学习呼吸解剖特点及上感.ppt

急性呼吸道感染,北京友谊医院儿科,目的要求：,1、掌握小儿呼吸系统解剖生理特点及其临床检查方法。2、熟悉上呼吸道感染、急性支气管炎病因、临床表现、诊断及治疗。3、掌握肺炎的病理生理重点讲解肺炎的临床表现、重症肺炎的表现，以及几种不同类型的肺炎、。,4学时,概况,人类疾病中以呼吸系统疾病最常见。呼吸系统疾病中以急性呼吸道感染为多见，其中尤以小儿的发病率最高。据我国十城市十八个医院1976年的调查：呼吸道感染占儿科门诊的39.065.5%。肺炎占儿科住院的24.565.2%。19941996年死亡回顾调查：城市5岁以下小儿肺炎占死亡原因的第一位。因此，小儿尤其是婴幼儿时期，急性呼吸道感染的发病率和病死率都是最高的。,小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸系统以为界分为上.下呼吸道。上呼吸道包括：鼻（及鼻旁窦）咽（及耳咽管）喉（及会厌）下呼吸道包括：气管支气管毛细支气管呼吸性毛细支气管肺泡管及肺泡,环状软骨,小儿呼吸系统解剖生理特点,一、解剖特点二、生理特点三、免疫功能特点四、检查方法,一：解剖特点,（一）：上呼吸道（鼻、咽、喉）（二）：下呼吸道(三）：胸廓,一：解剖特点,（一）：上呼吸道（鼻、咽、喉）1：鼻：鼻腔狭窄无鼻毛粘膜柔嫩、血管丰富易于感染，感染时易堵塞而发生呼吸及吃奶困难，年龄越小，越明显。鼻旁窦：鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻腔口相对较大，急性鼻炎常累及鼻窦。（解释）结论：小儿鼻旁窦发育较差，故婴幼儿很少发生鼻旁窦炎。,一：解剖特点,2：咽部：咽部淋巴组织丰富咽扁桃体6个月内已发育腭扁桃体1岁末始能看到4-10岁发育达高峰14-18岁逐渐退化因此，1岁内很少患扁桃腺炎，扁桃腺炎常见于年长儿。耳咽管：寛、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。,要记住,上呼吸道,上呼吸道,一：解剖特点,3：喉：小儿喉部呈漏斗形喉腔、声门裂狭窄软骨柔软粘膜柔嫩，血管、淋巴组织丰富故轻度炎症易充血水肿，出现声音嘶哑和呼吸困难，以至窒息。,一：解剖特点,（二）：下呼吸道1，气管、支气管管腔狭窄软骨柔软、缺少弹力纤维，支撑不利粘膜柔嫩，血管丰富纤毛运动差，清除能力薄弱容易感染，感染后充血、水肿，分泌物，导致呼吸阻塞。左支气管细长，位置弯斜；右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠入右支气管。,一：解剖特点,2、肺脏肺的弹力纤维发育较差、富含结缔组织。血管丰富,毛细血管与淋巴组织间隙较宽间质发育旺盛肺泡数量较少造成含血丰富、含气相对少易于感染,并易引起间质性肺炎，肺气肿或肺不张。,下呼吸道,一：解剖特点,婴幼儿胸廓较短、前后径相对长、呈桶状肋骨呈水平位、膈肌位置较高，心脏呈横位。胸腔较小而肺腔相对较大，呼吸肌发育差、呼吸时胸廓活动范围小。肺不能充分地扩张，通气、换气障碍。易因缺氧及二氧化碳儲留而出现青紫。纵膈：相对较大、占胸腔的体积较大，因而吸气时肺扩张受到限制。纵膈周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时导致纵膈移位。,（三）胸廓,二：生理特点,（一）、呼吸频率与节律（二）、呼吸型（三）、呼吸功能特点（四）、血气分析,二：生理特点,（一）、呼吸频率与节律1、年龄越小，呼吸频率愈快。见表1：表1：不同年龄小儿呼吸次数平均值年龄每分钟呼吸平均次数呼吸：脉搏新生儿40501：3一岁以内30401：3413岁25301：3447岁20251：4814岁18201：42、婴儿呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现节律不齐。,二：生理特点,婴幼儿：腹膈式呼吸、年长儿：胸腹式呼吸。原因：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。,（二）、呼吸型,二：生理特点,各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时较易发生呼吸功能不全。1、肺活量系指一次深呼吸气后的最大呼吸量，小儿约为50-70ml/kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜力较差。,（三）、呼吸功能特点,二：生理特点,2、潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年令越小，潮气量越小。3、每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。,（三）、呼吸功能特点,二：生理特点,4、气体弥散量二氧化碳的排出主要靠弥散作用，CO2弥散速率比O2大20倍，故比氧易于弥散。