KerleyB线。3、直接侵犯纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。,肾癌，右肺门淋巴结转移,淋巴转移肺门影增大，自肺门向外部规则索条状影,“鸡尾酒疗法”可以使4种基因“沉默”，从而阻止小鼠体内乳腺癌癌细胞的扩散,肺癌的最佳影像检查安排,正侧位胸片是诊断肺癌的基本方法CT是目前最佳检查手段MRI可作为补充检查方法,七、肺水肿PulmonaryEdema【生理】毛细血管的静水压8mmHg，胶体渗透压25mmHg组织间隙的静水压0-2mmHg，胶体渗透压19mmHg向组织间隙压力：8-（02）68mmHg向血管的压力：25-196mmHg向间质的压力略高，靠淋巴系统调节。,【病因病理】液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡。常见心源性肺水肿和非心源性肺水肿。病理分间质性和肺泡性，同时并存或某一类为主。肺泡性可为急性或慢性肺水肿。【临床表现】心动过速、咳嗽、咯泡沫痰或粉红色血性痰、呼吸困难甚至紫绀等。,【影像学表现】间质性肺水肿1、肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2、肺血重新分布：即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗。3、支气管“袖口征”：支气管轴位投影见管壁环形厚度增宽，边缘模糊。4、间隔线阴影：小叶间隔水肿。可分为KerleyA、B线，以B线最常见，长度小于2cm，与胸膜垂直。,Kerleysline:KerleysA:Upto4cm,radiatefromhilartocentralportion,inthemidandupperzonesneverreachpleuraKerleysB:1mmthickandlongthislessthan2cm,seenbestattheperipherallungbasehorizontalparallel,oftenreachtotheedgeofthelung,oftenintherightside,5、胸膜下水肿，类似胸膜增厚，叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚。6、常合并心影增大。肺泡性肺水肿1、肺泡实变阴影，早期呈结节状阴影，约0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像，密度均匀。,2、分布和形态呈多样性，可呈中央型、弥漫型和局限型。中央型：两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为“蝶翼征”。局限型：一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。,弥漫型：两肺弥漫分布。3、动态变化：最初发生在肺下部、内侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部发展，并常在数小时内有显著变化。4、胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈双侧性。5、心影增大。,【鉴别诊断】急性肺水肿主要应与肺炎鉴别。肺水肿的阴影密度均匀呈磨玻璃状，有间质异常阴影；肺水肿可出现间隔线；动态变化明显较肺炎快；肺水肿不具有肺炎的临床和实验室检查方面的特点。,间质性肺水肿两肺门模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。,急性中央型肺水肿急性肾功能衰竭患者。两侧肺野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。,弥漫型肺水肿。左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。,局限性肺水肿风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。局限于右侧和左上肺见团状和片状增密阴影。,神经性肺水肿图1脑外伤半小时图2治疗3小时后复查,高原性水肿,心源性肺水肿,第三节胸膜肿瘤Pleuraltumor,BenignMesotheliomaorfibromaLipomaMalignantMetastaticMalignantmesothelioma,胸膜间皮瘤（Mesotheliomaofpleura）【病因病理】原发，病理分上皮型、纤维型、混合型。1、局限性纤维肿瘤：分良性或恶性，恶性约占30%。2、弥漫性胸膜间皮瘤：均为恶性。接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高(57%，2/3有石棉接触史)。,【临床表现】有的无临床症状，有的有胸部局部刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水且增长迅速。【影像学表现】1、胸水：多为一侧性，恶性间皮瘤80有胸水，多为血性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。,2、胸膜不规则增厚：呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。,3、弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块状浸润病变。