急诊工作方法.ppt

急诊工作与急诊方法,.,一、急诊就诊时病情危重程度的判定,急诊就诊的病人约10-20%是真正的急症；首位、最重要和必须明确解决的问题是否有生命危险：主诉-分清病人总体类别；生命体征-最可靠客观、最为有用；望、触、叩、听-确定威胁生命的因素。,一、急诊就诊时病情危重程度的判定,一旦确定危险因素立即转入逆转危险因素；排除了明确威胁病人的直接危险因素后，从可能发生最严重的情况入手系统阐述鉴别诊断来解释病人目前的情况；鉴别诊断常规考虑最常见的或统计学上最可能出现的情况。明确诊断的病人给予常规医嘱，并对病人潜在的并发症予以提醒。,二、从急症症状识别和判断疾病的危险程度,昏迷和意识障碍：被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。原因：TIPS-AEIOUTIPST创伤（trauma）体温(temperature)I感染（中枢或全身性infection）P精神病学(psychiatric)S空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克(以S开头),二、从急症症状识别和判断疾病的危险程度,AEIOU：元音（各病症分别以AEIOU开头）A酒精或其他药物中毒E内分泌外分泌，电解质I胰岛素（糖尿病）O氧缺少，阿片制剂U尿毒症,Glascow昏迷计分表,生命体征,体温升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢；降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象呼吸快：缺氧慢：代谢性酸中毒血压低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压,类型,去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害；去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害。,检查,眼睛位置、反应和反射：眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；眼睛向两边移动提示脑干完好。瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度眼头运动；眼前庭试验（冷热实验）。癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损；低氧、肺感染：摄胸片；头颅疾患：拍CT片；代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨；,腰穿,时机和指征：疑为脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内化脓或感染应先作CT，CT正常时再作腰穿，怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.,胸痛,胸痛的原因难以肯定，因为：各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛；胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比；疼痛部位与疾病部位不一致；阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大；可能不只一种疾病。,胸痛,牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛；危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂；评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式；最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测。,胸痛-体征,列文氏征-病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。,胸痛-体征,体温升高：心包炎或肺炎。二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全。心包摩擦音：心包炎。双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉留。,胸痛-实验室检查,心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-,Q-、T-:肺栓塞。胸片：气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉留；一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞；纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂。,胸痛-实验室检查,心肌酶谱：CK-MB在2-4小时升高提示心梗。动脉血气：有助于肺栓塞。动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层；肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞；水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂。,晕厥,定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位。原因：中枢神经系统功能不全（head）H低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）E癫痫（Epilepsy）A焦虑（Anxiety）D脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）,晕厥,心脏泵功能不全(heart)H心脏病发作-HeartattackE肺栓塞-EmbolismofpulmonaryarteryA主动脉梗阻-AorticobstructionR心律失常-RhythmdisturbanceT室性心动过速-Tachycardiaventricular,晕厥,血管张力或容量丧失(vessels)V血管迷走性（Vasovagal）E异位妊娠(低血容量性)EctopicpregnancyS情境SituationS颈动脉窦过敏CarotidsinussensitivityEL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS锁骨下动脉盗血Subclaviansteal,晕厥,首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕，脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。,腹痛,原因一、腹内病变腹内各脏器病变：如喷门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等。腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染。腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞。腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉留。,腹痛,二、腹外器官或全身疾病所致腹痛腹部肌炎和肌纤维炎；胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝。心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层。内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血。中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒。变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE。神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫。心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱。