基层糖尿病神经病变筛查与防治.ppt

CONTENTS,糖尿病周围神经病变概述,目录,糖尿病周围神经病变诊断分型及筛查,糖尿病周围神经病变预防和治疗,A,B,C,糖尿病周围神经病变(Diabeticperipherialneuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，如肢体麻木、疼痛等。DPN分为6种类型，其中，远端对称性的多神经病变(Distalsymmetricalpolyneuropathy，DSPN)是DPN的最常见的类型。,参考文献：RodicaPop-Busui,etal.DiabetesCare2017;40:136154,糖尿病周围神经病变定义,ADA的数据显示，糖尿病患者中DPN的发病率高达50%，75%为DSPN，其中50%的患者无明显症状。因此早期诊断及治疗显得重要。,糖尿病周围神经病变流行病学现状,参考文献：RodicaPop-Busui,etal.DiabetesCare2017;40:136154,糖尿病周围神经病变流行病学现状,参考文献：ZhaoZ,JiL,ZhengL,etal.DiabetesResClinPract.2016May;115:150-6.,最终诊断转化为确诊的比例为59.02%,最终诊断转化为确诊的比例为86.81%,N=3800,糖尿病周围神经病变的分型及临床特征,远端对称性多发神经病变,近端运动神经病变,局灶性单神经病变,非对称性的多发局灶性神经病变,多发神经根病变,自主神经病变:可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。,可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次是面神经、外展神经、三叉神经及听神经。,同时累及多个单神经的神经病变。可出现麻木或疼痛。,疼痛、麻木、感觉异常等。,一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。,最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67,DSPN的主要临床表现,参考文献：RodicaPop-Busui,etal.DiabetesCare2017;40:136154,糖尿病周围神经病变的筛查项目,大纤维神经病变,小纤维神经病变,踝反射检查,患者,仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位,检查者,左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱,正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲,阳性：双侧踝反射同时出现减弱或消失阴性：仅单侧出现踝反射减弱、消失、亢进及正常,针刺痛觉检查,检查者,患者,用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤,有无疼痛及疼痛程度,阳性：任意一侧针刺痛觉缺失阴性：双侧针刺痛觉均存在,音叉振动觉检查,检查者,患者,将振动的128Hz音叉末端置于双足趾背面的骨隆突处各测试3次,闭眼能否感觉到音叉的振动,3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失；2次以上回答正确则判为振动觉存在。,压力觉-10g尼龙丝检查,检查部位：双足趾及第、第跖骨头的掌面（避开胼胝及溃疡部位）,检查者,患者,将单丝置于检察部位压弯，持续12秒,闭眼；回答是否感觉到单丝的刺激,每个部位各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失；3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,温度觉检查,聚酯端温感觉,金属端凉感觉,检查者,凉、温感觉检查器，分别用两头置于足背皮肤,询问病人感觉,阳性：任意一侧温度觉异常阴性：双侧温度觉正常,其他神经功能检查,DSPN的诊断标准,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67,临床诊断标准明确的糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与DPN的表现相符有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常排除其他病因引起的神经病变,糖尿病周围神经病变的诊断分层,有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征阳性,有DSPN的症状但无体征或无症状但有有2项体征阳性,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,A确诊,B临床诊断,C疑似,D亚临床,诊断分层,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67,基层医疗机构糖尿病周围神经病变管理现状,参考文献：LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.,降低患者生活质量致残糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每20秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢85%的糖尿病足最终截肢糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%危及患者生存致死70%糖尿病病人截肢5年内死亡自主神经病变5年内死亡率约50%,DPN延误诊治带来严重隐忧,1.2007中国2型糖尿病防治指南2。DiabetesCare29:566570,20063。SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.4，ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315.5.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.,糖尿病周围神经病变的筛查项目与随访频率,DPN,2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次对糖尿病病程较长，或合并DR、DKD的患者，每3-6个月检查1次,筛查对象和频率,筛查项目,踝反射，针刺痛觉，振动觉，压力觉，温度觉存在微血管和神经病变并发症的患者应评估其自主神经病变的症状和体征,证据级别,B级,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究,DPN筛查与防治双向转诊流程图,糖尿病周围神经病变的治疗,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67,血糖控制神经修复,病因治疗,针对发病机制治疗,抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱,糖尿病周围神经病变的治疗-神经营养修复药物,蛋氨酸合成酶,参考文献：BrownKS,etal.Thethymidylatesynthasetandemrepeatpolymorphismisnotassociatedwithhomocysteineconcentrationsinhealthyyoungsubjects.HumGenet.2004Jan;114(2):182-5.MaronBA,etal.Thetreatmentofhyperhomocysteinemia.AnnuRevMed.2009;60:39-54.LippiG,etal.Hyperhomocysteinemiainhealthanddisease:wherewearenow,andwheredowegofromhere？ClinChemLabMed.2012Dec;50(12):2075-80.,糖尿病周围神经病变的治疗-针对发病机制治疗,结果,性,阴性,参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67,抗氧化应激：-硫辛酸,改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制,改善微循环,yi,醛糖还原酶抑制-依帕司他的作用机制,结果,性,阴性,葡萄糖,6磷酸葡萄糖,己糖激酶,ADP+Pi,ATP,NAD+,NADH,丙酮酸,CO2、H2O、ATP,NADP+,NADPH,醛糖还原酶,山梨醇,依帕司他能完全阻断糖的多元醇代谢途径/消除山梨醇堆积时对神经元的损伤,针对发病机制治疗：改善微循环,前列腺素E1（目前临床证据最多）可静滴、静推、口服应用广泛、效果好、安全性佳主要副作用：血管炎、加重心衰等磷酸二酯酶抑制剂(国内应用较广泛）西洛他唑、安步乐克等抗血小板聚集、扩张血管主要副作用：皮疹、心悸、头晕等ACEI类：卡托普利等，有高血压者，较少单独使用己酮可可碱一定疗效，临床单用少,糖尿病周围神经病变的治疗-DPN对症治疗,普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平,度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰,曲马多、羟考酮和辣椒素等,疼痛管理,抗惊厥药,阿片类药物,抗抑郁药,一项研究纳入了7项普瑞巴林治疗疼痛性DPN的随机双盲对照试验，旨在评估不同剂量密度的普瑞巴林疗效、安全性及耐受性,普瑞巴林：TSS评分改善50%和30%的患者比例显著增加,结果,性,阴性,参考文献：FreemanR,etal.DiabetesCare.2008;31:144854.,抗抑郁药：杜洛西汀（DUL）作用机制,结