4、可引起肋骨或椎体骨破坏。胸膜穿刺活检与胸膜转移瘤鉴别。,Malignantmesothelioma,NodularpleuralthickeningaroundallorpartofalungHemorrhagicpleuraleffusionMediastinumiscentral,despitethepresenceofalargeeffusion(ventilatoryrestriction)Ribinvolvement,胸膜间皮瘤左下胸壁外侧见半圆形阴影自胸膜面突入肺野，其基底部肋骨已破坏,Mesothelioma,Well-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax,Mesothelioma,Well-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax,胸膜间皮瘤,Mesothelioma,Well-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax,胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤右肺下野心缘旁巨大肿块，密度均匀，紧贴前胸壁,胸膜间皮瘤,第四节纵隔原发肿瘤Primarymediastinaltumor【病因病理】纵隔内各种组织均可发生肿瘤而成为原发性纵隔肿瘤。神经源性肿瘤：神经膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤等。发育异常性肿瘤：畸胎瘤、皮样囊肿。,胸内异位组织肿瘤，如甲状腺肿、甲状旁腺瘤。间叶组织肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤。胸腺及囊肿。各类囊肿，如支气管囊肿、心包囊肿。,【临床表现】1、早期良性肿瘤多无症状。2、常见症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难或吞咽困难等。3、巨大纵隔肿瘤，尤其是恶性肿瘤，可出现压迫症状。喉返神经：声音嘶哑；,颈交感神经：麻痹综合征患侧眼裂变窄、上脸下垂、瞳孔缩小；膈神经受压：出现膈肌麻痹；上腔静脉：头、颈、上胸部静脉怒张；心脏、气管、食管压迫。4、某些特殊表现：重症肌无力，可见于胸腺瘤；恶性肿瘤可出现消瘦、贫血及恶病质等。,【好发部位】1、上纵隔：甲状腺肿瘤（成人）、淋巴组织肿瘤（儿童）等2、前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、皮样囊肿等3、中纵隔：淋巴瘤、支气管、心包囊肿等4、后纵隔：神经源性肿瘤等5、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤可见于纵隔的任何部位,胸骨后甲状腺瘤,胸腺瘤、甲状腺瘤、血管瘤,生殖细胞瘤,淋巴瘤,胸骨后甲状腺瘤,神经源性肿瘤,食管肿瘤,甲状腺囊肿,胸腺囊肿,囊性畸胎瘤,支气管囊肿,脊膜膨出,神经源性囊肿,淋巴管瘤,胸腺脂肪瘤,皮样囊肿,脂肪瘤,脂肪肉瘤,纵隔肿瘤的好发部位,【影像学特点】1、胸内甲状腺肿（Intrathoracicgoiter）上纵隔常向二侧增宽，右侧多见。常位于胸腔入口附近，可与颈部软组织肿块相连。气管常受压移位。透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。,胸内甲状腺肿肿块位于右上纵隔，呈圆形，气管及食管均受压向左移。,胸内甲状腺肿侧位示肿瘤位于上纵隔中部偏后，气管受压前移，食管受压向后。,胸内甲状腺肿,2、胸腺瘤（Thymoma）病理上有非侵袭性和侵袭性两种特征。临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。纵隔多向一侧增宽。肿块密度均匀，多在前纵隔的中部，少数可达膈肌之上。位于胸骨角之后。,2、胸腺瘤（Thymoma）部分可囊变；侵袭性胸腺瘤边缘不规则。,纵隔胸腺瘤胸片正位示肿瘤位于左侧纵隔肿瘤呈明显分叶状。,纵隔胸腺瘤侧位肿瘤位于胸骨后前纵隔的上、中部。,Normalthymusinchildren,Mediastinallesions,Sail-shapedshadow,Thymoma胸腺瘤,Mediastinallesions,胸腺瘤肿瘤位于主动脉前，轮廓较清图,CT平扫,CT增强,3、畸胎类肿瘤（teratoma）肿瘤由不同组织构成，密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀。若于肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线征。多位于心脏、大血管交界的前、中纵隔处。,图片,Teratoma畸胎瘤,Mediastinallesions,Teratoma畸胎瘤,Mediastinallesions,畸胎瘤,4、恶性淋巴瘤（Malignantlymphoma）病理分霍奇金病（Hodgkindisease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)，临床上以HD多见。纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。边缘清楚、呈波浪状或分叶状。侧位：气管透亮度下降，气管