肿瘤外科治疗.ppt

肿瘤外科治疗,.,现代肿瘤外科的开端，以1809年Mcdowell切除巨大卵巢肿瘤为标志。1890年，Halsted创立了乳癌根治术,大大促进了肿瘤外科的发展。,肿瘤外科,肿瘤外科手术治疗是肿瘤治疗中最古老的方法之一，目前仍是治疗某些肿瘤的最有效的方法和最重要的手段。人体肿瘤分为实体瘤和血液系统肿瘤，除了血液系统等少数肿瘤不适用外科治疗外，其余各系统的肿瘤，程度不同地都可应用外科手术作为治疗手段，约60的肿瘤以手术为主要治疗手段。,一、肿瘤外科治疗的意义,肿瘤外科的概念现已不仅仅是指对肿瘤病灶的手术切除，在临床上90以上癌症病人需采用各种手术作为诊断及分期的手段。手术切除对各种实体瘤均有直接治疗的作用，在能够得到根治的癌症患者中，外科手术的参与占80%以上。这一有效治疗手段至今仍然是治疗癌症的首选方法。,一、肿瘤外科治疗的意义,可用外科手术将原发肿瘤切除，并可切除该肿瘤的局部区域淋巴结，从而达到根治和提高术后生存率的目的。外科治疗还能对因肿瘤引起的梗阻、出血、溃烂、功能障碍起直接治疗作用。从而使病人改善症状，提高生存质量。肿瘤外科和其他治疗比较起来，无需特殊贵重设备，治疗周期短，治疗费用较低。,一、肿瘤外科治疗的意义,外科手术在肿瘤治疗中起着无法替代的巨大作用。作为一种有效的治疗方法，每年在全世界有数百万肿瘤病人接受外科手术治疗。手术治疗常常干净利索，手到病“除”，获得立竿见影的效果，得到人们的肯定，并对手术切除肿瘤寄托了很大的期望。,一、肿瘤外科治疗的意义,手术在癌症诊疗中主要用于：外科干预，治疗癌症；获取标本，以利诊断；准确分期，评估预后；整块切除，治愈肿瘤；姑息手术，缓解症状。,一、肿瘤外科治疗的意义,外科治疗还有其他很多优点：肿瘤对手术切除没有生物抵抗性，不像肿瘤对放疗存在有敏感性的问题，对化疗存在耐药性，而这常是这些治疗取得理想疗效的最大障碍。外科手术没有潜在的致癌效果。,一、肿瘤外科治疗的意义,被广泛接受的“肿瘤异质性”的概念，可以解释为其他方法治疗肿瘤失败的原因，但对外科医生却不是问题。外科能治疗很大一部分没有扩散的癌症。,一、肿瘤外科治疗的意义,随着人们对肿瘤生物学特性的不断深入地了解，对癌症的认识已从它是一种局部的疾病，进而认为它是一种全身性疾病。当肿瘤从一个细胞逐渐发展成一群细胞，在达到109细胞数之前，肿瘤的生长仅靠周围的组织液供其营养。在此之后，由于肿瘤细胞分泌的促血管生长因子开始有毛细血管的生长，建立了对肿瘤的供血。,二、肿瘤外科治疗的局限性,有毛细动脉的进入，必然也就有毛细静脉的引出。从理论上讲，肿瘤细胞就有可能进入毛细静脉，继而转移至远离肿瘤原发部位的其它部位。目前临床上能最早发现的肿瘤，大概其直径在1厘米左右，相当于107细胞数。因此当肿瘤被诊断时，有些肿瘤细胞可能已离开局部，潜存于身体的其它部位，成为全身性疾病。,二、肿瘤外科治疗的局限性,根据此理论，用外科手术在局部切除肿瘤，不论切除的范围有多大，是不可能达到将肿瘤完全切尽的根治的目的，必须在手术之外辅以其它治疗。因此，外科手术不是肿瘤治疗的唯一方法，而只能作为肿瘤综合治疗中的一种手段。不可否认，手术对大多数早、中期的肿瘤患者来说是首选的、有效的治疗方法，但手术也有其自身的缺点。,二、肿瘤外科治疗的局限性,外科手术多数是破坏性手术。随着根治手术相继涌现，挽救了一些病人的生命，但由于切除术对恶性组织并无特异性，需同时切除一定的正常组织，对患者造成新的创伤，亦即正常组织和肿瘤组织同样受到破坏，术后有一定的后遗症及功能障碍甚至功能丧失，造成一定程度的残疾，并可能损坏人体形象，影响生存质量。,二、肿瘤外科治疗的局限性,每个手术病人都要经历麻醉、手术切除和肿瘤摘除等过程，必然带来一定的危险，可能给病人造成畸形或功能丧失甚至带来生命威胁。有时肿瘤如果超越局部及区域淋巴结时或浸润重要脏器及大血管时，则往往不能手术治愈或施行手术。,二、肿瘤外科治疗的局限性,许多癌症在手术之前已存在着诊断时未发现的转移病灶，对于无临床症状和未觉察到扩散的许多肿瘤，进行全身治疗是很重要的，而手术却无法解决这一问题。,二、肿瘤外科治疗的局限性,手术时可能会有残留的癌细胞。有时很可能因手术操作不当而造成种植播散。手术是局部治疗的方法，它无法防止癌细胞的远处转移及消灭循环血液中的癌细胞。只有将手术和其他各种治疗方法有机地结合起来，发挥各自的特长，建立有效的综合治疗措施，才是提高疗效的关键。,二、肿瘤外科治疗的局限性,手术有一定的适应证和禁忌证，因此并非所有的肿瘤都适宜采用手术治疗，并非每个病人都能手术。对肿瘤病的深入研究，外科手术作为治疗肿瘤的重要手段，还要进一步发挥其作用。,二、肿瘤外科治疗的局限性,根治性手术姑息性手术诊断性手术预防性手术辅助性手术重建或康复手术急诊手术等。,三、治疗恶性肿瘤的手术方式,根治性手术指对原发肿瘤病灶的广泛切除，连同其周围淋巴结转移区的整块切除。目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结，而未发现有其他部位转移灶，病人全身情况能够耐受者，均适合于作根治性手术。手术安全性的提高，使得许多手术禁区被突破，一些局部的、早期的肿瘤通过外科手术就能得到很好的根治。