醛固酮受体拮抗剂在心衰中的治疗作用.ppt

醛固酮受体拮抗剂在CHF中的治疗作用,樊世明,内容提要,临床应用临床应用,典型病例介绍,病例特点,查体：Bp100/70mmHg，半卧位，唇绀，颈静脉怒张，双肺中量湿罗音。HR110bpm，律齐，心尖区3级Sm,肝大，双下肢中度水肿。,病例特点,心彩超：LA:47mm；LV:70mm；LVEF：30%RA:52mm；RV:29mm；室壁运动减弱，肺动脉压：65mmHg,心彩超：（入院时）,诊断：,1、扩张型心肌病心律失常完全性左束支传导阻滞心功能IV级2、肺部感染,急性期药物治疗：,利尿剂、快速洋地黄制剂,扩血管药物：硝普钠,对症治疗：控制肺部感染,药物治疗半年后：,患者无心悸、胸闷、气短等症状。,查体：口唇不绀，颈静脉无怒张。心率76bpm，律齐，心尖区2级Sm。,心彩超：LA:35mm；LV:55mm；LVEF：67%RA:33mm；RV:28mm；室壁运动：正常；肺动脉压：正常,药物治疗半年后：,后期治疗所用的药物：,ACEI/ARB：复方卡托普利16mg,Tid,-block:倍他乐克12.5mg，Bid,醛固酮受体拮抗剂:螺内酯20mg,Qd,序言,近年研究显示：在心衰的发生、发展过程中，神经、激素系统长期、过度增强是慢性心衰进行恶化的一个重要原因。调整交感神经系统和RAAs是心衰治疗的关键。,醛固酮（AldosteroneAntagonists）是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的重要组成部分。以往对醛固酮受体拮抗剂的认识单纯地限于具有保钾、利尿的作用。,序言,醛固酮受体拮抗剂螺内酯（又称安体舒通）是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的药物。本文就醛固酮对心衰的影响，及螺内酯治疗心衰的作用机制和应用现状给予简介。,一、醛固酮的合成、代谢和生理功能,醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,一、醛固酮的合成、代谢和生理功能,二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制,心衰时，由于RAAS激活，醛固酮合成和释放增加。醛固酮增加在短时间内可增加心排量，起到代偿作用。长期醛固酮增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质发生：胶原沉积、纤维化，导致心衰进行性加重。,高血压左心室肥厚-向心性肥厚,高血压左心室肥厚-室间隔肥厚,扩张型心肌病-全心扩大,扩张型心肌病-全心扩大,冠心病：广泛前壁心肌梗死，缺血性心肌病全心扩大,二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制,醛固酮通过远曲小管和集合管上皮细胞的钠泵，促进Na+重吸收，进而导致Cl和水的重吸收增加，引起水钠潴留，并促进K+的排出。醛固酮增加镁的排泄，独立地引起低镁血症。低镁、低钾增加心衰患者室性心律失常和猝死的危险。,心肌细胞、血管内皮细胞和盐皮质激素受体具有高亲和力，醛固酮与之结合,促进心肌细胞的胶原基因表达，使胶原合成增多，心肌间质和部分血管周围胶原聚集，促使心肌间质纤维化,造成心室重塑、血管重构（动脉内膜、中膜组织增厚，平滑肌纤维增生）,心肌的收缩和舒张功能下降、大动脉顺应性降低、引起心肌组织的传导不均一，增加心律失常和猝死的危险,二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制,通过影响不同心肌细胞间的传导速度而产生室性心律失常,由于毛细血管间的距离加大，增加了氧的弥散距离，因而造成缺血，限制了心肌内血管的舒张能力,改变左室的收缩和舒张功能，广泛的纤维化还可降低心室肌的扩张能力,内皮下缺血,室性心律失常,其他,醛固酮对心肌组织的纤维化作用，可通过几个机制影响心功能：,血管的重塑：图中见管壁增厚，纤维组织增生,克山病心肌可见胶原组织在心肌间质中的分布,高血压大鼠：免疫组化技术检测心肌组织中结缔组织生长因子图中，棕褐色成分，代表结缔组织生长因子蛋白在心肌中高表达,高血压大鼠：图中，棕褐色成分代表纤维连接蛋白，其明显集中表达于心肌间质,高血压大鼠：心肌胶原形态特征及分布。图中，呈亮红色折光的为I型胶原，呈绿色折光的为III型胶原，胶原组织在心肌间质呈条索状分布,心肌胶原形态特征及分布图中红色结构为胶原成分。左图：高血压大鼠；右图：RNA干扰后,二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制,心肌细胞摄取儿茶酚胺可很快将其代谢，使儿茶酚胺失活，醛固酮可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常、促心肌缺血作用。