系统性系统性红斑狼疮PPT课件.ppt

1,系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus,SLE）,【概述】概念：SLE是一种自身免疫性结缔组织病。体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。特点：具有多种自身抗体，累及多系统、多脏器（皮肤、肾脏、血液、神经系统等），流行病学：多见于青年女性，女性患者占90%，男女之比约为1:9发病年龄高峰1340岁，60岁约5%。我国发病率70/10万。,2,【病因】确切病因未明。1.遗传因素同孵双胎发病率高患者家族中患病者多有色人种患病率高于白种人SLE患者HLA-DR2、DR3等易感基因表达频率高2.内分泌因素女性发病率。高本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低3.环境因素药物：肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒：多种抗病毒抗体紫外线：诱发、加重本病,3,【发病机制】未完全清楚。多种自身抗体以及由此形成的免疫复合物的沉积是SLE发病的主要机制。,4,【病理】基本病理改变是坏死性血管炎。是造成多系统损害的病理基础。肾脏病理损害（几乎100%均有改变）：-呈多样化和多变化表现为:病变病人与病人不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同,5,WHO将狼疮肾炎病理分型为:型:正常或轻微病变型L：正常或轻微病变I、E：系膜有异常型:系膜病变型L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I：系膜有Ig及C沉积E：有电子致密物型:局灶增生型L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死I：系膜和毛细血管壁有Ig及CE：系膜、内皮下有电子致密物,6,新月体及纤维素样坏死,7,毛细血管腔内微血栓形成,8,型:弥漫增生型：L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积型:膜性病变型：L：基底膜增厚I：基底膜周围有Ig及C沉积型:肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。,9,白金耳（wireloop),10,受损器官的特征性改变,苏木紫小体胞核受抗体作用变为嗜酸性团块。“洋葱皮样”病变小A周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中央A为著。Libman-Sack心内膜炎,11,12,13,14,15,【临床表现】复杂多样,一、全身症状发热、乏力、纳差、体重。二、皮肤、黏膜面部蝶形红斑：大多在紫外线照射后出现。斑点状红斑：手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位。盘状红斑：圆或卵圆形。位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位光敏感雷诺现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发,16,17,18,皮肤红斑,19,皮肤红斑,20,肩背部播散型盘状红斑狼疮,21,面部播散型盘状红斑狼疮,22,面部亚急性皮肤型红斑狼疮,23,掌部系统性红斑狼疮,手部系统性红斑狼疮,24,指坏疽,25,口腔溃疡,26,三、骨关节肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎疾病本身？长期应用糖皮质激素？,27,四、LN肾脏表现可分以下几型：轻型肾病综合征（NS）型慢性肾炎型急性肾衰（ARF）型肾小管损伤型：RTA等抗磷脂抗体（Acl）型,28,轻型：约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常肾病综合征（NS）型：约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。,45,激素副作用(1)脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制（3)糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等对感染抵抗力减弱,46,(7)造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死,47,激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；合并使用H2受体阻滞剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；TB史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙,48,2.免疫抑制剂（ISA）与激素合用。（1）环磷酰胺（CTX）整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。静脉剂型：国产CTX进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：0.50.8g/m2体表面积(0.61.2/g/次)，q34w/次q46w/次q23m/次。累积量：1012g,49,CTX副作用：胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低性腺抑制：月经不规则、闭经等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,50,（2）硫唑嘌呤：12mg/kg/d，po肝毒性、骨髓抑制甲氨喋呤：1015mg每周一次副作用：胃肠反应、肝功损害、口腔糜烂、骨髓抑制、氨甲喋呤肺炎,51,（3）环孢素A（cyclosporineA）剂量：5mg/kg/d，疗程36月，12个月注意事项：随访肝肾功能和血压；使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;与CCB合用减少肾毒性，保护血管内皮;监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）;常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。,52,（3）MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量初始剂量：1.52g/d分23次口服维持剂量：0.751.0g/d分23次口服空腹为佳（4）雷公藤多甙：1020mg/次，23次/d，po胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、性腺抑制,53,【预后】,成活率1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%。有以下清况予后差：血Cr已升高；心肌损害伴心衰；高血压；严重狼疮脑病死因：SLE引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数。,54,55,（二）LN其它治疗1、高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。2、抗血小板粘附3、抗凝LWMH,30005000u，scqd，合并栓塞性病变500010000usc。,56,4、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。,57,肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵,58,（三）正在研究中的治疗方法：1、全身淋巴结X线照射20gy/46周2、体外免疫吸附3、免疫球蛋白IgG静脉注射4、抗CD4单克隆抗体治疗,59,1轻型活动轻，无重要脏器受损、用NsAIDs药，无效用小剂量H非甾体抗炎药磷酸氯喹0.25QD或加用小剂量糖皮质激素强的松0.5mg/kg/d2重型2.1.1大剂量强的松1mg/kg/d,60,2.1.2大剂量激素冲击治疗MP5001000mg/divgtt32.2细胞毒药2.2.1环磷酰胺口服或静脉冲击2.2.2硫唑嘌呤口服