（工商管理专业论文）我国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究.pdf

摘要 本课题源于自己和导师对时下社会保障体系改革热中社会医疗体系改革的 一系列思考，希望通过本文的研究能够展现城镇社会医疗保险与商业保险融合 对接的现状，探讨存在的问题及原因，并提出相应对策，进而对完善我国城镇 社会医疗保障体系提出一条路径。拟解决的主要问题：1 分析商业医疗保险和 社会医疗保险各自特点和优势，指出他们融合对接的必要性和可行性。2 研究 商业保险和社会保险融合对接方式和模式。3 提出支持商业医疗保险和社会医 疗保险融合对接的政策建议。 本文主要从商业医疗保险和社会医疗保险融合对接必要性和可行性以及商 业医疗保险和社会医疗保险融合对接的方式和渠道研究几个方面阐述作者自己 的观点和论点。本课题将采用定量分析与定性分析相结合的方法开展研究。运 用保险投资理论，有效管理理论，历史学，社会学，从政府和保险公司两个层面 有针对性地提出相关对策，若干问题进行定性分析，在此基础上，探索商业保 险和社会保险融合发展机制和模式。 系统而全面研究社会医疗保险和商业医疗保险融合对接问题于目前来说还 是空白。本文试图在借鉴国外商业医疗保险和社会医疗保险实践经验的基础上， 拟深刻剖析融合对接的动力因素和阻力因素，将着重分析融合对接的方式和渠 道，将对进一步完善我国医疗保障体系作出绵薄贡献。 关键词：城镇商业保险社会医疗保险融合 a b s t r a c t a b s t r a c t t h ei s s u es t e m sf r o mas e r i e so ft h o u g h to fm yi n s t r u c t o ra n dm y s e l fo nt h e r e f o r mo fs o c i a lh e a l t hc a r es y s t e mu n d e rt h el a t e s te n t h u s i a s mf o rt h es o c i a ls e c u r i t y s y s t e mr e f o r m t h i ss t u d yh o p e st os h o wt h es t a r e so fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n go ft h e u r b a ns o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ea n dc o m m e r c i a li n s u r a n c e , e x p l o r et h ep r o b l e m sa n d c a u s e sa n dp u tf o r w a r dc o u n t e r m e a s u r e s ，a n dt h e nm a k eap a t ho ni m p r o v i n gt h e u r b a ns o c i a lh e a l t hi n s u r a n c es y s t e mi nc h i n a t h em a i ni s s u e st ob e 疆础e d ：f i r s t ，a n a l y z i n gt h ec h a r a c t e r i s t i c sa n d a d v a n t a g e so fc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n ds o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，a n dp o i n t i n g o u tt h en e c e s s i t ya n df e a s i b i l i t yo fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n g s e c o n d , s t u d y i n gt h e m e t h o da n dm o d eo fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n gb e t w e e nc o m m e r c i a li n s u r a n c ea n d s o c i a ls e c u r i t y t h i r d , p r o p o s i n gp o f i c yr e c o m m e n d a t i o n st os u p p o r ti n t e g r a t i o na n d d o c k i n go fc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c ea n ds o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h i sa r t i c l ee l a b o r a t e sm yv i e w sa n da r g u m e n t sm a