,(一)根治性手术,姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除，达不到根治的效果。切除肿瘤的目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消除某些不能耐受的症状；或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，目的是提高病人生存质量，为进一步治疗创造条件。具体地说，姑息性手术能达到减低瘤负荷、止痛、止血、解除梗阻症状等目的。,(二)姑息性手术,通过手术获得必要的组织，进行组织学诊断，以进行临床和病理分期，设计治疗方案。临床上剖腹探查、剖胸探查常用来探明胸、腹腔疑难病症，除了取组织送病理检查外，若将病灶同时切除，则可“一举两得”。,(三)诊断性手术,有些恶性肿瘤病人，主要用放射治疗或化疗，但仍需得到外科治疗的配合。部分病人做手术进行病理活检，从而得到肿瘤病理诊断，了解淋巴结转移情况等。例如恶性淋巴瘤剖腹手术有助于判断是否侵及脾、肝和临床分期等。,(三)诊断性手术,有些先天性或遗传性疾病有发展成恶性肿瘤的危险，手术能及时切除这些病变，以防止其向恶性发展。如先天性多发性结肠息肉病，不作手术的话，40岁以后有50的病人可发展成癌。又如先天性睾丸未降，常有发展为睾丸癌的危险。,(四)预防性手术,为了提高局部化疗和全身化疗的疗效，减少反复注射的痛苦，需要做一次小手术，给病人植入动脉泵、静脉泵、腹腔泵。对较早期的乳腺癌病人，可改变过去常用的乳腺癌根治术而采用保留乳房的乳腺区段切除术，手术后进行根治性放射治疗或辅以化疗。,(五)辅助性手术,肿瘤病人在接受手术治疗以后，医生通过手术为病人进行重建，使病人的外形和功能有所改善，如乳腺癌根治术后的乳房重建术。,(六)重建与康复手术,急诊手术用于处理某些威胁肿瘤病人生命的紧急情况，如喉癌、甲状腺癌压迫气管时行气管切开术，肠道肿瘤引起急腹症时行即刻剖腹探查术。,（七）急症手术,应用手术切除肿瘤是治疗实体瘤的一种有效的方法。但也只有肿瘤尚限于原发部位及区域性淋巴结时才有效。然而，很多肿瘤在临床诊治时已存有远处微小或亚临床的转移灶，这常是术后复发转移的根源。,四、恶性肿瘤的外科治疗原则,因此，对肿瘤外科医师应当不同于一般外科医师，要掌握以下三点内容：要掌握肿瘤外科的理论和实践操作的技能；应懂得肿瘤的综合治疗原则，如肿瘤的化学治疗，放射治疗，以及内分泌治疗等各种治疗方法的应用；必须熟知各类实体瘤的生物学行为。这样综合设计每位病人具体治疗方案，以达到最佳效果。,四、恶性肿瘤的外科治疗原则,在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：（1）对肿瘤作手术前必须对病变做出正确的分期，以选择恰当的治疗方法，要充分估计手术切除的可能性，是根治性还是姑息性，手术与其他治疗方法的配合等。（2）正确选择哪些病人可能单用手术来达到治疗目的。在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：,四、恶性肿瘤的外科治疗原则,（1）要考虑到手术后局部的控制情况，以及与功能损伤之间的关系，在达到根治的目的下，应尽量使外形和功能达到越接近正常越好。（2）选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移。（3）配合综合治疗方案，病人条件允许时，可考虑减轻负荷，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条件的手术方案。,四、恶性肿瘤的外科治疗原则,除了少数系统和部位外，不论良性肿瘤或恶性肿瘤都可能形成一个实质性肿块。只要身体情况允许，无手术禁忌证，这些良性或恶性肿瘤，原则上都可以采用外科手术治疗。优先采用外科治疗的，一般是癌瘤的期、期病人。晚期，有广泛转移的癌症病人，除了减轻症状外，一般不采用外科治疗为第一治疗方法。,五、肿瘤外科治疗的适应症,由于某些肿瘤自身形成肿块，压迫脏器引起梗阻，或引起呼吸困难、吞咽困难、排便排尿困难、呕吐、黄疸等症状。肿瘤本身缺血、坏死、溃烂则可引起咯血、便血、尿血、阴道流血、皮肤溃烂出血等不同症状。以上症状严重时可能危及病人的生命。如发生以上情况，而癌瘤本身尚能进行根治性手术，则应采取根治性手术，切除原发肿瘤的同时解除危急的症状。,六、肿瘤外科姑息治疗适应症,有些病人病期偏晚，或有远处脏器转移，但为了解除病人危急的症状，也应采取积极的姑息性外科治疗，以抢救病人，或提高病人的生存质量。对部分病人，为了配合综合治疗，外科仅作较小的手术，如PEG/PEJ，手术后采用放射治疗或化学药物治疗，也能取得较好的疗效。,六、肿瘤外科姑息治疗适应症,肿瘤外科医师应预防手术中的医源性肿瘤的播散。恶性肿瘤手术特点不同于一般手术。恶性肿瘤可以有局部播散（种植）和远处转移。任何手术操作和检查不当，都可以造成肿瘤的播散。如检查触摸和手术时挤压肿瘤，手术探查不当和手术时创面保护不好等，都可使肿瘤转移及播散。