上海市工伤办理理赔流程.ppt

上海市工伤办理&理赔流程,编制人：赵婷,上海市城镇户籍必须缴纳城镇保险外省市城镇户籍、持有上海市引进人才居住证的外省市职工必须缴纳上海市城镇保险外省市农村户籍必须缴纳城镇保险（三险）以上保险中必定含有工伤保险，故此才可以做工伤理赔。,安特金属成形（上海）有限公司,第2页,一、工伤之后能够得到国家补偿的前提条件,办理上海市城镇保险的材料照片2张有效身份证复印件1张贴照片表（2011年7月以后采用新版见附件一）人员信息采集表（见附件二）户口簿首页+个人所在页复印件（验原件）、集体户口的需开据户籍证明上海市户籍的员工需劳动合同，网上备案，无需附件一、二两张表格。办理上海市城镇保险/外城镇保险的方法外省市城保，应仔细填写附件一、附件二两张表格，打印用工登记表。提交相关材料即可上海市户籍网上备案，到职介所办理用工，交保险。提交材料和缴费时间外省市城保与上海市城保缴费日期相同，为每月8日/15日以前。上海市城保人员，社会保障卡自己到社保中心办理。外省市城保人员的社会保障卡到（缴费两个月后，本人或委托他人到单位所在地的医保中心凭身份证领取卡册）,安特金属成形（上海）有限公司,第3页,1.1上海市城镇保险/外省市城镇保险的办理流程,办理三险的材料照片2张有效身份证复印件1张贴照片表（见附件一）信息采集表（见附件二）办理综三险的方法详细填写附件一、附件二；打印参保人员登记表（见附件三）办理三险后的相应益处按规定享受三险：养老、医疗（比城保差）、工伤待遇提交材料和缴费时间参保人员登记表、贴照片表、个人信息采集表在每月25日之前提交给单位所在地区的外管所，提交完毕后等通知领取结论，并等通知领取社会保障卡（大概首次领取是在工作后的6个月左右）。社会保障卡，只有一张，如遗失，先打12333挂失，后到张杨路3059医保中心补办。,安特金属成形（上海）有限公司,第4页,1.2外省市农村户籍三险的办理办法,申请工伤认定的材料&注意事项工伤认定申请表（原件）企业的事故报告（原件）（个人申请则单位是接劳动认定部门通知后书写）劳动合同（复印件上盖公章当原件用）伤/亡者身份证（验原件+提交复印件）证人证词一份（若无证人则无须填写，因为已经有单位的事故报告）、如隔天就医的必须有证人证词，否则无法取信于人。伤者医疗期间的病历证明（如：病历卡、摄片报告、出院小结等）（原件/复印件）（死亡人员则需提供死亡证明）企业营业执照（复印件）公司工伤办理人员的授权委托书原件一份（盖公章）、员工签字确认（2012.4月起取消本人亲自前去确认的规定）提交材料地址：跃进路14号021-580099632011年7月1日以后，所有工伤事故发生后，一个月内必须去申请工伤认定，超过一个月的，自申请日之前的医药费不予报销。,安特金属成形（上海）有限公司,第5页,二、工伤认定流程（一）,工伤申请受理书的取得以上材料递交后，若工伤认定部门予以受理则立即出具材料清单一份，要求单位经办人填写信封2个，受理书则会在1个星期左右寄回公司两份。也可能会立即收到受理书。工伤认定书的取得&注意事项自申请日起，2个月内工伤认定部门会寄来两份工伤认定书。单位和个人在收到工伤认定书一年内可以申请工伤鉴定，如需要延长医疗期的，可向单位和劳动局申请，同意后最多可延长12个月。,安特金属成形（上海）有限公司,第6页,二、工伤认定流程（二）,申请办法必须待完全医治完毕（一般骨折3-6个月恢复；半月板损伤或伤情严重的医疗期须在6个月以上才可申请鉴定，骨折加内固定的必须要在内固定取出后才可申请鉴定），因鉴定结论出据后医药费用无法再向保险公司报销）个人向企业递交一份申请鉴定书，声明医疗已终结，否则必须待一年医疗期即将届满方可凭收到的工伤认定书领取鉴定申请书1份，（填好并盖公章）工伤认定书复印件1份病历资料复印件1份伤亡人员一寸照片一张缴纳鉴定费用鉴定材料递交时，一并缴纳350元的鉴定费取得发票一张，可向社保中心报销。