i n l yf r o ms e v e r a la s p e c t s ：t h e n e c e s s i t ya n df e a s i b i l i t y , a sw e l l 弱t h ew a y sa n dm e a i i so fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n g b e t w e e nc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n ds o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h i st o p i cw i l lu s e t h em e t h o do fc o m b i n i n gq u a n t i t a t i v ea n a l y s i sa n d q u a l i t a t i v ea n a l y s i st or e s e a r c h b y u s i n gi n s u r a n c ei n v e s t m e n tt h e o r y , e f f e c t i v em a n a g e m e n tt h e o r y , h i s t o r ys c i e n c e ， s o c i o l o g y , w ew i l lp u tf o r w a r dr e l a t e dm e a s u l 屯sf r o mt w ol e v e l s ：g o v e r n m e n ta n d i n s u r a n c ec o m p a n i e s ，a n da l s od os o m eq u a l i t a t i v ea n a l y s i so fan u m b e ro fi s s u e s o n t h i sb a s i s ，t oe x p l o r em e c h a n i s m sa n dm o d a l i t i c sf o rt h ed e v e l o p m e n to fi n t e g r a t i o n o fc o m m e r c i a li n s u r a n c ea n ds o c i a li n s u r a n c e s y s t e m a t i ca n dc o m p r e h e n s i v es t u d y 勺fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n gp r o b l e m sa b o u t s o c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n dm e d i c a li n s u r a n c ec o m m e r c i a li s s t i l lab l a n ka t p r e s e n t o nt h e b a s i so fu s i n gp r a c t i c a le x p e r i e n c eo ff o r e i g nc o m m e r c i a lh e a l t h i n s u r a n c ea n ds o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，t h i sp a p e ra t t e m p t st od e e p l ya n a l y z et h e d y n a m i cf a c t o r sa n dr e s i s t a n c ef a c t o r so fi n t e g r a t i o na n dd o c k i n g t h i sw i l lf o c u so n t h ea n a l y s i so fm e t h o d sa n dc h a n n e l sa b o u ti n t e g r a t i o na n dd o c k i n g ，m a k i n ga h u m b l ec o n t r i b u t i o nt of u r t h e ri m p r o v i n gt h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi nc h i n aa tt h e s a m et i m e k e yw o r d s ： i n t e g r a t i o n 目录 目录 第1 章绪论。l 1 1 研究的背景、意义和目的1 1 2 研究的方法。1 1 3 研究的内容和创新点2 1 3 1 拟解决的主要问题2 1 3 2 可能取得的创新之处2 1 4 相关文献综述3 1 4 1 医疗保障与我国发展。3 1 4 2 融合对接的有关研究3 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位。