老人尿路感染的药物选择.ppt

老年人尿路感染的药物选择,王会玲海军特色医学中心肾脏科,尿路感染是老年人常见的感染性疾病,尿路感染(urinarytractinfection)系病原微生物侵入尿路（膀胱、尿道、输尿管、肾脏）并异常繁殖，所导致的急性或慢性炎症，在出现菌尿或脓尿的同时，伴随尿频尿急尿痛或发热腰痛等一系列临床症状，是老年人常见的感染性疾病。,据统计，65岁的老年人尿路感染的发生率达9.3%，65-70岁女性菌尿发生率为1015%，80岁为1520。老年尿路感染是仅次于呼吸道感染的院外感染，占院内感染的35-45，是院内GNB败血症的首位原因。,定义,老年人群发生率高,老年尿路感染的流行病学,发病率高，女性多见，占院内感染的35-45菌尿发病率6570岁女性1520%80岁女性20%50%60岁以上女性10%为无症状菌尿25%急性膀胱炎可发展为复杂性尿路感染1/3在3个月内复发或再感染75%80%在第1次感染2年内有复发男性泌尿系统感染有时与前列腺炎并存,老年人尿路感染特点,1.,2.,4.,3.,1.临床症状不典型,尿感的症状评估和识别均较困难，老年人感觉迟钝，可无明显的尿路刺激征，多见肾外非特异性表现，无症状性菌尿常见,2.致病菌较复杂，耐药菌较多,易受多种病原菌侵入感染，60%为G-菌属（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌)，两种以上细菌混合感染多见。长期应用抗菌药物易导致多药耐药菌株的出现,3.复杂性尿感多见,反复发作的尿感和医源性尿感的发生率较高，以留置导尿60%、中风后遗症和糖尿病50%、尿路梗阻25.0%为主；多数合并2种及以上复杂病因,4.疗效不敏感，易出现并发症,抗生素普遍耐药，治疗效果往往较差，治愈后也容易复发，易引起败血症，肾功能衰竭和死亡等严重并发症,冯利得,等.当代医学2015,21(17):55-57,老年人尿感的危险因素,高龄，认知功能减退,糖尿病或免疫抑制剂应用,液体摄入不足等因素,尿路梗阻，尿失禁,膀胱残尿量增多,留置导尿和侵入性操作,雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,尿路黏膜抗菌防御机制降低,ClinInfectDis2000,30:152-6,单纯性膀胱炎和单纯肾盂肾炎：近70为G-杆菌（以大肠杆菌为主，其它为肺炎克雷杆菌、变形杆菌等）；25%为G+球菌（凝固酶阴性葡菌、肠球菌、金葡菌等）；5%为真菌。复杂性尿感：多为较耐药的大肠杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-杆菌约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+球菌约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,老年尿路感染病原学分析,周巧玲，等.中国感染控制杂志2011年，10（6）：452；,老年人尿感的复杂因素,梗阻或结构因素,泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺肥大肾囊肿、肾下垂、海绵肾,异物,其它临床因素,免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠无分泌状态,留置导管输尿管支架肾盂造瘘,超广谱b内酰胺酶（ESBLs）的菌株越发增多ESBLs是由质粒介导的对头孢菌素类及单环内酰胺类抗生素等耐药的一类酶，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产ESBLs的主要细菌，产ESBLs菌株不仅对第三代头孢菌素和氨曲南等耐药，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类也耐药。一项研究显示大肠埃希菌6%对氨苄西林耐药、75%环丙沙星耐药，对左氧氟沙星和复方新诺明耐药率分别为64%和71%；头孢替坦和阿米卡星分别为6.22%、14.83%。碳青霉烯类抗生素美罗培南、亚胺培南、多粘菌素对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌依旧保持着高度敏感性,多重耐药情况较普遍,欧海鸥.世界最新医学信息文摘2018，18(26):191,老年人抗菌药物代谢特点,药物吸收分布不佳,药物清除能力下降,易发生不良反应,胃酸降低，可影响某些氨苄西林醋酯和头孢呋辛酯的吸收。老年人细胞内含水量减少，肌肉组织少而脂肪多，使得水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂溶性者则增高,65岁老人药物在肝脏的清除下降40%-45%，有效肾小单位数明显减少，GFR下降30%50%，导致肾排泄功能减退，药物肾毒性增加,药物体内清除的减少，血药浓度的增高，老年患者心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统原发疾病的增多，容易出现药物不良反应,老年尿路感染的药物选择原则,需综合考虑患者的病原菌、感染部位、感染程度和肾脏功能，以及病理生理情况，选用恰当的抗菌药物品种、合适的给药剂量、给药次数、给药途径和疗程等。应根据病原菌种类、对抗菌药物的敏感性（细菌药物敏感试验的结果）确定抗菌药物品种在获得药敏试验结果前先行经验治疗。