当然肿瘤的播散途径和形式，与肿瘤本身的生物学行为及机体免疫状况也有关系。,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,防止医源性播散，手术的无瘤操作应注意以下几点：（1）防止肿瘤细胞的播散：检查肿瘤和手术操作时动作应轻巧，不要挤压肿瘤，以免肿瘤细胞播散。为此要做到：术前检查应轻柔，防止粗暴，还要减少检查次数；术前皮肤准备应轻巧，减少局部摩擦挤压，防止肿瘤细胞进入血管内；,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,尽量不用局部麻醉，因局麻使肿瘤周围组织压力高，易使肿瘤细胞播散，如需活检可选用针吸活检，远离肿瘤神经阻滞麻醉，特别提出，除抗癌药物外，不应在肿瘤内注射任何药物；手术时切口要充分暴露清楚，便于操作；切取活检时，应尽量将肿瘤完整切除，如有困难，部分切取时，应防止含有瘤细胞的血液溢出，填塞干纱布等缝合处理；,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,手术操作分离时，应尽量用锐性器械,少用钝性分离，手术尽力采用电刀切口，一方面可以杀死肿瘤细胞，还可以封团毛细血管和淋巴管，以减少血道播散和局部种植；术中结扎肿瘤血供时，可先结扎静脉，再结扎动脉；在分离手术切除范围时，先处理周围组织，再处理肿瘤近邻，使肿瘤周围安全区连同肿瘤病灶整块切除。,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,（2）防止癌细胞的局部种植；脱落的癌细胞板易在有外伤的组织创面上种植。因而在手术时希望做到以下几点：手术切口边缘和创面应用纱布垫保护；手术需检查腔内时，应先摸无瘤区，再探查肿瘤区；肿瘤如侵出形成溃疡或菜花样外翻时，可用纱垫或手术巾保护，或用塑料布等包扎使其与正常组织和创面隔离；,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,切除范围要充分，包括病变周围正常组织的一定范围一并切除，即根治范围内；切除肿肩后，手术组人员应用生理盐水洗手，并更换手术器械或用蒸馏水洗过再用；手术者手套不允许接触肿瘤组织；,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,结直肠癌手术时，应先结扎切除肠管血供，再结扎肿瘤切除的肠管上切缘，下切缘用血管钳阻断后，0.9盐水冲洗肠管远侧端，并切除肿瘤连同肠管，防止吻合口种植复发；手术结束时应先冲洗伤口及创面，再行缝合。总之,肿瘤外科的无瘤操作依据不同类型手术，进行步骤和方法也有不同，术者可按无瘤原则进行。,七、肿瘤外科的无瘤操作原则,肿瘤病人虽属常期慢性疾病，亦常有一些急性情况，有时也需外科方法急症解决，常见的急症情况有：气管压迫阻塞，肿瘤破裂出血，空腔脏器穿孔或梗阻，肿瘤引起的感染和重要脏器受累等，常急需行急症外科手术。,八、肿瘤外科的急症处理原则,（1）喉癌、甲状腺癌压迫气管，造成病人呼吸困难，常须做气管切开手术，以解除气管梗阻。（2）肝癌破裂、腹腔出血、贲门、胃及其他消化道肿瘤大出血，常用手术止血处理，血管结扎或肿瘤缝合术，如肿瘤能切除，可做一期切除。,八、肿瘤外科的急症处理原则,（3）鼻咽癌出血用填塞法不能止血时，可用颈外动脉结扎止血处理。（4）胃肠道肿瘤穿孔，特别是胃肠道的淋巴瘤极易穿孔，视肿瘤类别和病人情况而定，在某种情况下难做根治性切除者，可做姑息性切除或做修补引流术。（5）有些肿瘤累及中枢神经系统造成病人瘫痪或昏迷等，有时可做颅内减压、椎板减压等手术处理。,八、肿瘤外科的急症处理原则,总之，肿瘤外科的急症不少见，上述这些情况常常需外科手术加以解除，但肿瘤急症的处理原则应视病人情况、肿瘤期别、肿瘤造成的症状程度，而定恰当的外科处理，即一期根治性外科治疗，或症状缓解后，再进一步治疗，但不应一味认为一旦出现急症，均属晚期对待。,八、肿瘤外科的急症处理原则,转移性肿瘤的外科治疗虽然有积极疗效的一面，但也有它的局限性。转移性肿瘤的外科切除适应证取决于原发肿瘤的生物学特性，以及原发肿瘤应用手术和其他治疗方法的效果。因此，转移性肿瘤外科处理有以下几点原则：,九、转移性肿瘤外科处理原则,（1）原发肿瘤得到较好的控制，而转移病灶为单个，无其他远处转移灶，又有手术切除的可能性，手术切除又无严重并发症者。（2）转移灶除手术切除，无其他可有效的治疗方法。（3）转移灶出现距原发灶被控制后，在一年以后或更长时间，外科处理疗效较好。,九、转移性肿瘤外科处理原则,（4）切除转移处，无其他手术禁忌证。（5）转移灶肿瘤生长缓慢，倍增时间越长处理的疗效越好。（6）原发肿瘤病理类型恶性程度高，转移处切除效果差。,九、转移性肿瘤外科处理原则,总之，任何恶性肿瘤都有不同程度、不同脏器的转移灶，但最常见的肺、肝、脑、骨、胸腔、腹腔及软组织等。能有外科处理条件的仅是肺、肝、脑等部分转移病灶。,九、转移性肿瘤外科处理原则,肿瘤是危害人类的重要疾病，它的发生是一个漫长的过程。外科手术可用于肿瘤发展过程中的一些阶段。