5 2 1 商业医疗保险性质、特点和在医疗保障体系中的作用5 2 2 社会医疗保险性质、特点和在医疗保障体系中的作用。5 2 3 商业医疗保险和社会医疗保险融合对接概念界定6 2 3 1 充分发挥商业医疗保险的作用小6 2 3 2 需要企业建立补充医疗保险。7 2 3 3 商业医疗保险和社会医疗保险相结合7 2 4商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的必要性分析8 2 4 1 我国医疗保险发展的现状及存在的问题8 2 4 2 两种性质在独立发展中的阻碍因素分析9 2 5 商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的可行性分析9 2 5 1社会医疗保险与商业医疗保险的相关性9 2 5 2 商业医保与社会医保互动的可行性研究1 0 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验o o oooooooooooooooo0 1 1 3 。1 国外社会医疗保险与商业医疗保险融合对接的成功经验1 1 3 1 1 美国的经验和启示1 1 3 1 2 英国的做法和启示1 3 3 2 国外成功经验对我国医疗保险融合对接的启示1 4 第4 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的因素分析和渠道选择1 6 4 1 商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的动力因素分析1 6 。 目录 4 1 1 保险公司方面的动力因素1 6 4 1 2 政府方面的动力因素1 6 4 2 商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的阻碍因素分析1 7 4 2 1商业医疗保险发展问题分析1 7 4 2 2 我国医疗保障体系存在的主要问题1 8 4 3 商业医疗保险与社会医疗保险对接的方式和渠道选择1 9 4 3 1商业医疗保险发展的方向1 9 4 3 2 社会医疗保险和商业医疗保险在实践中的几种混合模式2 0 4 3 3 补充医疗保险：社会保险与商业保险结合的有机结合2 1 第5 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的政策建议2 4 5 1 加强社会医疗保险与商业医疗保险的协调与整合2 4 5 1 1 明确社会医疗保险定位：2 4 5 1 2 如何发挥商业医疗保险的相关作用。2 4 5 2 社会与商业医疗保险结合的建议。2 6 5 3 改善现状，促进融合的对策2 8 第6 章结论。3 0 致谢：oo o o o o o o o j 。；：。3 1 参考文献3 2 v 险作为一种较为成熟规范的保险比其它方式无论在实践上还是在理论的推演上 似乎更有优势，自然而然，商业医疗保险就成为政府着手丰富补充医疗保险形 式的必备手段之一。 纵观国内外，商业保险公司其实在以不同的保险项目切入社会医疗保险体 系当中去，已经成为了社会医疗保险的强有力的补充。这些看似纯粹的商业医 疗保险形式，其本身无法助推社会医疗保险的力量，也没有实力让社会医疗保 险借助商业医疗保险的优势。为此，我们是否可以设想将二者以某种方式有效 的结合，从而更好的发挥二者的比较优势，以便起到巨大的补充作用? 因此， 与其割裂二者不如换个角度思考，以融合对接来替代割裂，这样对推进多层次 多方参与的体系的建立，丰富补充医疗保险形式的和完善我国的社会医疗保障 体系都是十分重要和必要。 以事实为依据，探索社会医疗保险与商业医疗保险相互关系、运行状况到 底如何、存在不存在体制机制约束问题，造成这些问题的深刻背景和原因是什 么，这些，都是本论文研究的重点和要点。 笔者希望通过自己努力，深入到问题的本质，能够揭示城镇社会医疗保险 与商业保险融合对接的现状，剖析存在的问题及原因，并提出相关对策和建议， 进而提出完善的路径。 1 2 研究的方法 第1 章绪论 本文在写作的过程中以坚持马克思主义辨证方法论为指导，主要采用了文献 梳理研究、实证分析和规范分析相结合的方法。具体为，文献梳理研究主要梳 理各种相关的社会医险和商业医险的法律法规、政策、公开或未公开出版和各 种文献材料： 研究方法和工具主要体现在以下四个方面： 1 本课题将采用定量分析与定性分析相结合的方法开展研究。运用保险投资 理论有效管理理论，历史学，社会学，从政府和保险公司两个层面有针对性地 提出相关对策，若干问题进行定性分析，在此基础上，探索商业保险和社会保 险融合发展机制和模式。 2 本课题在研究过程中，还将做到规范分析与实证分析相结合，理论研究 与对策研究相结合，一般研究与典型研究相结合。 3 本课题将采取以下方法开展研究：理论构建法；调查分析法。 4 本课题的主要研究工具有：s p a s s 统计分析软件。 1 3 研究的内容和创新点 1 3 1 拟解决的主要问题 1 分析商业医疗保险和社会医疗保险各自特点和优势，指出他们融合对接 的必要性和可行性。 2 研究商业保险和社会保险融合对接方式和模式。 3 提出支持商业医疗保险和社会医疗保险融合对接政策建议。 1 3 2 可能取得的创新之处 系统而全面研究社会医疗保险和商业医疗保险融合对接问题于目前来说还 是空白。