根据患者的感染部位(上尿路还是下尿路)、发病场所(社区感染、院内感染)、既往用药史及治疗反应等，推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据选择抗菌药物，待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的反应和患者具体情况采取进一步诊治疗措施,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌，宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物，如SMZco、甲氧苄氨嘧啶TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服1st头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等药物口服后尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，一般3日疗法即可取得良好疗效，但年龄65岁或症状持续7天的，近期曾有尿路感染史，适用于7日疗法。呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mgbid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服。内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染。,急性肾盂肾炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌，轻、中度感染者（仅有低热、血WBC正常或轻度升高、无恶心呕吐，且依从性良好），口服氟喹诺酮类、SMZco、头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，疗程10d2w；重度感染患者（高热、血WBC显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症）、或门诊治疗无效者，需要住院静脉给药治疗。首先根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗，可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药；肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，必要时予以万古霉素；铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药。原则上时间依赖性药物如-内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，应一日多次给药；浓度依赖性药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，多应一日一次给药。,复杂性尿路感染(complicatedUrinarytractinfection，CUTI),特指反复发生、迁延难愈的尿路感染，常见于合并泌尿系统解剖结构或功能异常/或系统性疾病等，治疗首先尽可能去除复杂因素。主要病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌，部分为肠球菌和真菌。细菌多重耐药较严重，ESBLs检出率50%。轻中度感染可予以门诊口服氟喹诺酮类、2代或3a代头孢菌素类、磷霉素氨丁三醇（3g，口服隔日1次），SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程1014天，对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗。CUTI病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。,杨国仁，等.中国抗生素杂志，2017，42（12）：1050；中华泌尿外科杂志，2015，36（4）：241,复杂性尿路感染(complicatedUrinarytractinfection，CUTI),当尿培养阴性或没有条件尿培养时，可经验性选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、哌拉西林/他唑巴坦、3b代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）阿米卡星、呋喃妥因等。肠球菌感染率上升较快，为院内感染主要致病菌，耐药情况严重，对利奈唑胺和万古霉素的敏感率高（分别为为100%、86%）；对其它抗生素敏感率5d，100%发生尿路感染，综合性医院尿道置管期间感染率80%，占院内感染40%50%，老年人易发生无症状菌尿或脓尿。细菌谱主要为G-杆菌，G+球菌、真菌；耐药性强。需要指出的是神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，脓尿也不是应用抗菌药物的指征，但应定期随访。若有感染临床症状或怀疑和肯定有合并菌血症者，治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，然后根据细菌培养及药敏结果选用抗生素，经验治疗方案同复杂性尿路感染。,长期反复使用广谱抗菌药物或尿路留置导管等，极易发生真菌感染，白色念珠菌是最常见的院内真菌尿路感染病原体无症状的真菌感染一般不必治疗需要治疗：近期接受泌尿道手术、尿培养阳性且尿液镜检发现真菌菌丝、长期使用激素和(或)免疫抑制剂的高危患者，以及有症状的念珠菌尿酌情应用从肾脏排泄的氟康唑，耐药的可给予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊芬净，必要时考虑两性霉素B，单用或联合应用，疗程2周。