,交感神经活性对心力衰竭的不良影响,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,随着ACEI及ARB在高血压、CHF等心血管疾病中的广泛使用，人们发现服用该类药物后，血浆醛固酮水平可以暂时下降。但如果长期使用3个月以上，即使是最大剂量的ACEI或ARB完全地抑制了RAAS，也不能有效、足够地抑制血浆醛固酮水平，这种现象就是ACEI或ARB所伴发的醛固酮逃逸现象。,醛固酮逃逸是指：,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,醛固酮不能正常地发挥对靶器官的生理效应；,用ACEI或ARB抑制Ang（醛固酮合成的强烈刺激剂）后，醛固酮却不能相应地被抑制。,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,醛固酮逃逸现象的发生机制：替代途径可以产生Ang，进而刺激醛固酮的生成。人体中存在的许多蛋白水解酶，如组织蛋白酶、胃促胰酶(chymase)，可以直接从血管紧张素原或从Ang生成Ang，而ACEI不能抑制这些蛋白水解酶。,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,替代途径可以生成醛固酮。醛固酮的合成不仅受Ang调节，而且受许多其他因素控制，如刺激醛固酮分泌的因素有促肾上腺皮质激素（ACTH）及血钾升高，已经证实受ACTH调节的皮质醇水平在CHF时升高；其他微弱刺激剂如内皮素、儿茶酚胺、加压素（AVP）及前列腺素等在CHF时也会增加；高脂血症及高密度脂蛋白（HDL）降低也可以刺激醛固酮的合成。,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,血浆醛固酮水平的升高是导致CHF的重要病理生理机制之一，而服用ACEI和ARB治疗CHF所伴随的醛固酮逃逸又将使醛固酮继续发挥其致病作用。,三、醛固酮逃逸现象及其发生机制,近年来主张对CHF患者在给予ACEI或ARB治疗的同时，要服用醛固酮受体拮抗剂螺内脂，以在RAAS终末阶段阻止醛固酮的作用，这一观点已经引起了高度重视。,四、螺内酯的药理作用及药代动力学,（一）药理作用螺内脂是醛固酮的竞争性拮抗剂，可与醛固酮竞争靶细胞内的醛固酮受体。靶细胞有：心肌细胞、血管平滑肌细胞、肾小球远曲小管和集合管上皮细胞等。,四、药理作用及药代动力学,该药与细胞内的受体结合后，影响醛固酮受体复合物的形成，进而影响醛固酮发挥其作用。,四、药理作用及药代动力学,水钠潴留，增加心脏负荷；诱导心肌重塑、血管重塑；低钾、低镁诱发心律失常及冠脉痉挛；,增加了交感神经张力，阻止心肌细胞对NE的再摄取，增加儿茶酚胺对心肌的毒性。,醛固酮对CHF的有害作用,四、药理作用及药代动力学,因此，使用醛固酮受体拮抗剂-螺内酯，可以拮抗醛固酮引起的有害作用，从而发挥心血保护作用。,四、螺内酯的药理作用及药代动力学,1、排钠、保钾的利尿作用,螺内酯的利尿作用特点是,四、药理作用及药代动力学,严重CHF患者由于RAAS被激活，血中醛固酮水平显著增高，可达正常人的20倍以上，因此服用螺内酯时，其利尿作用非常明显。但轻、中度CHF患者的醛固酮水平不一定增高，故服用螺内酯时，利尿作用就不十分显著。,四、药理作用及药代动力学,2、防止心肌、血管纤维化与重塑醛固酮可引起心肌和血管重塑，导致心功能的下降、血管的顺应性降低。螺内酯可阻断醛固酮的这种作用，从而可防止心肌、血管的重塑。,四、药理作用及药代动力学,3、参与抗心律失常的作用螺内酯的抗心律失常机制有以下几个方面：抗心肌纤维化。心肌细胞纤维化，不但发生了心肌组织学的重构，而且发了心肌细胞电的重构，具备了折返、异位起搏点的自律性增高产生的基质。而螺内酯具有抗心肌纤维化的作用，因此具有抗心律失常作用。,四、药理作用及药代动力学,减少室壁张力。室壁张力增加可以通过牵拉心肌纤维而引起心肌细胞电的重构。螺内酯可以减轻心脏负荷、逆转心脏重塑而使室壁张力减轻，进而防止心律失常的发生；,四、药理作用及药代动力学,减少血浆儿茶酚胺的浓度。醛固酮阻止心肌摄取儿茶酚胺并使之游离于血浆，导致循环血液中的儿茶酚胺增高。而儿茶酚胺水平的增高可引起心律失常，甚至心脏性猝死。螺内酯有拮抗醛固酮的作用，可减少血浆儿茶酚胺的浓度，进而减少心律失常的发生。,四、药理作用及药代动力学,纠正低钾、低镁血症。醛固酮具有排钾、排镁作用，导致血钾、血镁的降低。低钾、低镁血症可导致致命性心律失常、甚至心脏性猝死。螺内酯通过拮抗醛固酮的这种作用，减少猝死的发生。