本文试图在借鉴国外商业医疗保险和社会医疗保险实践经验的基础上， 拟深刻剖析融合对接的动力因素和阻力因素，将着重分析融合对接的方式和渠 道，将对进一步完善我国医疗保障体系作出绵薄贡献。 本文的可能取得的创新之处在： 首先，本文主要针对改革中的特定新问题，提出“融合对接”这一命题，并 对概念进行重新，旨在准确的界定研究边界，从而对概念进行界定。 其次，文章紧扣“融合对接 这一主旨，以较新视角对“补充医疗保险”进 2 第1 章绪论 行深入分析。力求从城镇社会医疗保险与商业医疗保险两个层面分别考察“融 合对接”问题。 最后，本文在分析问题的同时，提出了相关政策建议，为社会医疗保障制度 探索了一条可行的完善路径。 1 4 相关文献综述 1 4 1 医疗保障与我国发展 建国伊始，通过建立计划经济条件下的公费医疗保障模式、企业劳保医疗和 农村合作医疗保障体系三位一体的保障体系，使国民的健康水平较之解放前有 大幅提高，国民平均预期寿命提高得非常快，几乎快接近当时的中等发达国家 水平。由于形势变幻，计划经济弊端逐渐显露，原有医疗保障制度保障面窄( 主 要还是农村没有覆盖) ，保障水平不均衡及费用增长过快等一些突出矛盾也逐 渐暴露出来。十四大以后，社会主义市场经济地位得以确立，中央下决心进行 卫生体制改革，建立较为完善的城镇职工基本医疗保险等一系列得医疗保障措 施体系。2 0 0 0 年后，全国已经基本形成了以城镇职工基本医疗保险为主体的多 层级覆盖面较广的医疗保障体系，截至到2 0 0 3 年底，医疗保险参保人数已经达 到l 亿余人。 1 4 2 融合对接的有关研究 冯嘉亮和杨雄在发展商业医疗保险对社会医疗保障体系的作用一文中， 首先简要介绍我国社会医疗保障体系的发展历程与现状，以及社会基本医疗保 险的特点与存在的问题，从而引出商业医疗保险在社会医疗保障体系中所起的 。 不可替代的作用，并对商业医疗保险作了基本分类。最后，着重阐述了保险公 司作为商业医疗保险的经营主体，在推动商业医疗保险发展过程中，所起的重 要作用。吴娟的商业保险与社会保险融合发展的必要性及对策，以重大疾 病保险为例，阐明了加强社会保险与商业保险融合发展的必要性与可能性，并在 此基础之上给出了有效实现社会保险与商业保险融合发展的几点建议。中南财 经政法大学公共管理学院叶凌也着重从理论角度分析了社会医疗保险管理中存 在的问题及商业保险公司的管理优势，提出商业保险公司参与社会医疗保险的 管理是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。 3 第1 章绪论 2 0 世纪8 0 年代以来，随着我国家庭承包经营土地制度的推行，传统的农村合 作医疗制度迅速解体，此后各地政府也曾试图恢复合作医疗制度，但大多归于失 败，农民因此失去最基本的医疗保障。为解决这一问题，2 0 0 2 年中央提出了推行 新型农村合作医疗制度，至今这一措施正表现出较大的制度性优势，并正在改变 我国二元制社会结构、建立和谐社会的进程中发挥着重要的作用。魏晋才，陈昌 岳和岑君的新型农村合作医疗与我国城乡社会二元制结构以宁波市北仑区 实施新型农村合作医疗的具体措施为研究对象，分析新农合制度最终走向城乡 社会医疗保障一体化的可能性。经过5 0 多年的发展，我国城镇社会保障体系已 经基本完善，但还存在着许多不足之处。李丁页的商业医疗保险在我国城镇社 会保障体系中的现状及完善对策从我国医疗卫生事业和商业医疗保险发展的 现状出发，重点研究如何充分发挥商业医疗保险在我国城镇社会保障体系中的 作用，提出了相关建议。 曹乾、张晓( 东南大学保险研究所) 提出了社会保险和商业保险是两个不 同的风险经营体系，但是它们之间仍然存在着相当大相关关系，继而，他们在理 论上，在微观层面或个量分析上推演出社会保险很可能替代了部分商业保险；但 从宏观层面或总量分析上，又认为社会保险和商业保险又可能呈现齐头并进的 局面。实证研究部分则证实了上面结论，也就是说，目前我国社会保险和商业保 险的互补性的一面超过了其替代性的一面。 综上所述，这些报刊中的文章通过当面采访、调查问卷等方式，各自从不同 角度来分析商业医疗保险与社会医疗保险的关系：从不同层面对有关两者的问 题作了对策上的研究。这给笔者从研究方法上、透析问题的方法上，有很大的 启示。再结合这些文章给笔者带来启示的基础上，笔者希望能够从“融合对接 的角度上，就社会医疗保险与商业医疗保险如何更有效地衔接，从而构建完整 的医疗保障体系进行专题研究。本研究采用了实证分析和理论分析相结合的研 究方法，通过深入研究城镇商业保险与社会医疗保险两者发展的现状，解释了 两者之间在共同发展过程中存在的问题以及原因，并且提出如何融合对接的相 应对策，最后希望能够为完善我国医疗保障体系提出一些有益的观点和看法。 4 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 2 1 商业医疗保险性质、特点和在医疗保障体系中的作用 商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加，消费者依 一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗 费用。商业医疗保险具有如下几个特点： 第一，商业医疗保险是自愿投保的，遵循自愿性，对任何人，只要他有足够 的支付能力，需要对特种风险规避需求，他就可以根据个人要求选择保险公司 进行相应的品种投保。 