在癌前期（诱发期）如果及时行癌前期病变切除术，可防止肿瘤的发生，原位癌时期处理不及时，大多数将变成浸润性癌，处理及时将得到治愈。如乳腺癌小叶原位癌、导管内癌手术后将得到100%的治愈。,十、肿瘤外科治疗的生物学概念,然而，外科临床医师，应掌握肿瘤生物学的规律，绝大部恶性肿瘤，在临床确诊时已是侵袭期和播散期。侵袭期可随肿瘤发展，癌细胞蔓延浸润淋巴系周围组织，甚至顺血道播散，这一时期往往在临床无任何表现的亚临床转移。亦有的无淋巴道转移，首先出现血道播散。因此，手术治疗在恶性肿瘤的自然病程中有以下几种结果：,十、肿瘤外科治疗的生物学概念,（1）治疗后获得长期生存，即临床治愈。治疗结果能消灭所有的癌细胞，即使有少量亚临床转移的癌细胞亦能被机体免疫系统消灭。（2）肿瘤未切除，肿瘤继续发展，人的免疫功能下降而死。（3）肿瘤切除，有一个明显的缓解期无复发出现新的病灶，但机体防御功能不能持久，因而临床治愈的病人，不一定永久性治愈。,十、肿瘤外科治疗的生物学概念,众所周知，肿瘤是全身疾病的局部表现。因此，在肿瘤发生、发展的过程中机体的免疫功能起着很重要的作用。正常免疫功能一方面能抵御病源的侵袭，同时亦可防止基因突变的细胞向恶性转化。如有关资料报道，正常人DNA复制过程中每天有109个细胞发生突变，在机体免疫功能正常时，具有免疫活性的细胞能识别和消灭这种突变细胞，防止肿瘤的发生。反之，机体免疫功能低下或缺陷时，免疫监视系统将不再发挥作用。,十、肿瘤外科治疗的生物学概念,总之，从肿瘤生物学理论讲，肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学逐步转为与生物学相结合的观念，手术切除肿瘤的目的是提高机体免疫力的一种手段。还要重视综合治疗，依据肿瘤的期别和不同肿瘤的生物学特性，决定手术治疗时，注意保护机体的免疫功能，改变肿瘤与机体的比势，达到满意的治疗效果。,十、肿瘤外科治疗的生物学概念,肿瘤（癌症）是一种严重危害人的生命和健康的疾病，恶性肿瘤的生物学特性具有局部复发和全身转移的可能性。所以对它的治疗是艰巨的、长期的。因此，对肿瘤的任何一种治疗后，不能以患者的顺利结束治疗和恢复而宣告结束。肿瘤病人治疗后，还应定期进行复查和随访，其目的有以下几点：,十一、肿瘤病人手术复查和随访,（1）进行必要的综合治疗，如：某些肿瘤已行外科手术治疗后，要依据肿瘤的期别、病理类型、肿瘤转移情况等进行综合性的巩固治疗，如放疗、化疗、内分泌、生物治疗等，以达到长期性治愈。（2）在复查过程中，对有复发和转移的病灶，可以早期发现，如得到恰当的及时治疗，仍可以获得较好的疗效。,十一、肿瘤病人手术复查和随访,（3）研究总结各种治疗效果，为进一步改进治疗方法，提供科学的依据。因为各种肿肩生物学特性不同，治疗后疗效判断常是一样的，有些肿瘤发展很块，易在短期内复发转移，所以随访短期可判断疗效，对于恶性程度低，甚至不易复发转移的肿瘤复查和随访时间需要长一些。,十一、肿瘤病人手术复查和随访,对肿瘤治疗后复查要求在原治疗单位及经治医师组复查和随访为最好，因为肿瘤的综合治疗是有针对性的。治疗后2年内每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次。一般讲肿瘤的复查和随访应当是终身的。,十一、肿瘤病人手术复查和随访,随着科学技术的不断发展和人民生活水平的提高，在癌症的手术治疗选择上不仅要考虑治疗效果，而且要从病人的生存质量和社会心理等方面全面考虑。因此，21世纪外科医生追求的崇高目标是：根除疾病的同时要求病人有良好的生活质量，这对外科学界提出了更高的要求。从目前的发展趋势和已取得的成果推测，实现这一目标是很有可能的。肿瘤外科将围绕实现这个崇高目标而发展。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(一)继续探讨肿瘤的早期诊断，进一步发挥肿瘤外科对早期癌的根治效果。现在不仅以CT、核磁共振、B超、血管造影为代表的各种仪器广泛用于临床，使过去长期不能确诊的恶性疾病暴露于各种荧光屏上，而且可从分子与基因水平做到对肿瘤作出早期诊断，癌基因激活和抑癌基因失活、肿瘤标志物、端粒酶等技术的发展，不少恶性肿瘤可以在早期即被发现，将使不少肿瘤通过手术治疗得到根治。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(二)手术范围更加个体化,目前手术已不再越做越大，越做越复杂，但也不是越小越好，而是为取得同样的效果，从病人出发，手术尽可能做小，给病人多保留点器官和功能。如乳腺癌手术从经典乳腺癌根治术进而发展为扩大根治术，而后又缩小至改良根治术；直肠、肛管癌的保留肛门治疗；,十二、肿瘤外科将有何新发展?,喉及早期下咽癌不一定非采用全喉切除来治疗，造成术后之哑，现用部分喉切除手术已经可以保留至少一半病人的喉组织，保存其术后呼吸、吞咽、语言等功能。对骨恶性肿瘤病人，过去常用截肢治疗法使病人丧失劳动能力和生活自理能力。近年来，应用骨肿瘤段灭活和人工骨植入新技术，使病人的生活质量的得到了提高。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,这些就是基于既提高治愈率、又改善病人生存质量的原则而采取的手术方法。