5、气道阻力气道阻力的大小取决于管腔大小及气体流速等，管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，唯随气道管腔发育而递减。,（三）、呼吸功能特点,三、呼吸道免疫功能,小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差1、新生儿及婴幼儿咳嗽及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。2、婴幼儿的SlgA、lgA、lgG及lgG亚类含量均低。3、肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量及活性不足，故易患呼吸道感染。,四、检查方法,（一）、呼吸系统的重要体征（二）、血气分析（三）、换气功能（四）、通气功能（五）、肺脏影像（六）、纤维支气管镜（七）、胸腔镜,四、检查方法,（一）、呼吸系统的重要体征1、呼吸频率：2、呼吸音：3、紫绀：末梢性紫绀中心性紫绀贫血时特殊4、吸气时胸廓凹陷：三凹征发生在上呼吸道梗阻和肺实变时5、吸气喘鸣：上呼吸道梗阻的表现6、呼气呻吟：下呼吸道梗阻和肺发育不良的表现7、杵状指：,四、检查方法,（二）、血气分析表2：小儿血液气体分析正常值项目新生儿2岁2岁PH7.357.457.357.457.357.45PaO2(Kpa)81210.613.310.613.3PaCO2(Kpa)44.6744.674.676.0HCO3-mmol/L202220222224BEmmol/L-62-62-42SaO2909795979698,四、检查方法（二）、血气分析,（1）、氧分压（Partialpresureofoxygen,PaO2)是指物理溶解在血液中氧的分压,正常为12.9KPa(97mmHg).PaO2主要受肺通气功能与换气功能的影响。在呼吸道疾患时，PaO2的降低程度往往可以反映肺部病理改变的轻重情况。认为PaO26.67KPa(50mmHg)是机体所能耐受的低氧血症的最低限度。,四、检查方法（二）、血气分析,（2）、氧饱和度（Saturatedoxygen,SaO2)是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与O2结合的百分比。正常值平均95（91-97%）它反映了PaO2的水平。小儿的SaO2值与成人相差不多。一般情况下，当SaO2降到80%以下时，临床上即出现紫绀。血氧饱和度受血红蛋白含量和局部血循环的影响极大。严重贫血缺氧时不易出现紫绀，而循环不良出现紫绀时动脉血氧饱和度不一定降低。因此，需要测量PaO2与SaO2两者共同来衡量血氧的真实情况。,四、检查方法（二）、血气分析,（3）、二氧化碳分压（Partialpressurecarbondioxide,PaCO2)指动脉血中物理溶解状态的二氧化碳分子产生的压力。正常人为4.67-6.00KPa(35-45mmHg)平均5.33Kpa40mmHg)。由于CO2通过呼吸膜的弥散力很强，PaCO2与肺泡气的CO2分压基本相等。PaCO2下降通气过度PaCO2上升大于6.65Kpa(50mmHg)，为高碳酸血症。,四、检查方法（二）、血气分析,4）、PH值动脉血中的PH值是代表血中氢离子浓度，血液PH保持恒定，才能使机体处于正常生理机能。血液调节功能主要是依靠血浆中的缓冲系统。1）、碳酸和碳酸氢盐系统2）、磷酸二氢盐和磷酸氢二盐系统3）、蛋白质系统。4）、红细胞内还有氧合血红蛋白和还原血红蛋白亦起缓冲作用,四、检查方法（二）、血气分析,其中：H2CO3/BHCO3是最重要的，它是决定氢离子浓度的主要缓冲对。当H2CO3/BHCO3比例保持在1：20时测血液PH值为7.4此值是血PaCO2及H2CO3所决定的，正常值7.35-7.45。PH正常碱中毒PH正常酸中毒,四、检查方法（三）、换气功能,反映气体在肺泡和血液间的交换1、肺内分流量（QS/QT）：吸纯氧半小时后取动脉血测定PaO2及PaCO2，计算公式如下：吸纯氧后肺泡氧分压PAO2=当日大气压-（47+PaCO2）QS/QT=0.0031(PAO2-PaO2)/5+0.0031(PAO2-PaO2)肺内分流增加是肺病变引起严重血氧下降的主要原因2、肺泡动脉氧分压差(AaDO2)可根据下列公式计算:AaDO2=PAO2-PaO2PAO2=吸入气PO2-PaCO2/呼吸商吸入气PO2=(大气压-47)*吸入氧浓度正常值为5-15mmHg3、生理死腔：4、肺容量测定：潮气量、肺活量、功能残气量、肺活量、,四、检查方法（四）、通气功能,1、用力肺活量（FVC）：深吸气后用最大力量最快呼出的气量。1秒内快速呼出的气量（FEV1）。FEV1/FVC小于70%提示气道阻塞，用于哮喘患者2、最大呼气流速-容量曲线：做法与深吸气后做用力肺活量相同。流速为纵坐标，肺容量为横坐标的图形。