第二，商业医疗保险是经保险双方自愿同意承保条件并且签订保险合约后在 正式生效，按合同规定投保人需要交纳相应的保费，发生保险事故后，保险人 则须按合同约定补偿相应数额的资金。 第三，投保人自行负担所有保费，根据大数定律，被保险人风险程度的高低 及投保金额的大小决定了保险费的多少，遵循权利与义务对等的原则。 第四，商业医疗保险经营是以为了获取经济利润为目的的，虽然在此过程中 存在“大数法则 定律，但是保险人仍应加强核算，并且努力开拓业务，在白 热化竞争环境中谋求生存和发展。 第五，商业医疗保险的保障形式多样，不具有单一性。投保人可根据自己的 交费能力以及投保意愿自由选择，灵活多变。 对于我国而言，商业医疗保险起步较晚。近年来，我国在医疗费用方面的支 出大幅攀升，根据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计，我国在上世纪8 0 年 代的总体医疗费用为1 4 3 2 亿元人民币，到2 0 0 3 年就上升到6 6 2 3 3 亿元人民 币，2 0 多年的时间就增长了4 0 多倍：2 0 0 2 年至2 0 0 5 年，门诊和住院费用年平 均增长率分别为8 1 和9 7 9 ；2 0 多年，门诊病人的人均医疗费用为9 4 8 元， 住院病人的人均住院费用高达到3 3 8 3 5 元。 2 2 社会医疗保险性质、特点和在医疗保障体系中的作用 社会医疗保险依法通过强制性社会保险原则来实施的，其中，保险费是由国 家、企业( 雇主) 和个人共同承担的( 承担的比重法律有严格规定) ，将具有 不同层次医疗需求群体的资金集中起来由社会保险机构统一管理，当某人因疾 5 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 病需要接受医疗服务时，由社会保险机构从社会保险基金中提取出来用于提供 医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。 社会医疗保险有以下几个特点： 首先，我国实行的新的社会医疗保险的对象为城镇所有用人单位，覆盖面没 有包括农村。 第二，通过国家立法强制力保证实施的，无论愿意与否，只要满足社会医疗 保险要求，都必须参加，并按国家规定的费率缴纳社会保险费。 第三，其资金的大部分来自于对企业、劳动者个人强制征收和财政补贴：个 人缴费与将来个人享受的医疗给付无直接关联的对等性，具有收入再分配特性 明显。 第四，“负担公平 和“给付平等 是社会医疗保险都必须强调的，其直 接目的是通过基本医疗保险提供疾病保护伞，因病返穷的减震器，维护社会稳 定，提高全社会普遍福利水平。 第五，社会医疗保险保障的是被保险人的基本医疗需求，他并不能满足所有 人群的消费需求，更不可能无限额的实施兜底。现有国情决定了这一点。因此 封顶线和起付线的设立是必须的，社会医疗保险最多承担发生大额医疗费用不 超过当地职工平均工资的四倍。 社会医疗保险的基本作用是积累自身，维护国家稳定，服务经济，缩小贫富 差距。我国社会医疗保险的肩负的特殊使命是，促进文明进步，改变观念，推 动我国市场经济体制的建立和健全n 1 。 2 3 商业医疗保险和社会医疗保险融合对接概念界定 2 3 1充分发挥商业医疗保险的作用一 “低水平，广覆盖 是我国现行的社会医疗保险最显著特点，这也从另一个 方面反映出商业医疗保险拓展空间巨大，因为随着社会的日新月异，人们对于 自身医疗保障的范围也逐步的走向多样化。首先商业保险可以在社会医疗保险 起付线、支付比例、诊疗项目、使用药品等不能保障的范围内设计开发出相应 的产品，完善基本医疗保险的不足；二是在覆盖人群上填补基本医疗保险的空 【1 1 郭婷婷，牛侨赵俊康商业医疗保险与社会医疗保险风险分析及对策叨卫生软科学，2 0 0 5 ( 2 ) ：9 9 、1 0 1 6 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 白。尤其是针对高收入人群的更高层次的服务需求；最后，虽然社会医疗保险 提倡覆盖面越广越好，但现实情况是没有达到覆盖每一位公民( 我国农村社会 医疗保险目前还几乎是空白) 。因此，商业保险在某种意义上来说，它的覆盖 面虽然不如社会医疗保险广，但是它的影响面或者说涉及面可能还要超过社会 医疗保险。 2 3 2需要企业建立补充医疗保险 应该承认，基本医疗保险制度可以满足一定程度的参保职工的医疗需求，但 保障水平十分不理想，对有些人来说，个人负担却比较重，甚至引起一絮分职 工出现“因病致贫一的现象，这些现象没有根源上解决。因此鼓励企业根据行 业特点和经营效益为本单位职工向商业医疗保险公司购买补充医疗保险，这样 能在一定程度上缓解上述矛盾。 2 3 3 商业医疗保险和社会医疗保险相结合 我国的国情、国力决定了建立商业医疗保险和社会医疗保险相结合的保险制 度。社会医疗保险只能满足人们最低层次的医疗保障需求，虽然缴费基数较低， 但是由于参保人口众多，国民健康状况一般，就是在这种情况下我国的财政支 出压力也十分巨大，如果仅仅依靠政府补贴来实施保障，给政府财政带来的压 力以及保障范围的局限性可想而之。多种保障模式并举可以使医疗保险既能发 挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要。