,腹痛-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外；突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛；突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂；疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎。,腹痛,腹痛伴随症状：发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热，寒战，黄疸，低血压为化脓性胆管炎。恶习呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎；腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎；腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎。便秘、不排气：肠梗阻。膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血。月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂。胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰。休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血。,呼吸困难,原因：上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿。肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿。胸膜：气胸。纵隔病变：气肿，肿瘤。胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹。,呼吸困难,类型：心源性：AMI,心肌炎，心衰，心包积液；神经性：脑水肿，脑疝；中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷；血源性：中毒贫血，搞铁血红蛋白血症，红细胞增多征；精神性：癔病；急骤的呼吸困难：突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞；发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹。,呼吸困难,伴有症状：胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，AMI；哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰。发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核。休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞。神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病。,过敏症,定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,过敏症,有生命危险的过敏症及处理：有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术；气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点。低血压、休克者肾上腺素连续静点。注：长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药的病人给予胰岛素1mg静推。,头痛,大脑、软膜、蛛网膜、头颅、脉洛丛不会感到头痛；头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、硬膜下中动脉、大脑内的动脉、颅神经和颈部神经可感到头痛；,头痛,头痛急症：感染性：脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿。牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质）。颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变。炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎。,头痛,症状、体征和实验室检查突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血；钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制；伴发热：炎症；脑膜刺激症、无发热：蛛网膜下腔出血；脑膜刺激症、有发热：脑膜炎；脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作腰穿，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血。,头痛,头颅CT和MRI有利于证实脑实质性损害和颅内出血。偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性，伴畏光、恶心、视觉异常等。,眩晕和头昏,眩晕：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的。头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳。此症状涉及到3个部位：视觉系统：眼和眼肌；本体感觉系统：脊柱、肌腱、关节、肌肉；平衡运动系统：耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质。,眩晕和头昏,眩晕病人眼球震颤非常重要：外周病变的眩晕病有典型水平或水平旋转性眼震，伴恶心、呕吐；中枢性眩晕患者的眼球震颤可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，垂直和单侧眼震是典型脑干病变的表现。外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗；中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤，椎基底动脉供血不足，颞叶癫痫，颅底动脉性偏头痛，多发性硬化症或闭合性头外伤。,三、急诊工作方法,急诊工作：以最短的时间，最少的数据，最敏捷的逻辑思维确定病人所处的状况。一、判断病人是即死或濒死，危重，疑难，一般；对危及生命健康的多种因素进行综合评价。即死或濒死：首先稳定生命体征，再细致的寻找病因，作相应有针对性的检查，根据检查结果确定原因为进一步治疗打基础。危重病人：生命体征不稳定而又病因不清，坚持利用各种措施稳定生命体征和积极进行检查查明病因双管齐下的原则。一般急诊病人：遵循先诊断后治疗的原则，但要时刻警惕其潜在的危险性。,三、急诊工作方法,二、正确对待病人的主诉，并观察其临床表现有利于区别危重病人。三、生命体征的变化和详细的体检。四、生命体征的临界性及其辩证。回头看与冷处理：对一时很难明确诊断的病人要留观，有时时间是最好的老师，特别是交通伤，腹部外伤等当时伤势很轻，或未充分表现出来，所有仪器设备检查均是阴性，误为患者无事放回去酿成大祸。,四、急诊医生如何避免医疗纠纷事故诉讼,急诊病人特点：急性起病，多种多样，病情急，变化快，病人和家属心情焦急，处于紧张或痛苦之中。一时很难做出准确判断。急诊医生首先明确判断哪些病人是有风险的：有敌意和/好斗：较难对付，如中毒或高要求的病人，要谨慎；有潜在生命危险：及时发现或查出威胁生命的地方或原因。回头病人：要问自己是什么问题促使他又回来了。相互扯皮的病人：患多种疾病与各专科均有关，但又均不收，又不是急诊病人，容易被忽略出问题。门诊各科留观急诊的病人，易漏诊。外地打工者患病怕花钱拖延不及时看病病情均很危重，加上语言、经济、无亲人照看，易出危险。,四、急诊医生如何避免医疗纠纷事故诉讼,急诊中易误诊而导致医疗纠纷概率较多的疾病急性心肌梗死/不稳定心绞痛/心肌炎；误诊/误治脑膜炎或败血症；误诊骨折，主要是骨盆或脊柱；误诊阑尾炎；误诊宫外孕；异物外伤的误诊误治；外伤时误诊肌腱/神经损伤；颅内出血误诊/硬膜下、硬膜外、蛛网膜出血；刀扎伤，伤口很小误为浅；伤口感染。,四、急诊医生如何避免医疗纠纷事故诉讼,做好治疗记录最重要：治疗记录（病历、抢救记录和医疗文件）是医疗纠纷最好的朋友、最坏的敌人。字迹潦草，可能使你因而上法庭；没有写清主诉或护士的抢救记录，给药时间记录，病人为什么来急诊治疗或抢救；生命体征记录不全，注意家属签字；一份不完全的病史记录，医疗纠纷鉴定中没有记录就没有发生；,四、急诊医生如何避免医疗纠纷