神经外科的感染及其治疗选择ppt课件

神经外科革兰阳性菌感染及治疗选择,1,1.目前MRS已成为神经外感染主要的致病菌,2,神经外科医院感染的发生率,1.李春红等.1990-2002年神经外科医院感染监测情况分析.中华感染控制杂志2005;4(1):41-32.余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志2004;14(9):996-83.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志2003;2(1):13-64.邓敏等.神经外科医院感染相关危险因素临床研究.中华医院感染学杂志2005;15(7):739-425.陈华等.神经外科医院感染调查分析.中华医院感染学杂志2004;14(10):1113-5,3,神经外科的常见医院感染部位分布,感染率%,余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志2004;14(9):996-8,4,多种高危因素导致了神经外科医院感染的发生,手术时间长、创伤大侵袭性操作多气管切开气管插管、尿路插管、鼻饲胃管住院时间长预防性抗生素的应用患者昏迷时间长,1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志2003;2(1):13-62.邓敏等.神经外科医院感染相关危险因素临床研究.中华医院感染学杂志2005;15(7):739-42,5,神经外科ICU主要病原菌分布,N=236株细菌,李志立,等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):57-59,其中葡萄球菌占79.6%(43/54),6,耐甲氧西林葡萄球菌已成为神经外科感染的主要致病菌,1998-2003年北京天坛医院神经外科ICU医院感染病原菌分析：革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌,王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320,耐甲氧西林葡萄球菌的分离率(%),7,葡萄球菌的分类,MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,8,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败,9,2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率,10,目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重,敏感率,2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率,2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,11,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志2006；6(5)：289-95,12,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志2006；6(5)：289-95,13,国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%敏感率,1998-2006全国细菌耐药监测结果,李家泰,AllanJWeinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志2001;81(1):8-162-6.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,14,3.稳可信是治疗MRS感染的一线用药,15,MRS感染的治疗,临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生素对培养结果为MRSA的感染，应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素,孙玉明,等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染.实用临床医药杂志,2004,8(1):41-43,16,I神经外科下呼吸道感染,17,神经外科下呼吸道感染主要病原菌,N=547株细菌,吴承等.神经外科下呼吸道感染5年临床研究.中华医院感染学杂志.2005;15(8):888-91,葡萄球菌占29%,18,神经外科的呼吸机相关肺炎(VAP)的病原学,黄辉,等.神经外科机械通气性肺炎病原学分析.实用预防医学,2003,10(6):902-903,19,呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006,20,稳可信治疗MRS感染的一线方案,美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南1,美国抗感染协会(IDSA)关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南2,欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南3,美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南4,桑福德抗微生物治疗指南2008版5,万古霉素-治疗MRS感染的首选,21,II神经外科术后感染,22,不同神经外科手术术后医院感染发生率,余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志2004;14(9):996-8,感染率%,23,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,24,神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率,1998-2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌。其中82%的金葡菌为MRSA，近100%的凝固酶银杏葡萄球菌为MRCNS,王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320,25,万古霉素的脑脊液浓度,神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度手术野/脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后15-30分钟6.243.46mg/L4.493.14mg/L达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L）,王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320,26,神经外科手术后脑膜炎的治疗,2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐：对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。治疗到症状消失后至少5-14天,TunkelAR,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267-84,27,继发性细菌性脑膜炎的经验治疗,Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,2003,28,神经外科手术预防用药,Ref:SanfordGuide2007-2008,29,4.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证,30,稳可信层析纯化万古霉素,欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93%,31,稳可信纯度96.7%,仿制品纯度仅为90%,稳可信层析纯化万古霉素,资料来源：中国药品生物制品检定所1994.11.28,32,由于稳可信制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生1高纯度稳可信能很好耐受，极少发生不良反应。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的1,2,1、Engetal,Chemother1989;35(5):320325.2、Wenmanetal,AgentandChemother.Sep.29Oct.22,1991.,稳可信高纯度、更高的安全性,33,-肾功能正常病人：成人：2g/天，500mg/6小时或1g/12小时儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴新生儿1015mg/kg出生1周内，每12小时一次出生1周到一月，每8小时一次-老年人：500mg/12小时或1g/24小时,稳可信剂量及用法,34,稳可信稀释后静脉滴注药物浓度不超过5毫克/毫升每次滴注时间应该超过60分钟肾功能损害及年长患者应调整剂量必要时监