医疗保 障改革的顺利推进，对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的中坚作 用是一种极大的推动力量，同时，这也对保险公司提升自身专业化经营水平， 切实保障广大人民群众健康服务，提供更多更好的健康保险产品与服务等方面 也起到了关键性的作用。在多种保障形式并举的良好态势下，我国的城镇社会 保障体系正在逐步得到完善，社会民众积极参与医疗保险，在基本医疗保险的 基础上结合自身需求不断进行补充完善，并且呈现出多元化、个性化选择的特 点。每年年底社保基金结余稳中有升，商业保险保费收入也呈大幅上升趋势。 通过对商业医疗保险和社会医疗保险较为全面的分析，我们可以看到，商业 保险与社会医疗保险既可能存在潜在的竞争，又在某些方面是对社会医疗保险 有益的必要的补充，更可以与其充分融合发展。本文所要探讨的即是商业医疗 保险同社会医疗保险联系最为密切的融合对接问题。以上论及的各种形式中， 7 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 只有最后一种符合本文所界定的“融合对接刀的含义。 2 4 商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的必要性分析 2 4 1 我国医疗保险发展的现状及存在的问题 近些年来，随着我国社会经济的发展，我国的社会保障体系构建取得了长足 进步，但是由于处在初级发展阶段，因此也必然存在一些缺陷。 ( 1 ) 商业医疗保险存在的必要性 社会医疗保险是一种保障低、覆盖广的基本医疗保障制度，只能解决参保人 员的基本和少量的医疗支出。基本医疗保险或住院保险的报销额度在正常的报 销之内，除此之外，参保人员自己实际上还需要超额的门诊费用、自付比例、 医保基金累计报销的最高限额。尤其在一些重大疾病或者高额治疗费用方面还 急需加强保障。 很多省市劳动与社会保障局、市财政局、市地税局已经在降低起付标准、提 高累计报销额等方面做了很多努力。比如，广州市基本医疗费用分为“四个费 用段 ，这些费用由医疗保险统筹基金和参保人共同分担。比如，2 0 0 7 社保年度 “封顶线”为1 4 5 万元。除此之外，广州市新出台的措施规定，重大疾病医疗 补助金最大支付限额为1 5 万元，但现实是1 5 万几乎不能完全支付重疾所有的开 支出。 ( 2 ) 社会保险不会被商业保险取代 和商业医疗保险相比，社会医疗保险具有无法比拟的优势，在重大疾病保障 方面的优势尤其明显：第一，承保门槛更低。由于社保有政府财力做担保，不以 盈利为目的，实际上担当了一种救助社会弱势群体的倾向，对参保者几乎没有门 槛限制。而保险公司作为市场商业主体，利益最大化是根本目的，同吼为了避 免道德风险，他们更倾向于承保实际不需要保险或者在短期内并不存在相关风 险的健康人群；第二，续保要求更低。只要是参加社保者按照相关政策缴足费的 人即可连续享受社保，而商业保险在续保时，出于自身考虑，往往要审视投保 人过往的医疗记录，要求也比较苛刻，只有对于往年未出险的客户才会有更好 的承保条件，否则只会加重投保人负担，甚至将其拒之门外：第三，赔付条件更 严格，社保的赔付条件较宽松，凡是在社保规定范围内的医疗支出之列合法的都 可以按法律和法规规定比例报销。而商业性保险则大多都附带有免责条款和相 8 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 对严格的赔付条件。 总之，社会医疗保险和商业医疗保险各自特点鲜明，优劣势均有，因此，它们 就具备了融和发展的前提条件n 3 。 2 4 2 两种性质在独立发展中的阻碍因素分析 ( 1 ) 社会医疗保险在整个医疗保障体系当众其主导作用，这种主导其地位 决定了其覆盖面十分广泛，这是商业保险无法超越。商业医疗保险在市场发展 过程中虽然已经取得了长足进步，但是由于受险种开发限制、经营主体多以及 经营压力等多种因素的影响，业务相对比较分散，体现到局部明显基数过小， 而社会医疗保险则基数大，收入稳定，但低水平建设的弊端显现，内部官僚化 明显，从这方面看，二者存在着受保人数的互补。 ( 2 ) 商业医疗保险经营机构是市场经济主体，需自负盈亏，以利益最大化 为追求目标，采用等级保费制，并且设定了名目繁多的免赔约定和承保条件， 对于保险公司而言，在很大程度上防范了经营风险，但与此同时也将一些真正 需要受到保障的人群拒之f - j 夕b 。恰恰相反，社会医疗保险则明显带有福利性质， 考虑的是社会效益以及低收入人群的实际困难，通过国家财政来进行扶持，所 以社会医疗保险在一定程度上讲的具有社会财富的再分配功能。 ( 3 ) 商业医疗保险和社会医疗保险的经营管理差别显著。劳动和社会保障 部是社会医疗保险的最高管理机构，隶属于政府部门，带有明显的政治色彩。 而商业医疗保险则为市场经济的产物，由中国保监会统一实施监管，但是在经 营过程中完全按市场规则运营，与其他物质产品的商业运作模式一样，需要对 自身经营成果承担责任。因此商业保险具有很大的灵活性和操作空间，保险公 司也可以根据自身经营状况随时调整业务，不像社保那样刻板。 