多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整抗真菌药物剂量。,导尿管相关尿路感染-真菌,产脲酶菌病原体导致的尿路感染,产脲酶细菌（变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体等），可分解尿素生产氨，促使磷酸铵镁晶体粘附到尿路上皮，导致形成鸟粪石结晶并沉淀，结石生长迅速，可以长成较大的鹿角形结石。引起反复尿路感染和肾结石，要注意积极治疗，清除病原菌,绝经后妇女尿路感染,长疗程药物选择根据药敏选择口服药物：甲氧苄氨嘧啶400mg、SMZco1片、呋喃妥因50100mg、诺氟沙星200mg、头孢氨苄250mg、头孢克洛250mg，或磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次。疗程为3-6个月,易发生反复发作性尿路感染(6个月内发作2次，或1年内发作3次）；应区分患者是细菌持续存在还是再感染，前者大多见于复杂性尿路感染，治疗参照复杂性尿路感染的药物使用原则；后者急性发作期可参考非复杂性膀胱炎的短程治疗原则，治疗后12周，尿培养阴性后可以采用低剂量、长疗程抗菌药物治疗,减少复发：OM-89(UroVaxom)疫苗(大肠埃希菌溶解物)可明显减少疾病反复发女性阴道局部应用雌激素软膏；蔓越莓、免疫增强剂、口服益生菌、中草药可能有帮助。,老年男性反复尿路感染,老年急性前列腺炎：75%为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见治疗首选磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，可选氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类，疗程至少14天。,常与前列腺肥大、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，一般视为复杂性尿路感染，其中慢性前列腺炎是老年男性尿路感染反复发作的最常见原因，80%为大肠埃希菌，衣原体亦常见，亦可为混合感染，抗菌药物选择必须渗透至前列腺、对病原体具抗菌活性的药物选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类612周，部分病例需手术治疗,注意选择主要经肾排泄，但药物本身无肾毒性或肾毒性轻微的药物，避免使用肾毒性药物如确有指征使用肾毒性药物，疗程中必须严密监测肾功能按肾功能减退程度（eGFR)酌情减少给药剂量、延长给药间隔治疗中及时行血药浓度监测和调整给药方案；避免抗菌药物脑病（特别是使用三代头孢类时）当使用超广谱抗菌药物或疗程过长时，注意二重感染注意药物间相互作用：如含钙药物不能和头孢曲松等同时应用，补铁药物和头孢地尼应分开服用,伴有肾功能减退的老年尿路感染抗生素应用注意,老年尿毒症透析患者尿路感染,老年透析患者营养差，免疫力低下，血行或上行性尿路感染明显增加；感染较严重，感染病原菌较广，致死率较高尿毒症毒素蓄积，胃肠功能不佳，影响口服药物吸收多数无尿，GFR几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零药物代谢减少，排泄变慢，半衰期明显延长透析时段影响药物代谢：血液透析时会部分清除分子量小、蛋白结合率低的药物,-内酰胺类、青霉素类，1224h给药1次，并在每次透析后给药碳青霉烯类：Ccr50ml/min，延长给药间隔，每日1次。蛋白结合率亚胺培南为20%，美罗培南为2%，透析患者应在每次透析后给药氨基糖苷类：40%90%肾小球滤过，尿中排出，奈替米星、依替米星耳肾毒性小，需调整剂量。血液透析可以清除，应在每次透析后给药，腹膜透析仅清除全身药量的15%20%多肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。用于革兰阳性球菌引起的严重感染，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），难辨梭菌，高耐药肠球菌（HLAR），耐青霉素肺炎链球菌（PRP），或多重耐药菌株（MOR）感染，首选万古霉素。透析后用药0.5g，约间隔4872h用药1次即可。建议根据血药浓度调整给药时间及剂量，用药总疗程应短于2周（714d）喹诺酮类：主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量的75%90%，半衰期约57h，如Ccr30ml/min，应减少剂量，一日一次给药大环内酯类：含红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，经肝胆、肠道排泄，不需调整剂量不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等,透析患者抗生素应用剂量调整,老年尿路感染治疗的最佳疗程未知，尤其是反复复发症状性尿路感染，长期使用抗菌药物的疗程未知。抗菌药物剂量过大和（或）疗程过长，易发生假膜性肠炎、肝肾功能损害，中枢神经系统毒性反应，神经肌肉接头阻滞等，特别是尿毒症患者使用三代头孢类如头孢他啶、奥硝唑极易诱发癫痫；加替沙星、头孢美唑易引发假膜性肠炎。耐药菌问题：当抗菌药物疗程过长或使用剂量及频次不当时二重