但对进展期可以根治的中晚期癌症必须行扩大根治性手术，以利于病人生存。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(三)微创外科手术得到发展,以腔镜和内镜为工具的外科手术方法，由于器械的设计和制造工艺越来越精致，功能越来越完善，适应证还会扩大，成功率也会更加提高。这种微创外科手术必将取代部分常规手术，使病人在经受最小打击的情况下，得到最好的疗效。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,如以腹腔镜为代表的微创外科的发展对减轻病人的痛苦具有典型意义，腹壁上几个毫米直径的小孔替代了开腹，手术疤痕小，体现了医生对病人身体的尊重。利用内腔镜技术，对食管、胃粘膜癌变（原位癌、早期浸润癌）作粘膜切除术。对梗阻性黄疸可通过内腔镜作逆行胆管置管。对胰腺囊肿病人可经皮经内腔镜作胃胰腺囊肿内引流术。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(四)重建成形手术受到重视,为维持或恢复正常功能，或保持外形的需要，重建成形手术在肿瘤外科手术中改变了过去那种单纯切除的做法，增强了修复组织或外形重塑的观念。如乳腺癌术后乳房再造术、口腔癌修复术、大肠癌保留肛门括约肌重建术等，满足了病人不同的需要。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(五)器官移植和人工器官的应用日益广泛,随着手术技术不断发展，不但各种复杂手术能顺利完成，器官移植的开展更加普遍和安全，而且还不断出现新的移植方案和术式。关于同种异体移植，除了继续开发更为安全有效的抗排斥药物外，诱导受体对供体器官耐受的基因嵌合可能会有突破，从而从根本上解决排斥问题，并可能进而用于异种移植，开辟丰富的器官来源，如肝、肾、胰移植在肿瘤治疗中应用等。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(六)肿瘤外科治疗的方法不断改进,如术中采用放免技术能查找到常规方法不易发现的癌变组织。放免技术引导外科手术(RIGS)包括采用一种单克隆抗体(CC49)、放射性核素125I和一个手提式检测探头，成为可靠的术中检测微小癌肿的无创伤性方法。全部RIGS查出的阳性组织均被切除者预后明显改善。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,北京市肿瘤研究所的抗胃癌单克隆抗体3H11具有高阳性反应率、高选择性及高亲和力等特点，可用于导向手术，即手术中用手提式探测仪检测放射性来判断肿瘤浸润及转移范围，以指导手术清扫，提高了胃癌根治术的成功率及改善了病人生存质量。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,随着放射性示踪剂研究的进展，将使肿瘤定位时间大大缩短，从数小时减至数分钟。将来还会研究出一种腹腔镜RIGS探头可微创检测结直肠癌，并有可能在手术中应用(实时)。这种技术的应用范围甚广，它有可能将肿瘤外科推向更趋完善的水平。又如，从常规手术治疗发展到激光外科手术、微波治疗、冷冻外科以及显微外科治疗等。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(七)外科手术走向综合治疗：1以介入、放疗、化疗、生物、传统医学相结合的非手术疗法，如能有效地控制并缩小肿瘤，就有可能使原来不能切除的肿瘤变为可以切除。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,例如，传统概念认为不能切除的肝癌，通过综合治疗，如采用肝动脉结扎或栓塞、药物微球栓塞化疗、全埋人式微泵肝动脉灌注治疗、瘤内注药或注无水乙醇等方法，导致瘤体缩小，使原本不能切除的肿瘤得以切除，称为二期切除。这一新的治疗概念的建立是对肿癌外科治疗的重要发展。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,2手术加上辅助治疗和综合措施，包括提高机体抗癌能力和杀伤残余肿瘤的治疗，特别是开发大有希望的各种基因治疗，将使手术更加完善和有效，必然使病人的远期生存率大为提高。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,3由于有综合治疗的支撑，外科手术范围可以进一步缩小。例如，乳腺癌的局部切除加放射治疗保存了乳腺外形，对妇女是个福音；肺癌可以避免一侧全肺切除，而做患病肺叶切除连同气管节段切除，以保存大部分肺组织；一部分直肠癌病人不用切除肛门。以上保全功能的手术有时需配合应用放疗或化疗，术后不影响生存率。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,(八)外科手术器械和材料不断更新,这些将促使以双手操作为主的手术方式和手术程序不断发生变化，更多地使用自动化和半自动化操作和采用各种对人体无害的新型材料进行止血、修复和作为组织代替物，甚至动用智能机器人参与或主刀。