2 5 商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的可行性分析 2 5 1 社会医疗保险与商业医疗保险的相关性 商业医疗保险和社会医疗保险就内容上也有很多交叉重复的地方：它们的职 能都是保护被保险人在受到风险之后可以取得与投入相关( 特别是商业医疗保 【1 1 吴娟商业保险与社会保险融合发展的必要性及对策【刀经营管理者，2 0 0 9 ( 4 ) ：2 6 6 第2 章商业医疗保险与社会医疗保险的关系定位 险) 的经济补偿；缴纳保险费是获取赔付或保险金的前提，二者在运作上都采 用保险基金和个人账户的形式( 在社会医疗保险中，完全积累制主要采取个人 账户的形式) 。 与此同时，由于商业保险的特点，不论在投保对象上还是保障范围上，商业 人身保险的存在在相当程度上对社会医疗保险也起到了补充的作用n 。 2 5 2 商业医保与社会医保互动的可行性研究 ( 1 ) 政策鼓励二者融合 1 9 9 8 年1 2 月，我国务院关于“关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 一经出台，就标志着我国城镇职工基本医疗保险改革号角在我国已经吹起，意 味着国家宏观层面和法律层面为启动社会医疗保险和商业医疗保险的互动融合 提供政策指导，也为两者之间的对接创造了宏观政策契机。 ( 2 ) 二者目标取向一致 虽然我国的社会医疗保险制度强调的是公平与效率兼顾原则，商业医疗保险 则是重视效率并以追求市场法则下利润极大化为目的。但是两者之间很明显存 在互补性，能够在保障对象和范围上为我国医疗保障制度提供多元化的服务， 而且两者在分担风险和维系社会稳定等方面都具有相同功效，只是保障范围存 在差异，总体目标上完全一致。 ( 3 ) 二者在保障层面上的互补要求 “低水平，广覆盖”的社会医疗保险作为我国城镇职工的基本医疗保险，在 一定程度上解决了城镇职工的基本医疗保障，但是无法满足更高层次的需求， 那么，“高保额，自愿投”的商业医疗保险是分担此类风险的最好选择。在经 济发达的省份和城市，商业医疗保险潜在市场和前景十分可观。 在信息化时代，医疗保险的管理和业务工作，无一本上都采用了信息网络化 管理，为此，在现有的基础上，较容易实现社会与商业医疗保险有效衔接和融通。 实际上，社会医疗保险与商业医疗保险管理系统实现联网，不仅可以减少管理和 业务人员，减少工作量、降低成本，并提高工作效率，而且可以简化理赔环节，缩 短办事周期n ，。 【1 1 李博浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用四现代商业。2 0 0 8 ( 2 7 ) ：1 0 5 【1 】安华社会医疗保险与商业医疗保险的互动研究【j 】改革与开放，2 0 0 9 ( 1 ) ：4 0 【i j 朱海燕浅议商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用【j 1 知识经济，2 0 1 0 ( 2 ) ：1 2 5 1 0 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验 3 1 国外社会医疗保险与商业医疗保险融合对接的成功经验 当今，在不同保障制度下已形成一种国际趋势，那就是，商业健康保险参与 社会医疗保障管理和服务。并且，随着参与的不断深入，这种趋势已表现出商 业保险的运作机制、专业技术、成本效率和综合服务优势，丰富了服务保障的 内容，促进了社会医疗保障体系运行效率的提高，提升了参保人满意度，提高 了国家财政投入效率，有效控制了医疗费用不断增长。在此，借鉴美国、英国 社会医疗保障服务与管理与商业健康保险参与的成功经验基础上，结合我国现 行社会医疗保障制度，在新医改意见基本精神指导下，大力鼓励和支持商业健 康保险参与社会医疗保险管理和服务，这将明显推进我国医疗保障体系建设进 程。 3 1 1 美国的经验和启示 令人不可思议的是，美国的医疗制度和世界上大多数工业化国家不同，并没 有建立统一医疗保险制度，这既不像德国的社会保险型医疗保险，也不似英国的 国家保险型医疗保险，而是以复杂多样独具一格的自由市场型为其主要特征。她 的医疗保障体系主要构架由商业健康保险和社会医疗保障制度和和政府的共同 构成。 美国政府的医疗保障制度，是在1 9 6 5 年国会通过 社会保障法修正案后 逐渐建立健全起来的，主要目的为一些特殊群体提供医疗保障服务，包括低收 人群的医疗救济计划，军人及家属医疗服务等，其经费来源主要是财政支出、 工资所得税、额外缴纳的保费等。这种保障制度由美国卫生部下的联邦政府医 疗和医疗救助服务中心统_ 监管。但是，这种社会医疗保险计划在美国的整个 医疗保障体系中，并不占重要主流地位，覆盖人群相当有限。另外由于美国医疗 保障制度存在严重弊端，导致国家财政支出压力巨大，医疗费用严重超支。 为了控制医疗费用上涨，逐渐完善医疗保障制度，美国政府对医疗保障制度 进行了反复改革尝试。历届美国总统大选中有关于医疗保障制度改革的内容更 是最吸引选民眼球的话题。奥巴马当选为美国总统后所做的一项重大举措就是 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验 推行新医改方案，但是事实也证明，由于各个利益主体之间的巨大差异，造成 本项改革举措自推行初期就遭受到了非常大的阻力。 在现行美国的医疗保障制度中，雇员的基本医疗保障需要通过商业健康保险 的形式来实现，这种制度的实行在很大程度上鼓励和助推了商业健康保险的发 展，与此同时，政府也一直在寻求通过税收优惠等政策鼓励和扶持商业健康保 险的发展，因此，可以想象，美国的商业健康保险非常发达，事实上也是如此。 