医疗质量管理核心制度及附件

织金县人民医院医疗质量管理核心制度医疗质量安全核心制度是指医院及医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。目 录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、急危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、查对制度九、死亡病例讨论制度十、值班和交接班制度十一、分级护理制度十二、新技术和新项目准入制度十三、病历管理制度十四、临床用血审核制度十五、危急值报告制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、手术安全核查制度附件1：病历书写基本规范附件2：医疗机构病历管理规定附件3：综合医院分级护理指导原则附件4：临床输血技术规范附件5：“危急值”范围附件6：抗菌药物分级管理目录附件7：医患沟通制度一、首诊负责制度（一）首诊负责制度是第一个接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科和转院等工作负责到底的制度。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，不得拒诊，应积极组织相关科室会诊，必要时报告医务科或分管业务副院长组织会诊、抢救等。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如医院条件有限需转院者，首诊医师和科室必要时与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝，同时进入绿色通道程序。二、三级查房制度 （一）科主任、主任(副主任)医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 （二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 （三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或副主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （四） 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 （五）查房的内容：1、科主任、主任医师或副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、 主治医生查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、 住院医师查房，先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 （六）院领导每天督查总值班和夜查房、总值班或夜查房1天1次，院领导每季度参加临床（分内、外、妇、儿系统）、医技科室交班和查房，党办、院办、医务科、护理部、总务科、财务科每月1次到科室，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。3、 疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内或院内会诊讨论。（二）科内会诊讨论由科主任或副主任医师（或高年资主治医师）主持，院内会诊讨论由医务科长或业务分管院长主持或指定的大科主任主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式（注明“急”字）通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师（或总住院医师）以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，执行会诊意见或报告上级医师后记录入病程。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者（难以确定的麻醉方式、一次性大量输血）等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长参加并作总结归纳，力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、急危重患者抢救制度（一）按照医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见急危重患者抢救技术规范进行抢救治疗，全院应急预案演练1次/年，科内各专业抢救技术规范培训1次/月。（二）对急危重患者积极进行救治，正常上班时间由科室抢救小组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件须上报由科主任、医务科或院领导参加组织。（三）主管医师根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救急危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）按照抢救室制度，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、 手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级 手术医师系依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1、正常手术：经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。7、 术前讨论制度（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三） 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四） 对疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室病人查对制度1、接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。2、手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2、配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3、发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（四）输血科查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告，查对科别、病房。（六）影像科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）康复科科查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）消毒供应中心查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）超声、心电图、抽血室查对制度1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。九、死亡病例讨论制度（一）凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论（死亡当天）。（二）讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师及上级医师必须参加），如遇疑难问题，医务科长或分管副院长参加或派人员参加。（三）主要讨论内容：1、诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；2、检查及治疗是否及时和适当；3、死亡原因或性质；4、从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；5、总结意见。（四）主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（五）医务科主持，选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，至少2次/年（上半年和下半年各不得少于1次），参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。十、值班、交接班制度 （一）医师值班与交接班1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，根据科室的情况设一、二、三线值班，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。5、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （二）护士值班与交接班：1、病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3、病房建立日夜交班簿和医疗用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5、 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 （三）药房、检验、超声、医学影像等科室：完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十一、分级护理制度 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本制度： （一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 （二）分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。