膝关骨性关节炎.ppt

膝关节骨性关节炎非手术治疗,广西医科大学第一附属医院谭冠先2019年8月,一、前言,膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。骨科与疼痛科常见病。在我们门诊病人中占第三位。多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：1）。治疗较困难。,二、膝关节解剖学,膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。,膝关节前面观(右侧),膝关节后面观（右侧）,膝关节后面,膝关节腔,二、病因、病理与危险因素,病因随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素,病理软骨失去滑液、干燥、粗糙。软骨下骨质改变软骨边缘出现赘生物、骨质增生、囊肿。滑膜增生。关节周围软组织纤维化。,膝关节软组织磨损的危险因素高龄女性遗传重力劳动、体育运动肥胖膝内翻膝关节外伤膝关节手术,膝关节退行性变(骨赘形成),膝关节退行性变(关节腔变窄、软骨下钙化),膝关节退行性变（关节腔积液、骨赘形成）,膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（,膝关节退行性变（绒膜性滑膜炎）,膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）,三、临床表现,多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群35%50%；75岁以上80%。）。膝关节疼痛。膝关节周围压痛（多个痛点）。膝关节肿胀积液、软组织增生、骨质增生。膝关节畸形膝内翻。膝关节功能障碍关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。,四、检查,1.体查（两侧对照）患者步态：跛行膝关节外形：变形、肿胀触诊：压痛、波动感（积液）被动活动：可能受限、摩擦音、响声,膝关节前部压痛点,OA膝关节压痛点,膝关节内侧压痛点,膝关节外侧压痛点,膝关节后部压痛点,2.实验室检查白细胞血沉类风湿因子血尿酸一般无异常发现,3.影像学检查X线四个方向X线影像早期可无改变关节间隙变窄、不均匀、消失（成人3mm;老年人2mm）。骨赘形成关节内游离体、骨质疏松软骨下骨板硬化、囊性变,膝关节骨性关节炎分期（阶段）,1期：正常期2期：急性炎症期3期：慢性炎症期炎症活动期炎症静止期4期：骨痛期,五、诊断,年龄50以上（中老年人）膝关节疼痛、活动痛、活动障碍可有压痛，膝关节肿胀增大X线的改变鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤,六、治疗,非手术治疗（保守治疗）运动疗法药物治疗注射疗法支具疗法其他推荐综合治疗,一般治疗,适当休息运动疗法（疼痛缓释后）理疗肥胖者减肥,口服甾体抗炎药依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等骨骼肌松弛药：乙哌立松片镇痛药膏药,注射疗法糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因23ml+生理盐水至810ml，关节腔及痛点注射。地塞米松510mg（？）利美达拉4mg甲基强的松玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug1次/W5次，关节腔注射。,臭氧治疗,臭氧（三氧O3）：3045ug%2060ml，关节腔注射或冲洗，每周12次，35次一疗程。臭氧（三氧）：30%45%，痛点注射，每点23ml，每周23次。,小针刀疗法松解、剥离、病变韧带肌腱、脂肪囊等组织削平骨刺（X线定位）,辅助口服药氨基葡萄糖硫酸软骨素,中医中药,中草药外洗、热敷疗法鸡血藤胡椒根青风藤生葱根黑风藤胡椒根大风藤去湿王每日2次，57日一疗程芍药甘草汤煎服,其他浮针疗法银质针疗法,七、疗效,NSAID治疗膝骨性关节炎急性疼痛起效量效维持镇痛评分（min）（min）（h）依托考昔30604.913.22吲哚美辛30874.893.27双氯酚酸601454.762.37塞来昔布601204.812.30注：李小波，中国疼痛学杂志，2019，17：440-442注：连续5天,玻璃酸钠关节注射单纯玻璃酸钠25ug、1次/W，5次VAS6.00.93.80.6（分）lequesne指数13.52.87.61.8（分）玻璃酸钠+盐酸氨基葡萄糖（6个月）VAS5.90.33.60.7（分）lequesne指数14.33.36.02.5（分）注：梁楼峰、谭宪湖，实用疼痛学杂志，2019，6：419-421,玻璃酸钠（关节腔）+糖皮质激素（痛点注射）VAS静息痛621.100.090.25运动痛8.680.960.100.30自觉症状非常好32/45改善率100%注：罗芳，中国疼痛医学杂志，2019，12：62-63注：治疗5周,臭氧关节腔+痛点注射治疗OAVAS优臭氧组8.080.991.020.3115/25曲安奈德组8.040.882.811.069/25注：唐东彪，实用疼痛学杂志，2019，6：251-253注：治疗三个月,臭氧+玻璃酸钠关节腔注射（n=5）静息痛（3分制）行走痛（VAS）有效率（%）治疗前治疗后治疗前治疗后O3+玻璃酸钠组2.20.90.40.64.70.60.60.490.0玻璃酸钠组2.30.91.21.54.70.61.10.474.0注：周卫民，实用疼痛学杂志，2019，6：433-434注：1次/W，5周,三氧+玻璃酸钠关节腔注射治疗OA疗效【例（%）】优良差O3+SH组31（88.6）3（8.6）1（2.8）（35）SH组25（73.5）4（11.8）5（14.7）（34）注：王兴高，实用疼痛学杂志，2019，7：26-28注：治疗5周，3个月后随访,八、建议,KOA急性痛（VAS5）的综合治疗NSAID3曲马素糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点臭氧关节腔+痛点其他关节积液抽液中草药熏洗、湿敷,KOA慢性疼痛综合治疗玻璃酸钠臭氧小针刀NSAID3糖皮质激素（需要时）中草药熏洗、湿敷理疗其他,九、注意事项,老年人居多治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等治疗史避免空腹注射疗法推荐取卧位操作细针穿刺压迫止血，避免皮下出血控制糖皮质激素量、次数,玻璃酸钠关节腔注射单纯玻璃酸钠25ug、1次/W，5次VAS6.00.93.80.6lequesne指数13.52.87.61.8（分）玻璃酸钠+盐酸氨基葡萄糖（6个月）VAS5.90.33.60.7lequesne指数14.33.36.02.5（分）注：梁楼峰、谭宪湖，实用疼痛学杂志，2019，6：419-421,玻璃酸钠（关节腔）+糖皮质激素（痛点注射）VAS静息痛6.21.100.090.25运动痛8.680.960.100.30自觉症状非常好32/45改善率100%注：罗芳，中国疼痛医学杂志，2019，12：62-63注：治疗5周,臭氧关节腔+痛点注射治疗OAVAS优治疗前治疗后臭氧组8.080.991.020.3115/25曲安奈德组8.040.882.811.069/25注：唐东彪，实用疼痛学杂志，2019，6：251-253注：治疗三个月,臭氧+玻璃酸钠关节腔注射（n=5）静息痛（3分制）行走痛（VAS）有效率（%）治疗前治疗后治疗前治疗后O3+玻璃酸钠组2.20.90.40.64.70.60.60.490.0玻璃酸钠组2.30.91.21.54.70.61.10.474.0注：周卫民，实用疼痛学杂志，2019，6：433-434注：1次/W，5周,三氧+玻璃酸钠关节腔注射治疗OA疗效【例（%）】优良差O3+SH组31（88.6）3（8.6）1（2.8）（35）SH组25（73.5）4（11.8）5（14.7）（34）注：王兴高，实用疼痛学杂志，2019，7：26-28注：治疗5周，3个月后随访,OA综合治疗1.（1）曲安奈德20mg2%利多卡因2ml生理盐水稀释至8ml关节腔注射，1次/周（2）曲安奈德10mg2%利多卡因2ml生理盐水稀释至15ml，痛点注射，每点2-3ml，1-2次/w。2.玻璃酸钠25g，关节腔注射，1次/w，5w。3.塞来昔布胶囊0.2g，1次/d，6天。,疗效观察,分级例数VAS评分（男/女）静息痛运动痛治疗前治疗后治疗前治疗后级14/963.380.260.420.145.641.361.240.26级12/1284.620.240.860.186.721.441.460.24注1：与治疗前比较p0.01注：谭冠先等,疗效观察,注1：与治疗前比较p0.01注：谭冠先等,疗效观察,注：治疗后3个月与治疗后1周比较，p0.05;级与级优良率比较，p0.01,OA综合治疗（）2%利多卡因3ml+生理盐水至810ml，关节腔注射45%臭氧20ml，关节腔注射40%臭氧，痛点注射，每周12次，23周玻璃酸钠25g，关节腔注射，1次/周，5周塞来昔布胶囊0.2g，1次/d，6天,治疗前后VAS变化,注1：与治疗前比较p0.01注：谭冠先等,八、建议,KOA急性痛（VAS5）的综合治