热性惊厥的急诊处理.ppt

小儿热性惊厥急诊处理,定义,引起小儿发热并惊厥的原因很多，统一其标准十分重要。美国国家卫生研究院提出的定义是：热性惊厥是指年龄3个月至5岁之间发生的惊厥，伴有发热但无颅内感染等特定原因，凡是过去曾发生过无热惊厥者其伴有发热的惊厥应排除在热性惊厥之外。,定义,因此如出现以下任何一种情况时，不考虑为热性惊厥。（1）中枢神经系统感染伴惊厥。（2）中枢神经系统其他疾病(颅脑损伤、颅内出血、占位病变、脑水肿、癫痫)伴发热惊厥。（3）严重的全身性生化代谢紊乱，如缺氧、水电解质紊乱、内分泌紊乱、低血糖、低血钾、低血镁、维生素缺乏(或依赖症)、中毒等伴惊厥。(4)明显的遗传性疾病，出生缺陷、或神经皮肤综合征(如结节性硬化症)、先天性代谢异常(苯丙酮尿症)等，出现的发热伴惊厥。(5）新生儿的惊厥。,流行病学,本病发病率最低为受调查儿童的1，最高为13，平均在2-5之间。据Hauser统计，本病的患病率男性略高于女性，男性为4.2/1000，女性为3.6/1000。应知道本病的患病率有地区差异。,临床表现,体温：初次热惊常发生在体温骤然升高的12小时之内，一般体温在3840之间，不典型病例其体温低于38。发作形式：一般呈全面性强直-阵挛发作，个别呈部分性发作或失张力性发作，全面性发作者常伴有短暂意识障碍但很快恢复。年龄：初发年龄最早在出生后12个月，部分为56个月。终止年龄，国外绝大多数停止于6岁，我国其年龄偏大，可到78岁或更大。次数：13次不等，个别可达7次或更多。临床检查无神经系统感染表现。,临床表现,（一）单纯性热性惊厥1，发病年龄6个月至6岁。2，体温骤然上升时很快出现惊厥。3，呈全面性强直发作或强直阵挛发作。4，持续时间较短，一般不超过5至10分钟。5，发作前及发作后神经系统检查正常，无惊厥后瘫痪或其他异常。6，热退1周后脑电图检查结果正常。7，若无高危因素，本型预后良好。,三、临床表现,（二）复杂性热性惊厥1，发病年龄小于6个月或在6岁以上仍发病。2，起病时体温可不足38。3，发作形式有部分性发作表现，起病24小时内可复发1次或多次。4，惊厥时间较长，可达20至30分钟。5，发病前可能巳有中枢神经系统异常（如智力低下、脑损伤、脑发育不全等）。6，热退1周后脑电图仍有异常。,临床表现,以上特征在一个病例中不一定全都具备，但其主要诊断条件有：（1）24小时内多次复发。（2）发作持续大于15分钟。（3）发作形式呈部分性发作。,临床表现,（三）热性惊厥的不典型表现1，热性惊厥持续状态（1）定义，发作持续30分钟，或在30分钟内反复惊厥，其间意识不能恢复者。（2）热性惊厥持续状态可能导致脑损伤和后遗症，故应积极防治。（3）应注意与脑炎或脑膜炎相鉴别。,临床表现,2，热性惊厥伴发作后短暂肢体瘫痪（1）多见于复杂性热惊（2）持续时间短则12分钟，长者数小时，个别可达数天，平均为12小时。（3）肢体有的只累及单侧，有的可为双侧，部分可见面瘫。（4）脑电图于瘫痪肢体对侧的相应导联可出现棘慢波或尖慢波发放，但MRI、CT检查结果可以正常。（5）瘫痪持续时间长者应考虑有病前未发现的中枢神经系统结构异常。,临床表现,3，热性惊厥附加症（FS）这是一个新提出的热性惊厥类型。（1）定义：Scheffer和Berkovic（1997）定义为：儿童6岁以后仍有热性惊厥，伴有或不伴有无热性全面性强直阵挛发作，且不是巳经认识的癫痫综合征者称为FS。,临床表现,（2）1997年澳大利亚的Scheffer和Berkovic报道了一个家族中第68代67名成员中25名患有各种类型的癫痫，其中9名首先表现为热性惊厥，以后出现无热惊厥或在6岁后仍有热性惊厥，这部分患者被称为FS，随访至平均11岁（625岁）发作停止，其余16名表现为FS伴失神，FS伴肌阵挛或失张力发作，称之为伴有热性惊厥附加症的全面性癫痫（GEFS）。（目前都翻译为全面性癫痫伴热性惊厥附加症）。,三、临床表现,（3）目前认为FS和GEFS是同一基因的不同表现，其基因座位于染色体19q13.1或2q21-q33，该基因与电压依赖性钠通道亚单位异常有关。（4）我国热性惊厥起病年龄有的偏大，病程中复发次数较多，最终发作停止年龄偏大，这些患儿是否就是FS，有待于进一步研究。,全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）,全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）：对一个经常有热性惊厥发作的患儿，应进行仔细的家族史调查，如发现亲属有FS+，FS+伴其它发作形式，FS+伴失神、FS+伴肌阵挛发作、FS+伴失张力发作等，就可诊断GEFS+。本病一般呈良性经过，智力运动发育正常，大多在25岁前或儿童后期停止发作。,诊断与鉴别诊断,遇到首次惊厥伴发热的患儿，应考虑的问题至少有四个方面：1，是否为中枢神经系统感染？2，有无预先存在的中枢神经系统异常，由于发热而触发惊厥？3，是否有低钙血症和低血糖症等暂时性代谢紊乱？4，是否仅是热性惊厥？,诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.典型热性惊厥诊断标准A最低标准（1）首次发病年龄在4个月至3岁，最后复发年龄不超过67岁。（2）发热在38.5以上（国际上多定为38，先发热，后惊厥）。（3）惊厥多发生在24小时以内。（4）惊厥呈全身性抽搐，伴短暂意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。（5）无中枢神经系统感染及其他脑损伤。（6）可伴有呼吸、消化系统急性感染。,诊断与鉴别诊断,B辅助检查（1）惊厥发作2周后脑电图正常。（2）脑脊液常规检查正常。