比FEV1较敏感地反映小气道的病变，在阻塞性肺疾患早期FEV50%和FEV25%3、肺顺应性和呼吸道阻力：顺应性反映弹性阻力，气道阻力反映气道阻塞情况。以每秒内1L气流所产生的压力差表示。,四、检查方法,（五）、肺脏影像学磁共振成像术（MRI）：高分辨率CT（HRCT）：（六）、纤维支气管镜（七）、胸腔镜,急性上呼吸道感染(Acuteupperrespiratoryinfection，AURI,简称“上感”、俗称“感冒”。是小儿时期最常见的感染性疾病，是指鼻、咽、扁桃体及喉部的感染。如上呼吸道某一局部炎症特别突出、即按该炎症命名。如：急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、急性扁桃体炎等，也可统称为上呼吸道感染。,急性上呼吸道感染(Acuteupperrespiratoryinfection，AURI,一：病因二：病理三：临床表现四：几种特殊病原体类型上感五：并发症六：鉴别诊断七：治疗,一：病因,1、病原体：绝大部分（90%）是病毒引起，少数由细菌、支原体等引起。常见的有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒(adv)、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、埃可病毒等。现已证实急性上呼吸道炎症绝大多数为各种呼吸道病毒感染所引起，细菌感染大多继发于病毒感染之后。以溶血性链球菌最为多见。其次为肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、偶或为革兰阴性细菌。,一：病因,2、传染方式：以飞沫传播的方式为主患者咳嗽、打喷嚏及讲话的飞沫可在2米以内空气中停留数分钟方降到地面，若再扬起尘埃仍有感染力。3、传播时间：多限于起病的最初数天，重症感染伴继发细菌感染者，传染期可延长。4、易感因素1）小儿呼吸道的解剖和生理特点、免疫特点。2）营养不良、维生素D缺乏性佝偻病等因素。3）气候及环境因素。（通风不良、空气污浊、阳光不足等。）,二、病理,主要是喉以上部位粘膜的急性炎症。充血、水肿、单核细胞浸润，腺体及杯状细胞分泌增多，分泌物先为清水样，后变为粘液性，若继发细菌感染，有中性粒细胞浸润，则分泌物为脓性。上皮细胞受到损害后即行剥脱，直到痊愈时重新增生。,三、临床表现,轻重不一，与年龄、病原体、机体抵抗力不同有关。年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。（一）、一般类型上感潜伏期1-3天症状：鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽，伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病初期出现脐周阵痛，与发热反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。,并发症,三、临床表现,体征：咽部充血、扁桃体肿大颌下淋巴结肿大、触疼。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。病程一般3-5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其它部位。中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结,四：几种特殊病原体类型上感,1病原体：为柯萨A组病毒。好发于夏秋季。临床表现症状：急期高热、咽疼、流涎、厌食、呕吐等。体征：咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程一周。,疱疹性咽峡炎,4点,2、咽结合膜热,四：几种特殊病原体类型上感,病原体：腺病毒3、7型，好发于春夏季。临床表现：症状：多有高热、咽痛、眼部刺痛体征：咽部充血一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。,病程1-2周,3、化脓性扁桃腺炎,四：几种特殊病原体类型上感,病原体：葡萄球菌、链球菌临床表现：症状：发热，咽痛。体征：咽充血、腭扁桃体肿大，扁桃体表面有白色斑点状渗出物。,4、急性喉炎,病原体：同上感。临床表现：起病急，症状重，可有不同程度的发热，犬吠样咳嗽，声嘶，吸气性喉鸣和三凹征。严重者因缺氧而出现青紫，烦躁不安，吸气性呼吸困难，心率加速等。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度。,四：几种特殊病原体类型上感,五、并发症,上呼吸道炎症波及邻近器官及向下蔓延。临近器官：中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿。向下：气