明确重点(护理要点）、分清主次，合理安排人力资源，有利于护理质量的提高。 （三）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 （四）严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。 （五）及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。 （六）加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。十二、新技术和新项目准入制度为了加强医质量管理，加强医疗技术管理，提高业务技术水平，保护患者及医护人员和医院合法权益，保障医疗安全，促进科学技术的发展，特制定以下制度。 （一）医院及各科室开展新技术，新业务必须符合医疗技术准入规定，并且所开展的新技术必须是国内外经反复观察研究，已经获得成熟的技术。 （二）新开展的新业务、新技术必须填申报表，就其安全性、实效性和可行性进行充分评估论证，必要时配套相的实施方案，加强监管。 （三）必须是获得资格的医务人员才能开展相对应的医疗技术。 （四）由医院引进的新的业务项目，必须首先经院办公会讨论，根据本医院现有条件，人员资质与技术情况，确定能否开展。 （五）拟开展的特殊医疗技术，必须向特殊医疗技术临床应用评价机构或组织，申请进行专业技术评价。通过专业技术评价机构做出评价的，方可开展。 （六）科室开展的新业务、新技术在填写申报表时，可行性报告书应填写清楚，应有配套风险评估应急方案，适应症，禁忌症和医疗技术标准。 （七）新业务技术实施后，应对新开展的业务技术作出疗效评价。 （八）出现下列情形之一，应立即中止该医疗技术的临床应用。1、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。2、发现存在严重医疗质量和安全隐患的。3、发现存在严重缺陷的。4、开展该医疗技术的主要专业技术人员出现变动，或者设备、设施及其他辅助条件发生变化的。5、疗效不确切的。6、被卫生部废除或禁止使用的。7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形十三、病历管理制度 （一）严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （二）病案室（医务科长兼负责人）负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 （三）病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 （四）医师按照病历书写基本规范2010版的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （五） 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 （六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生和计生管理局外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科或院长核准，可以摘录病史， （七）建立病历安全管理制度，设施到位，病历封存，或提供病历复印服务符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定2013版等法规的规定。 （八）本院医师经医务科或分管院长批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 （九）住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关规定保密。十四、危急值报告制度（一）当出现“危急值”,检查人员首先必须立即进行核查,如确认标本是否准确,标本的质量如何，操作过程有无错误，仪器设备有无异常，既要保证检验程序和结果正确无误,又不要因核查而延误报告时间，可立即与临床医护人员联系，询问病情及标本采集情况，必要时可原标本复查，以核实结果，并注明“已复检”。（二）临床医师得到“危急值”报告后，一定要结合患者临床表现做出判断，迅速采取相应措施。在采取治疗措施前，如“危急值”报告与临床表现不符时，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，并与医技科室联系，必要时重新采集标本送检或检查。如果“危急值”报告发到护士办公室，值班护士必须迅速将结果报告有关医师，严防推诿现象发生。 （三）在医技科室用电话报告“危急值”结果时，对接电话的医护人员实行首听负责制，接听时应立即做好登记，接听完毕应向报告人复述“危急值”，以确认记录无误。 （四）医技科室及相关各临床科室做好“危急值”报告登记，登记内容应包括：报告时间、病人姓名、住院号、病区、床号、检查项目、送检人、“危急值”结果、报告人、接收（听）时间、接收（听）人、处置情况等。（五）“危急值”的及时报告和及时处理,是保证医疗安全的十分重要环节,千万不能忽视。危急值一旦出现，必须迅速报告，这是原则。出现“危急值”时，报告单上应有明显标记（红笔注明）。十五、临床用血审核制度为了更好地贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号，2012年8月1日起实施）、临床输血技术规范的要求，指导临床科学、合理、规范用血，加强血液使用的管理，结合我院输血工作实际情况，特制定本制度。 （一）临床用血必须根据患者病情计划用血，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。 （二）积极推行成分输血，做到一血多用，节约血液。（三）凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30属输血适应症。（四）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（五）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（六）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签字后，报医务部门批准，方可备血。（七）以上第4、5、6条规定不适用于急救用血，急诊用血后应当按照以上要求补办手续。（八）在推行成分血及用血量时认真参照内科输血指南、手术及创伤输血指南中相关内容严格执行。（九）凡需输注新鲜全血的均需办理病情证明经科主任签字后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。（十）输血科工作人员根据申请单上的年龄、诊断、目的及相关内容严格审查申请的血液品种和血量，必要时要与临床医生联系。抗菌药物分级管理制度（2015修订） 十六、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令2012）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。 （一）分级标准1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 （二）使用原则与方法 1、 使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。2、具体使用方法 （ 1）非限制使用级抗菌药物-处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。 （2）限制使用级抗菌药物-应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。 （3）特殊使用级抗菌药物-使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 3、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。名单另发。 4、有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。 5、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。十七、手术安全核查制度 （一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 （二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 （三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 （四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 （五）实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 （六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 （七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （八）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 （九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 附件1：病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者