某些仿真或模拟的人造器官或支持装置也将更多地投入使用，等等。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,总之，外科手术在21世纪必将出现巨大的变化，为人类健康做出更大的贡献。,十二、肿瘤外科将有何新发展?,（一）肿瘤的根治术(Redicalresection)和姑息术（Palliativeresection）：传统对肿瘤手术分为根治术和姑息术两大类。根治术是指医生已经把用眼睛看得见，手摸得到的和根据各种特殊检查能发现的，以及根据肿瘤的生物学特性(如胃癌转移淋巴结的规律)所该切除的肿瘤都已切尽。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,但事实上，包括胃癌，大肠癌等做了根治性手术的病人的五年生存率一般都在百分之五十左右，有一半的做了根治术的病人在五年后肿瘤又复发或转移了。即使是对一些早期癌的病人，其五年生存率也不会是百分之百的。“根治术”这一名称，是以肿瘤是一种局部疾病的观点下产生的名称，是不够科学的，应该加以改进。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,基于肿瘤是一全身性疾病的观点，外科手术只能是达到减瘤(Cytoreduction)的目的。“根治术”应该改称为最大限度的减瘤术（MaximalCytoreduction）。即医生把用眼睛能看到的，手能摸到的和根据医学知识应该切除的肿瘤都已切除。但并不是把所有的肿瘤都已切尽，因此，在手术后还需要随诊，还要进行必要的辅助治疗。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,姑息术，应该改称为合理的减瘤术(ReasonableCytoreduction)。即医生明知未能把已发现的肿瘤全部切除，只是为了改善病人的生活质量和延长病人的生存时间，进行了合理的减瘤手术，且为进一步进行其它辅助治疗创造条件。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,基于上述认识，外科医生在肿瘤治疗中的地位，虽然只能是达到一个减除肿瘤负荷量的作用，但仍然是对肿瘤治疗的首选和最重要的手段。外科医生应该知道，自己并不能做到彻底切除肿瘤，就应该重视对术后的随诊，和对病人进行必要的辅助治疗。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,（二）肿瘤的无瘤生存期（DiseaseFreeSurvival）和带瘤生存期（WithTumorSurvival）：所谓的无瘤生存期是指病人在术后随诊观察中，从临床和特殊检查中未能发现有肿瘤的存在。是和在随诊过程中检查到有肿瘤的带瘤生存的情况相对而言。因此，这一名词是更不科学了。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,很多病人在手术后三年，五年，十年观察中未能发现肿瘤，就被归入三年，五年，十年无瘤生存。但到第四年，第六年，第十一年又发现了有肿瘤的复发或转移。应该说这种肿瘤在病人手术后就已经存在于体内，所谓的无瘤生存是不对的。稍有经验的肿瘤外科医生会举出大量这类例子。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,我们的外科前辈曾宪九教授在肺癌手术后前五年随诊检查并未发现有肿瘤存在，也该属于无瘤生存。但在五年后他因较严重的食物中毒后不久，突然出现两肺的广泛转移，不治身亡。青岛医学院普外科原主任张默道教授，在十七年前做了胃癌切除，病理为早期胃癌。但十七年后发现右上腹肝尾叶下方有一17x9厘米的肿物，经手术切除证实为淋巴结转移癌，与17年前的胃癌属同一类型。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,据病理科介绍，很多肿瘤手术后的病人，至死未发现有肿瘤复发或转移，也不是死于肿瘤，但尸检常发现有较多的肿瘤存在。类似例子不胜枚举。因此，无瘤生存期这一名称是很不科学的，应该将之取消。可考虑采用未检出肿瘤的生存期（Undetectabletumorsurvival）来代替。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,（三）肿瘤手术范围是扩大抑或缩小：从乳癌手术演变的趋势看，今后肿瘤手术发展的趋向应该是缩小。近年来兴起的哨兵淋巴结(Santinallymphnode)采取术，亦是在缩小肿瘤手术范围方面所做出的努力。Halstad提倡的乳癌根治术认为清除腋窝淋巴结是得到彻底切除肿瘤的重要条件。到乳腺肿块切除术时，清除腋窝淋巴结的目的是为了对肿瘤的分期作出判断，以指导其他辅助治疗。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,但是否每个乳癌手术都必须进行腋窝淋巴结清除，通过对哨兵淋巴结的研究，发现若哨兵淋巴结阴性，则腋窝淋巴结阳性的机率约3-5%。如能正确地判断哨兵淋巴结为阴性，则可不必常规做腋窝淋巴结的清除。这样可以避免不少清除淋巴结带来的上肢肿胀等并发症。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,日本对胃癌手术的范围一直强调要做大范围的切除，提出做D1,D2,D3甚至D4的手术。徐光炜教授报导的采用放射免疫技术，对胃癌的淋巴结是否有转移的研究，得到十分可喜的结果，为我们今后如何合理地做淋巴结清除提供了很好的依据。避免了不必要的切除不该切除的淋巴结。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,（四）外科手术的微创化趋向：腹腔镜已有近百年的历史，但从1987年有了电视腹腔镜后，法国的PhilippeMouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除手术后才大大的推动了微创外科的发展。我国于1991年4月由云南曲靖的苟祖武医生行首例腹腔镜胆囊切除术起，至今已在全国各级医院中普遍开展腹腔镜胆囊切除术。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,腹腔镜手术的范围也迅速推广到阑尾切除，疝修补术，胃大部切除术，脾切除术，结直肠手术，肝切除术等等。相应的科室包括妇科，泌尿科等也广泛开展了腹腔镜的手术，胸科开展了胸腔镜手术。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,手助腹腔镜是在腹壁加一个6厘米左右的切口，术者将一只手插入腹腔，用其捏抓组织，这比用一般腹腔镜插入的器材捏抓组织方便得多。用此方法几乎可以做各种普通外科的手术，提高了手术的安全性和彻底性，也加快了手术的进度。已采用此方法做了一批结肠肿瘤手术的报道，取得较满意的结果。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,2001年10月由黄志强院士主持了微创外科新概念学术讨论会，对微创的概念进行了深入而广泛的讨论。广义的微创外科应是缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应，应具有最小的手术切口，最佳的内环境稳定状态，最轻的全身炎性反应，最小的疤痕愈合。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,会上吴孟超和汤钊猷院士都介绍了微创概念在肝脏手术中的应用。肝癌的手术由规则性切除改进为不规则的楔形切除，既能保证肿瘤的切除，又减少了对肝脏（大多数肝癌均有肝硬变）的损伤。小肝癌切除率由76.6%提高到95.5%，主要是由于局部切除比例由69.5%提高到82.5%。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,对早期胃癌或直肠癌，也已有经过内镜行肿瘤局部切除的报导。今后随着早期诊断的不断增加，经内镜切除肿瘤的比例也必然会逐渐增加。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,（四）在肿瘤治疗中应如何正确采用化疗：化疗在肿瘤治疗中占有一定的地位，对实体瘤来说由于肿瘤细胞的不均一性，化疗药物只能杀伤其中的一部份，因此很难达到较好的控制肿瘤的目的。目前应用时间较久的5-Fu和丝裂霉素，根据大量病例的统计，其有效率仅为18-19%，约80%以上是无效的。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,较合理的办法是对每个病人的肿瘤像用抗菌素那样做对肿瘤的药物敏感试验。但过去对肿瘤的药物敏感试验都是将肿瘤细胞做平面的培养。这种条件下生长的肿瘤细胞变成扁平状，他的很多生物特性就有了改变。虽然培养的结果是敏感的，但用于病人往往不敏感。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,现在已经有了立体培养的方法，在这种条件培养下肿瘤细胞维持原来的球状，用各种化疗药物做敏感试验，其有效率大约在20%左右。此方法如能推广，则有20%的病人可能从化疗中得到益处，而80%的病人由于对药物不敏感而不必采用化疗，就可以避免化疗带来的损伤。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,药物基因组学在相关位点上的指导意义,基因检测与分子靶向药物的选择,分子靶点药物与实体瘤(已上市),目前局部化疗包括导管介入化疗和腔内化疗已在很多领域内进行。如对肝癌的介入化疗已被广泛应用，并取得了很好的效果。很多原来无法切除的肝癌经介入化疗后变为可切除。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,腹腔内化疗也已逐渐开展，尤其是配合热疗，已取得较好的结果。