缴费后取得鉴定医院门诊和专家面检的时间通知书。医院确诊根据工伤鉴定部门的通知在指定时间到指定医院进行诊断，并带齐医院的诊断费用，仁济88元，东方60元，眼科在浦东新区人民医院需要300左右的检查费。(根据医院的不同，医疗费用也不同，一般在东方医院，借支可一次借好410或411.5（无东方医院磁卡的人）专家面检根据工伤鉴定部门的通知在指定时间到指定医院进行诊断，无须带诊断费用。工伤鉴定书的领取在专家面检结束后，会有一张鉴定书领取通知书，一般由企业领取，请伤者在确认栏上签字。按工伤鉴定部门的通知时间到浦东南路3995号509室领取，或在提交鉴定表时，说明邮寄到单位。领取人身份证，单位必须在工伤鉴定领取通知书原件上盖公章。,安特金属成形（上海）有限公司,第7页,三、工伤鉴定流程（一）,伤者主动放弃伤残鉴定如果伤者主动放弃鉴定，则需要填写一份放弃伤残鉴定申明伤者申请了辅助器具伤者必须填写申请辅助器具配置书，并要出示相应的医生诊断病历原件，必须得到保险公司的确认方可配置。伤者去做鉴定时必须带身份证、病史卡、如拍摄了X光片等必须带齐。,安特金属成形（上海）有限公司,第8页,工伤理赔流程中可能发生的情况,首次理赔材料工伤保险待遇申请表受伤员工身份证复印件（正反面）；工伤认定书、鉴定结论书（若放弃鉴定必须有放弃伤残鉴定申明）复印件；医疗病历及医疗发票原件（没有病历的发票不能赔付）、医疗费用发票需先至医保中心核准；核准后的凭证按日期顺序粘贴在A4纸上；帐号软卡（中国工商银行的结算帐户卡+对账簿存折）单位申请的，委托人签名的委托书，个人申请的，申请表需要单位盖章确认。配置辅助器具确认书（一般视具体情况而论）死亡证明复印件、死亡者家属身份证明及供养关系证明理赔地址：（2011年7月1日以后取得工伤认定书的全部至社保中心理赔）地址：跃进路14号1楼7月1日以前受伤，但7月1日以后取得工伤认定书的，综合保险待遇同社保待遇。员工离职后，再次理赔用人单位填写工伤保险待遇申请表，加盖公章；工伤认定书、鉴定书复印件；员工实名制银行卡，身份证复印件（正反面）；7-10级人员，单位须提供情况说明：录用时间、离职时间、是本人辞职还是单位提出终止的。5-6级人员，单位提供说明：录用时间，离职时间，本人提出解除劳动合同的申请材料；退工单原件及复印件；劳动合同复印件，辞职报告或解除劳动合同申请材料；45周岁以上女性，单位提供书面说明是否技术岗位；委托他人办理的，提供委托人亲笔签名的委托书与被委托人的身份证正反面复印件。,安特金属成形（上海）有限公司,第9页,工伤理赔流程（至社保中心）,理赔前提在上海市因突发性疾病住院/生育等住院因公出差期间因病住院/生育等住院（需填写外出证明单）必须在已参加医疗保险的县级以上的医院就医企业已为个人缴纳了医疗保险理赔提交材料病史卡（原件）住院医疗费用凭证（原件）住院医疗费用清单出院小结（原件）个人身份证复印件（新身份证正反均需复印，本人签字）（2009.4.10开始）单位代办人身份证原件、（复印件、证明）（首次需要，2009.4.10开始）理赔地址：2009年改为：惠南医疗事务中心地址：北门大街2008年1月开始，个人住院医疗补贴起付线更改为1500元。2011年7月1日开始，取得社会保障卡的人员，发生住院治疗的，刷社保卡住院，出院时医保自动报销结算。不再前往医保中心结算。,安特金属成形（上海）有限公司,第10页,员工因病住院理赔（一）,前提用人单位为其缴纳了医疗保险城保和普通三险的医保区别城保，缴费比例较高，故每月医药补贴较高；农保的三险，缴费比例较低，故每月医药补贴为30元。说明上海市实行医疗补贴的日期为201