（3）体格和智力发育史正常。（4）有遗传倾向。2.非典型热性惊厥诊断标准不符合典型热惊诊断标准的即为非典型，但其中主要诊断条件有：（1）24小时内多次复发。（2）发作持续大于15分钟。（3）发作形式呈部分性发作。,诊断与鉴别诊断,3.热性惊厥持续状态诊断标准（1）符合热性惊厥诊断标准，但不含最低诊断标准中第（4）项。（2）惊厥反复发作或连续发作，持续30分钟以上，在此期间意识不恢复。,诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断1.神经系统疾病主要与颅内感染相鉴别。2.传染病或发疹性病幼儿急疹病程中可有惊厥，不宜诊断为上感合并热惊。3.神经系统慢性疾病发热时伴惊厥。4.生化、代谢紊乱引起的惊厥。,急诊处理-保持呼吸道通畅,及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。吸氧46L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为12L/min.在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。,急诊处理-止惊,高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。首选安定：开通静脉通道后立即静注地西泮0.20.5mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度12mg/分钟，大多12分钟起效，30分钟后可重复使用。,急诊处理-止惊,苯巴比妥钠每次810mg/kg，肌肉注射或静脉缓注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，其止惊作用快而且操作简便，必要时30分钟重复使用一次针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。,急诊处理-物理降温,物理降温：脱去患儿外衣外裤，让患儿的头背部睡在48的水枕上，四肢用热水袋保暖，避免寒战，体温降至38以下撤去水枕。可用3050%酒精擦洗颈部两侧、腋窝、股动脉、腘窝处，擦浴时注意观察患儿的生命体征，天冷时注意保暖，降温后30分钟测量体温。,急诊处理-降温治疗,药物降温：安乃近或复方氨基比林肌肉注射，持续高热可给予地塞米松，必要时给予人工冬眠疗法。多喝水：嘱患儿多饮水。防止出汗过多引起虚脱，要及时更换湿的衣裤。有呕吐或进食困难的患儿可适当增加静脉补液。,其他治疗,疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0.30.5mg/kg，或甘露醇2.55ml/kg，静脉快速滴注或推注惊厥持续时间长，伴有代谢性酸中毒者，适量给予碱性液。积极寻找病因，进行针对性处理。,病情观察及护理,密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。注意安全和减少对患儿的刺激。防止窒息：发作时就地抢救，不要搬动，立即松解患儿衣领，去枕平卧位，头偏向一侧，以防影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。将舍轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。按医嘱使用止惊药，观察用药后的反应并记录。,药物预防,（一）长期连续用药预防1，指征：A中华医学会儿科分会小儿神经组关于热性惊厥诊断治疗建议（1983）（1），反复发作，1年内发作5次或以上者。（2），热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。（3），发作呈持续状态。（4），热性惊厥发作2周后，脑电图有特异性癫痫波者。,药物预防,B美国NIH热性惊厥共识（1980）（1），已有中枢神经系统异常者（如：脑性瘫痪、小头畸形、精神发育迟滞等）。（2），惊厥持续15分钟，并呈复杂部分性发作者。（3），父母或同胞兄弟姐妹有无热惊厥史者。,药物预防,2，药物（1），苯巴比妥：剂量35mg/（kgd），分12次口服，连续服12年。（2），丙戊酸钠：剂量1020mg/（kgd），分23次口服，连续服12年。注意肝功能异常。,药物预防,（二）间歇用药预防由于长期连续用药预防有一定不良反应，有人提出平时可不服药，一旦发热即用药数天，预防惊厥发作。1，指征：（1），有长程发作（1520分钟）史患者。（2），热性惊厥2次者。（3），有长期连续用药预防指征中2项者。,药物预防,2，药物及用法：（1），安定直肠给药：0.5mg/kg，体温37.5时即给药，若发热持续不退，可于8小时后重复给药。口服给药：1mg/（kgd），q8h，随热程可连用23天。（2），氯硝安定：0.050.1mg/kg次，直肠给药。（3），10水合氯醛：0.5ml/kg次，直肠给药。,复发及日后癫痫发作,（一）复发问题一般认为至少有1/3患者复发，其复发高危因素：1，发病年龄15个月。2，一级亲属有癫痫史。3，一级亲属有热惊史。4，已有多次发作者。5，首次发作呈复杂性热惊者。具有以上5个高危因素12项者2550复发，具有3项或3项以上高危因素者50100复发，后者为间歇用药预防的对象。,复发及日后癫痫发作,（二）日后癫痫发作本病发展为癫痫的比例不高（5），其高危因素：1，发病前巳有中枢神经系统发育异常。2，表现为复杂性热惊。3,有癫痫家族史（注意是否为GEFS）。,日常生活指导与远期预后,（一）预防接种预防接种引起发热的比例约10，引起惊厥者约为1，患儿是否进行预防接种，尚无具体规定，应