局部化疗可使化疗药物达到肿瘤的浓度很高，达50-900倍，可有效地控制肿瘤，但可避免化疗药物对周身组织的毒付作用。今后肿瘤化疗应该更多地采用局部化疗而尽量减少周身化疗的应用。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,（五）生物疗法在肿瘤治疗中的地位：鉴于肿瘤是一种周身性疾病，人体本身有很强的抗肿瘤能力，如人体有癌基因但同时有抑癌基因，人体的免疫系统有很完整的对肿瘤细胞的监测和清除作用。肿瘤病人多半有免疫系统的缺陷，对肿瘤病人经过外科手术（较合理的减瘤手术），对病人的免疫系统的恢复起了很重要的作用。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,生物疗法是改善和提高病人免疫能力的很重要的治疗。目前已有多种企图通过增强病人免疫能力来控制肿瘤的疗法，如曾风行一时的白介素治疗，TIL治疗，干扰素治疗等，虽未能取得十分满意的结果，但今后的发展必然会使这类治疗在肿瘤治疗中占相当重要的地位。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,细胞分化治疗亦是很有前途的生物治疗，上海的王振义教授对白血病采用分化治疗，以维甲酸治疗早幼粒细胞白血病取得了非常出色的成果。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,美籍华人廖明徵博士提倡的细胞分化疗法，采用人尿制剂喜滴克（尿多汰注射液）治疗肿瘤也已被卫生部批准进入临床试验。其原理是：甲基转移复合酶的异常是癌症中最中心的问题，由于这个酶的异常使癌细胞不断分裂而不分化。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,喜滴克能纠正异常的甲基转移复合酶，使肿瘤细胞停止分裂而进行分化。只要能控制肿瘤的不断分裂就可能控制肿瘤的生长，病人就可以带瘤生存。此疗法也可能成为治疗肿瘤的重要手段之一。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,阻断肿瘤的供血亦是将来治疗肿瘤的重要方法之一。目前这方面的研究正在深入开展，象贝伐已在国外上市。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,分子靶向治疗美罗华、贝伐、格列卫、易瑞沙等。基因治疗今又生等。免疫细胞治疗CIK、DC等。细胞因子治疗IL-2、IFN等。激素治疗雌激素、雄激素、三苯氧胺、来曲唑等。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,总之，生物治疗必将成为除手术外治疗肿瘤最安全有效的方法。,十三、肿瘤外科值得探讨的几个基本问题,误区一：单纯解剖学观点，忽视了肿瘤是全身性疾病的局部表现：持有这种观点的外科医生认为：恶性肿瘤仅是局部病变，其侵犯生长主要是由瘤体中心逐步向外扩展，因此对局部病灶做整块切除即可根治肿瘤，外科治疗效果的优劣，取决于是否切净了患者体内的全部肿瘤细胞。,十四、肿瘤外科的几个误区,这种观点使得单纯追求手术切除的范围一度成为时髦，以致达到“扩大切除术”、“超根治术”、“半体切除术”的程度。临床实践证明，单纯追求扩大切除范围并未达到提高疗效的目的，而手术的风险却增大了，手术造成的病残也加重了，患者的生活质量往往很差。,十四、肿瘤外科的几个误区,作为一个现代的肿瘤外科医生，不仅要具有外科解剖学的观点，而且应具有肿瘤生物学和免疫学的观点。其实，恶性肿瘤是全身性疾病，而原发肿瘤只是全身性疾病的局部表观。恶性肿瘤从很早起就可以有癌细胞的播散，但播散不等于转移，无转移也不等于无播散，转移是否发生主要取决于患者机体的免疫机制是否健全。,十四、肿瘤外科的几个误区,这也就说明了为何早期癌肿经手术切除后仍不能100的治愈，总是有部分患者死于远处转移，而对于晚期患者即使再扩大手术切除的范围，仍无法治愈手术前已扩散到远处的转移癌。肿瘤体积小不一定是早期，一定体积的恶性肿瘤是对机体免疫功能的负担，外科切除肿瘤可以去除肿瘤的免疫封闭作用，而提高患者的抗癌免疫能力。,十四、肿瘤外科的几个误区,结论：外科手术虽然是治疗恶性肿瘤的一个重要方法，但其指导思想和原则仅仅依靠解剖学观点是不够的。如何正确地选择手术患者，制定手术方案，确定手术切除的范围，使患者通过外科治疗达到最佳的效果，这些问题需要结合解剖学、肿瘤生物学及患者个体的免疫状况来通盘考虑，才会获得满意的解答。,十四、肿瘤外科的几个误区,误区二：单纯外科治疗观点，忽视了肿瘤的个体化诊治原则：持有这种观点的外科医生对于不同患者的个体情况、肿瘤的国际TNM分期及生物学特点较少考虑，忽视综合治疗的作用，过于着重外科治疗，实行单兵种作战，强调外科一把刀可以解决肿瘤的全部问题，从而放宽了外科手术的指征，使一些本可以通过其他治疗延长生命的晚期肿瘤患者，进入手术组来，受到了不必要的痛苦，甚至加快了肿瘤的发展和死亡。,十四、肿瘤外科的几个误区,肿瘤外科治疗的主要目的在于：（1）相对彻底地清除全部未发生扩散和远处转移的局部癌组织，达到临床治愈。（2）清除绝大部分癌组织