,四、药理作用及药代动力学,（二）药代动力学口服螺内酯24h后出现利尿作用，经3-4d药效达到高峰，停药后药效可持续2-3d。螺内酯及其代谢产物有90%以上与血浆蛋白结合，其代谢产物主要经肾脏排除，其次经肠道排除。,五、临床应用,（一）适应证与禁忌证1、适应证随着对醛固酮逃逸现象及醛固酮对CHF有害作用的认识，目前主张对CHF患者不但要给予经典的ACEI或ARB，还应当给予醛固酮拮抗剂螺内酯治疗,以完全阻断RAAS的激活。,五、临床应用,2、禁忌证肝、肾功能衰竭高钾血症,五、临床应用,（二）用法与用量RALES研究指出与ACEI合用，有效的安全剂量为：每日25mg，且无发生高钾血症的危险。,五、临床应用,（三）副作用及注意事项1、副作用（1）高钾血症高钾血症是保钾利尿最常见的副作用。严重肝、肾功能不全者更易发生；与氯化钾、NSAIDS（如消炎痛）、ACEI合用时要注意发生高钾血症的可能性。用药过程中要监测血钾、心电图的改变。,螺内酯的副作用-其他：,五、临床应用,2、注意事项（1）所有服用螺内酯的患者，都应观察有无低钠血症、高钾血症，尤其是老年人和肝、肾功能不全者。（2）接受螺内酯治疗的患者，应避免使用钾补充剂和摄入钾含量较高的食物。,五、临床应用,（四）药物相互作用（1）与ACEI或ARB合用，有导致高钾血症的危险；（2）与非甾体类消炎药合用，一方面有引起高钾血症的危险；另一方面非甾体类消炎药可降低其利尿效果；,五、临床应用,（3）与地高辛合用可增加地高辛的半衰期，进而导致血浆地高辛浓度的升高，甚至中毒。因此当两者合用时，应该减少地高辛的维持剂量，并对患者进行认真的监测。,五、临床应用,依普利酮（Eplerenone）是第一个获准上市的新型选择性醛固酮受体拮抗剂。本品半衰期较长，每日口服1次就可有效的控制高血压，减轻心、脑和肾等靶器官的损害，其副作用小。,六、大规模临床试验,长期以来，许多临床医师对于没有严重水肿的CHF病人一直不主张服用螺内酯，其原因主要有以下几点：没有意识到醛固酮逃逸现象的存在；由于螺内酯与ACEI合用时可能产生高钾血症，具有相对的禁忌证；螺内酯的利尿效果相对较弱。,六、大规模临床试验,正是由于存在以上原因，目前已经有几项大规模临床试验对螺内酯治疗CHF的疗效、剂量及安全性进行了评价。,六、大规模临床试验,（一）、RALES试验（即螺内酯随机研究）。214例26-83岁、NYHA分级-级、已接受ACEI和袢利尿剂治疗的CHF患者；随机分成5组，分别接受安慰剂和螺内酯治疗，其中4组螺内酯的每日治疗单剂量分别为12.5mg,25mg,50mg和75mg,治疗12周。,RALES试验,结果：高血钾症（血清钾5.5mmol/L）的发生率在安慰剂组为5%，螺内酯组分别为5%、15%、20%和24%；好发于服用除卡托普利以外的其他ACEI、服用大剂量ACEI及血清肌酐、血钾水平高于正常的患者。,RALES试验,因此，服用大剂量ACEI及血钾、血肌酐高于正常的CHF患者,应严格监测血钾水平。该研究的另一个重要发现是：当螺内酯与ACEI合用时，每日的剂量为12.5-25mg就可以发挥药理学作用而不产生高钾血症。,六、大规模临床试验,（二）、RALES-试验15个国家；195个研究中心；1663例患者进入研究。入选的标准：NYHA分级为级或级的CHF病史、EF35%；研究对象被随机、双盲分成：用药组（882例）和安慰剂组（841例），两组病人具有可比性。,RALES-试验,在接受ACEI、利尿剂、有或无地高辛治疗的基础上，用药组的起始剂量为螺内酯25mg，每日1次。经过8周治疗后，如患者没有高钾血症时，螺内酯的剂量可加大至每日50mg；反之，如出现高钾血症时，螺内酯的剂量则减少为25mg，隔日1次。,RALES-试验,研究的主要终点是全因死亡率；次要终点包括：由于CHF所致的死亡事件及住院事件、死亡事件和住院事件的联合事件的发生率。试验原计划随访观察3年，但由于在2年时就观察到了显著的结果，故提前1年结束。,RALES-试验,结果表明：小剂量螺内酯使总死亡率降低30%（PO.001),而安慰剂组每年的死亡率超过20%；螺内酯组因为CHF需要住院的人数减少30%（P0.001）,因CHF死亡和需要住院的联合终点减少32%（P0.001）；在心功能方面，用药组与对照组相比，明显改善NYHA分级；,RALES-试验,在安全性方面，用药组发生副作用比对照组对略多，严重高钾血症（血钾6.0mmol/L）在用药组为1.7%,对照组1.2%,但两者无统计学差异,此研究中仅有1人死于高钾血症,却出现在对照组；,RALES-试验,螺内酯的明显副作用是：男性患者出现男性乳腺发育和胸痛。,RALES-试验,结论：螺内酯不但能够与ACEI合用,而且可以明显降低CHF病人的死亡率和因CHF而需要住院的发生率。与ACEI合用的安全、有效剂量为:每日25mg.,六、大规