食管癌外科(1)PPT课件.ppt

1,食管癌CarcinomaofEsophagus,.,2,流行病学（Epidemiology),分布不均匀，有明显的地域性特点；中国平均年发病率约20/10万左右；国内分布也不均匀：河北邯郸（300/10万）、磁县（140/10万）、山西阳城（170/10万）、河南鹤壁（170/10万）、林县（130/10万），云南（1.05/10万），四川与全国水平相当。多发生于40岁以上，男女比例约23：1。,3,病因(Etiology),饮食习惯:吸烟、酗酒，热、粗、硬食物，酸菜等；化学因素：如亚硝胺类化合物；生物因素：真菌感染；环境因素：土壤、水质等；遗传易感性：基因改变；其他因素：如返流性食管炎、食管瘢痕、贲门失驰缓症等。,4,病理(Pathology),食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，95以上为鳞癌，偶见腺癌；贲门癌起源于胃底、腹段食管柱状化上皮或食管粘膜下腺体，均为腺癌；中段最多（50），其次为下段，上段最少；病理形态早期：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型；中晚期：髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型。,5,食管分段,上段,中段,下段,6,转移途径（Metastasis),直接浸润：侵及气管、支气管、主动脉、肺血管、肝、胰腺等；淋巴源性转移：食管旁、气管旁、锁骨上、贲门及胃左动脉旁、腹主动脉旁；血源性转移：肝脏、胸膜和肺、骨骼等。,7,症状（Symptoms),早期：90无症状，10吞咽有轻微哽噎感、胸骨后疼痛，异物感等；中晚期：进行性吞咽梗阻、呕吐；局部侵犯症状：胸背部疼痛，声音嘶哑，饮水呛咳，腹痛等。远处转移症状：锁骨上淋巴结肿大，腹部包块等，其他部位持续疼痛；全身症状：消瘦、恶病质等。,8,诊断(Diagnosis),病史；体征；辅助检查：X线检查（钡餐）；食管镜及病理检查；食管细胞学检查（食管拉网）；胸部CT，腹部B超等。,9,鉴别诊断（DifferentialDiagnosis),食管瘢痕狭窄:多有腐蚀性物质吞服史；贲门失弛缓症：多见于青壮年，女性居多，病程长，间歇性吞咽梗阻；食管良性肿瘤：少见，影像学及胃镜可鉴别；食管裂孔疝、慢性食管炎：影像学及胃镜鉴别。,10,分期（Stage）,国内分期（1976年拟定）；国际TNM分期（抗癌联盟UICC1997年修订）,11,例一食管中段癌,12,例二食管下段癌,13,食管下段癌胸部CT增强扫描,14,例三食管上段及中段多源性癌,15,CT增强扫描（胸锁关节平面),16,CT增强扫描（主动脉弓平面）,17,CT增强扫描（肺动脉分叉平面）,18,食管癌内镜下所见,19,治疗（Therapy),以手术为主的多学科综合治疗：手术；放疗；化疗；免疫治疗；中医治疗；基因治疗。,20,术前处理（Preoperativetreatment）,手术指征的评价肿瘤局部侵犯情况：胸部或上腹部CT远处转移病灶搜索：胸片/CT，腹部B超/CT病人手术耐受能力评价：营养状况，心电图，肝、肾、肺、凝血功能等。术前准备纠正水、电解质紊乱；纠正营养不良、贫血等；术前食管冲洗；结肠准备。,21,手术方式（SurgicalProcedure),食管癌/贲门癌切除、区域淋巴结清扫及上消化道重建：上消化道重建方式胃代食管；结肠代食管；空肠代食管；游离空肠代食管。吻合位置胸内吻合:食管下段及贲门癌；颈部吻合:食管上段及部分中段癌。,22,手术径路,经左胸；经左胸、左颈部两切口；经右胸、上腹两切口；经腹、右胸、颈部三切口。,23,胃代食管上消化道重建示意图,24,结肠代食管上消化道重建示意图,25,食管癌手术切除标本（溃疡型）,肿瘤,26,姑息性手术（PalliativeOperation）,食管腔内置管；肿瘤姑息性切除；短路/转流；胃/空肠造瘘。,27,胃食管转流手术,28,食管癌支架植入术,29,术后处理（Postoperativetreatment）,持续胃肠减压；胸腔闭式引流；抗生素应用；呼吸道护理；营养支持；对症治疗。,30,手术并发症（Complications）,吻合口并发症：吻合口瘘，吻合口狭窄；胸导管损伤：乳糜胸；左喉返神经损伤：声嘶及饮水呛咳；呼吸衰竭；小胃综合征；返流。,31,预后（Prognosis),自然病程：确诊后平均存活时间4个月；手术5年存活率：2030；放疗5年存活率：5；化疗：效果差，不能改善生存率。,32,食管良性肿瘤,种类腔内型：息肉，乳头状瘤；粘膜下型：血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤；壁内型：食管平滑肌瘤，发生于食管肌层，是最常见的食管良性肿瘤。诊断临床表现：吞咽困难，呕吐等，取决于肿瘤部位、大小；辅助检查：钡餐，食管镜（避免活检）治疗手术切除；经食管镜切除。,33,腐蚀性食管灼伤,致伤因素：强酸、强碱、酸性药物等；灼伤程度I度：累及粘膜，78天后痊愈，不留瘢痕；II度：累及肌层，经历充血水肿、坏死、溃疡形成、肉芽增生、瘢痕形成，最终导致食管狭窄；III度：累及食管全层，甚至食管周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎；病理过程第一阶段：伤后数天内，发生炎症、水肿和坏死，常出现早期吞咽梗阻；第二阶段：伤后1-2周，坏死组织脱落，出现软的肉芽组织，吞咽梗阻可以暂时减轻；第三阶段：伤后数周至数月，瘢痕狭窄形成，并逐渐加重。,34,临床表现,早期表现疼痛：口腔、咽部、胸骨后和上腹部；呕吐：带血性呕吐物；呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、声嘶；严重者发生昏迷、休克、发热等。晚期表现吞咽困难营养不良和生长发育迟缓。,35,诊断,病史：腐蚀性物质吞服史；体征：口咽部灼伤表现；辅助检查食管碘油造影；胸片、腹片，或CT检查；,36,治疗,急诊处理简要采集病史，迅速判断病人一般情况；维持呼吸和循环稳定；吞服植物油或蛋白水，保护食管和胃粘膜；积极处理并发症，如喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等；防止食管狭窄形成：早期应用激素。扩张疗法：伤后2-3周，急性炎症水肿消退后开始；手术治疗：应用于严重长段狭窄、扩张失败者。,37,贲门失弛缓症,概念：一种食管动力学功能障碍性疾病，吞咽时食管下段括约肌松弛不良，食管体部缺乏正常蠕动，使食管排空受阻。病因和病理：可能是食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常动力。食管因长期食物淤积而扩张、粘膜充血、发炎、甚至形成溃疡，少数病人可发生癌变。流行病学特点：多见于20-50岁，女性稍多；临床表现：间歇性吞咽梗阻，病程多数较长；梗阻症状时轻时重，常与精神因素有关；热食较冷食易通过，固体食物往往较流质更容易通过。