糖尿病酮症酸中毒治疗-PPT课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒治疗,.,一、概述,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于I型糖尿病患者胰岛素治疗中断或剂量不足以及2型糖尿病患者遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,胰岛素缺乏绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而PH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症.,当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒.,当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。,糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%-10%，年轻人为2%-4%，65岁以上老人20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。,二、诊断,1、有糖尿病的病史2、诱因（1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。（2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。（3）糖尿病未控制或病情加重等。,（一）病史与诱因,原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终至昏迷。少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症。,（二）临床表现特点,（三）实验室检查,血糖与尿糖,血糖增高，常波动在11.2-112mmol/L(200-2000mg/dl)，如超过33.3mmol/l，应考虑同时伴有高渗性昏迷。尿糖强阳性。,酮体,血酮体增高，一般4.8mmol/L。尿酮体强阳性。,酸碱与电解质失调,动脉血PH下降，往往低于7.20；二氧化碳结合力下降，低于20mmol/L，血钠一般155mmol/L，血浆渗透压330mmol/L，则给予0.45%Nacl.如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。,补什么?,（二）补胰岛素,1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，一般每小时5-10普通胰岛素。,（1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤体重0.1）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100-200u/L，此浓度足以饱和胰岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂量收益甚小。（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动，易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前最佳方案是持续小剂量静滴。,其原因：,2、怎么补？,（1）首测血糖13.9mmol/L,可首次静脉推注4-6，继以静脉滴注0.1/kgh，（普通正规胰岛素）。每1小时监测血糖一次。理想的血糖下降速度是每小时5075mg/dl（2.7-4.1mmol/L），如果达不到此标准，应重新评估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量，直至取得满意降糖效果。（2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生理盐水改为5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按3-4克葡萄糖给1胰岛素比例计算，直至酮体消失。（3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每6-8小时皮下注射胰岛素一次。,（4）一般应将血糖维持在8.3-11.1mmol/L，以利酮体排出和缓解酸中毒。（5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液，并维持静脉滴注胰岛素。（6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮下注射普通胰岛素6-8。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl）易导致酮症酸中毒复发。（7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。,（三）补钾,1、糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾，平均丢失3-10mmol/kg体重，但由于失水量大于失盐量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，往往治疗前血钾并不低。,2、怎么补,（1）血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需加KCL1.5g。（2）血钾5.5mmol/L，暂停补钾。（5）血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾。（6）治疗过程中应监测血钾和心电图监护，一般第一天补钾（kcl）可达7-15g，钾入细胞内较慢，补钾5-7天方能纠正缺钾。如能口服kcl尽量口服。,（四）纠正酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO3酸中毒自然缓解，过早过多的给予碱性药物有害无益，因为：,NaHCO3治疗产生CO2增多，容易透过血脑屏障进入脑脊液，引起脑脊液反常性酸中毒，造成脑功能障碍。迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧。高渗和钠负荷过多。低钾血症发生率增加。,鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心排量减少，中枢神经和呼吸中枢受抑制，外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威胁，当PH7.1，HCO315mmol/L补充NaHCO3的同时补钾，以防发生低血钾。,（五）诱因和并发症的治疗,对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予相应治疗，如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾病。,并发症常为导致死亡原因，必须及早防治，特别是休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰等。,护理,补液过程的护理合理安排液体滴注顺序，无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜过早、过快、过多，以防诱发脑水肿，观察脱水症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮变化。胰岛素滴注的护理注意胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效，同时做好床边血糖监测。由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。,预防合并症的护理糖尿病酮症酸中毒合并症是患者死亡的直接原因，在抢救治疗时，必须随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现心衰、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，使患者得到及时有效的救治。心理护理糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚、关爱的语言，良好的沟