据不完全统计，在美国开展医疗保险的商业保险公司就有上千家，目前在美国 8 0 9 6 以上的联邦或州的公务员和7 4 的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自 己及家人转移疾病风险。 整个上世纪7 0 年代，医疗保险费用激增成为美国各界政府最为头疼的事件。 面对日益上涨的医疗卫生费用，决策者开始重视医疗费用控制问题。同时，美 国商业健康保险凭借强大的医疗网络、先进的医疗管理手段以及专业化的高素 质人才为医疗照顾和医疗救助等计划提供赔付管理、财务管理与审计等方面的 服务。 2 0 0 0 年以后，美国兴起的“管理式医疗消费者化”也是在现有商业健康保 险产品的基础上的进行了创新，简单地说就是将医疗机构也作为投保人的消费 对象，并引入利益激励机制，将医疗机构纳入消费品进行管理。各大保险公司 通过投保人的综合评估得出结论，对医疗机构的治疗成本、护理效果等信息进 行定期公布，促使医疗机构改善其服务质量并且降低医疗成本，有效的实现了 对健康保险成本控制的目的。 从美国商业医疗保险融入社会医疗保险的实际，我们得出如下启示： 首先，医疗保障制度的建立健全必须要依靠政府强有力的管控手段作为保 障。由于医疗保障制度及涉及到每个社会民众的切身利益，同时又有各种利益 团体的相互博弈，完全依靠市场化运作是不可能达到充分保障国民健康水平的 目标的。必须以完备的法律作为坚强后盾，这样才能使医疗保障制度得到充分 有效地实施，真正保障广大人民群众的最根本利益。 。 其次，政府对商业保险公司参与医疗保障计划并需要有针对性的制定相关管 理措施，只有这样才能更好的发挥商业保险公司在医疗保障制度中的作用，进 一步的完善医疗保障内容，满足社会民众的不同层次的消费需求。 最后，商业保险公司要积极引入健康服务管理体系，丰富国民健康保障内容， 并且做到防患于未然。这样一来既能够有效的降低保险赔偿和医疗费用支出， 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验 也提升了保险公司服务水平。 3 1 2 英国的做法和启示 英国是典型福利型社会保障制度的国家，它的医疗保障制度有力地有效保障 了国民的生命健康。英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制，该体制主要由 政府提供医疗保健，公立医疗系统服务覆盖率达9 9 国人。 英国目前医疗保障制度主要依据1 9 7 5 年通过的社会保障法，以及1 9 8 6 年实施的 国民保健制度。其宗旨是根据国民需要，提供免费或近似免费的全 方位医疗服务，保证社会公平性与福利性。其经费主要以国家税收的形式筹集， 并通过预算的形式拨付给国家医疗机构。 英国在上世纪7 0 、8 0 、9 0 年代都进行了一场现在看来划时代意义医疗保障 制度改革。商业健康保险服务对象主要定位于收人较高、对医疗服务需求更强 的群体。个人购买商险后，在享受国民健康服务机构提供的相关服务基础上还 能够获得更全面的保障。主要有健康基金计划、收入损失保险、牙科保险、商 业医疗保险、重大疾病保险等。进人2 1 世纪后，英国的医疗保障制度改革重 点是：明确病人权利和完善评价指标：增加医疗经费来源；改革内部市场、代 理和计划机制；提高服务效率和质量；建立卫生服务地区；降低管理成本；。 主要采取以下几个方面的措施：一是将利用外资与引进国外先进的医疗和护 理技术有机地结合起来拓宽医疗保障资金的来源；二是积极鼓励私人资本和私 营医疗机构进人大众医疗服务领域：三是通过体制创新，实现整体医疗服务能力 的集约型扩张。近期，英政府积极探索国民健康服务体系诊断、治疗等服务、 的商业化运作模式，开始允许符合资质的商业保险公司为国民健康服务体系提 供管理服务，推行政府外包服务采购。通过委托管理，整合民众在现有的医疗 服务资源状况下，以企图获得更好的健康保障和健康护理，改善国民健康状况， 提高整体健康水平。 在英国医疗保障体制改革中，民众拥有了更大的选择权。在新的医疗保障制 度改革中，有些病人将收到的现金，直接支付个人医保所需费用。2 0 0 9 年刚开 始，英国卫生部启动了国家试点项目，检验这个项计划，主要对象为慢性病患 者。新计划还引入了对医院和医生的激励约束机制。英国运行的实际给我们的 启示可以归纳为： 首先，政府在推动的医疗服务制度创新的过程中，十分重视引入商业化保险 第3 章商业医疗保险与社会医疗保险融合对接的国际经验 市场竞争机制，通过严格的管理评估和资质审核，充分发挥出商业保险公司在 国民健康服务体系中的推动和支撑作用。 其次，加强医疗保障领域再分配的力度，是政府义不容辞的责任，必须切实 承担起卫生保健及对穷困人口的医疗救济职能。 最后，社区卫生服务体系非一朝一夕能完善，任重而道远。但是社区卫生服 务体系的建设同样又是完善医疗保障制度的重要内容。 3 2 国外成功经验对我国医疗保险融合对接的启示 3 2 1 商业保险参与我国医疗保障体系建设的建议 新医改意见明确了政府主导与市场化运作相结合的基本原则，提出构建我国 医疗保障体系的主体架构是以基本医疗保障为主体，商业健康保险和其他多种 形式和为辅助的多元化立体保障体系，我们发现，商业健康保险参与医疗保障 体系经办各种医疗管理服务的优势主