酸碱平衡紊乱PPT课件.ppt

单纯性酸碱平衡紊乱(Simpleacid-basedisturbance),2,单纯性,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,概念：指细胞外液H+增加和/或HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。,(metabolicacidosis),（一）原因和机制,1.HCO3-直接丢失过多胃肠道丢失：严重腹泻、肠瘘、肠道引流大面积烧伤,肾丢失：RTA-II型、碳酸酐酶抑制剂的使用，HCO3-重吸收减少，排出增多，泌H+减少,2.固定酸产生过多，HCO3-被消耗乳酸酸中毒：缺氧,组织低(lacticacidosis)灌流，严重肝病酮症酸中毒：糖尿病,严重(ketoacidosis)饥饿，酒精中毒,3.外源性固定酸摄入过多，HCO3-被消耗水杨酸中毒：阿斯匹林含氯的成酸性药物摄入过多：氯化铵、盐酸精氨酸,4.肾脏泌氢功能障碍严重肾功能衰竭晚期：固定酸在体内堆积（硫酸、磷酸）肾小管酸中毒：,重金属（汞、铅等）或药物（磺胺类等）的影响，使肾小管排酸障碍，而肾小球的功能一般正常，此时产生严重酸中毒而尿液呈碱性或中性。,远端（RTA-I）：集合管泌H+功能降低，尿液不能被酸化，此时产生严重酸中毒，尿液呈碱性。,5.血液稀释，HCO3-浓度下降大量输入无HCO3-的液体或生理盐水6.高血钾K+-H+交换增加，细胞外H+增加，发生代酸，远曲小管泌氢减少，尿液呈碱性,10,反常性碱性尿肾小管上皮细胞泌H+减少；K+-Na+竞争抑制H+-Na+,Cl-,Cl-,Cl-,（二）代酸分类,Na+,HCO3-,AG,Na+,HCO3-,AG,Na+,HCO3-,AG,AG增大型,AG正常型,AG,AG,正常,特点：AG增高，血氯正常原因：乳酸酸中毒酮症酸中毒肾脏泌H+功能障碍水杨酸中毒,1.AG增高型代酸,2.AG正常型代酸,特点：AG正常，血氯升高原因：消化道丢失轻中度肾衰肾小管性酸中毒碳酸酐酶抑制剂含氯酸性盐摄入过多,H+,血液的缓冲调节,HCO3,H2O+CO2,（三）机体的代偿调节,细胞的缓冲调节,K+,H+,高血钾,CO2,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸加深加快由pH7.4降到7.0时，肺泡通气量由正常4L/min增加到30L/min酸中毒后10min就出现呼吸增强，30min后达代偿，1224达代偿高峰，最大极限是PaCO2降到10mmHg,肺脏的调节,17,4.肾的代偿调节：H+、pH肾小管上皮细胞CA酶和谷酰胺酶活性，泌H+、NH4+，HCO3-重吸收35日后达到新的稳定状态,血气变化特点HCO3-、AB、SB、BB、BE负值、pH、呼吸代偿后PaCO2继发性下降ABSB,（四）对机体的影响,1.直接舒张血管的作用：高浓度的CO2可直接扩张脑血管，增加脑血流量和颅内压；过高浓度的CO2刺激血管运动中枢，收缩脑血管,2.对CNS功能的影响,较代酸影响更明显著：CO2脂溶性，能迅速通过血脑屏障，HCO3-为水溶性，不易透过血脑屏障,早期：头痛、视觉模糊、疲乏后期：发生CO2麻醉，震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷等肺型脑病,3.心律失常H+浓度增加和高钾,（五）防治原则,病因学治疗：去除病因发病学治疗：改善肺泡通气慎重补碱：对慢性呼酸患者慎重用碱，尤其是肺通气尚未改善时，否则引起代碱。,40,复习,反应代谢性因素的指标有哪些？高钾血症患者的尿液为什么呈碱性？简述代酸的概念和血气变化特点。简述呼酸的病因和血气变化特点？,代谢性碱中毒(metabolicalkalosis),概念：是细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-浓度原发性升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,酸性物质丢失过多HCO3-过量负荷H+向细胞内转移呼吸机通气过度,（一）原因和机制,1.酸性物质丢失过多,（1）经胃丢失（2）经肾丢失,44,（2）经肾丢失,1）利尿药：髓袢利尿药（速尿）和噻嗪类利尿药,肾小管远端流速增加使肾小管内H+浓度急剧降低，促进H+的排出,2）盐皮质激素过多（醛固酮）原发性肾上腺皮质激素增多继发性醛固酮分泌增多ECF减少、创伤糖皮质激素过多（Cushing综合症）,作用：直接刺激集合管泌氢细胞的H+-ATP酶增强集合管对Na+的重吸收和K+的排出促进H+排出,2.HCO3-过量负荷,（1）医源性碱性物质摄入过多（2）大量输入库存血液（3）浓缩性碱中毒,作用：肾脏排碱能力较强只有肾功受损后，服用大量碱性药物时才可能发生代碱,3.H+向细胞内转移,移入细胞内：低钾使得H+内移；低钾时肾小管上皮细胞内Na+-K+交换，Na+-H+交换，引起泌H+，重吸收HCO3-，尿液呈酸性与氨结合：肝功能衰竭，尿素合成障碍,51,血K,肾小管,52,4.慢性呼酸，机械通气不当,细胞、肾脏代偿HCO3-机械通气加快CO2排出PaCO2,53,（二）分类,盐水反应性碱中毒呕吐、胃液引流、利尿剂K+、Cl+补充盐水、Cl+HCO3-排出盐水抵抗性碱中毒全身性水肿、原发性醛固酮增多症、低血钾K+代碱,1.血液的缓冲调节H+，OH-OH-+HBufBuf-+H2OHCO3-、Buf-,（三）机体的代偿调节,2.细胞内外离子交换H+转移到细胞外，K+转移到细胞内，易产生低钾血症,血浆HCO3-,外周化学感受器,抑制呼吸中枢,呼吸浅慢,CO2排出,兴奋呼吸中枢,PaO2,HCO3-H2CO3,20:1,H+,较快，但很有限，PaCO2继发性，具有一定的限度（55mmHg）,3.肺的代偿调节,4.肾的代偿调节：H+、pH肾小管上皮细胞CA酶和谷酰胺酶活性，泌H+、NH4+，HCO3-重吸收，尿呈碱性；但缺钾、缺氯或醛固酮分泌时，肾小管分泌H+，出现反常性酸性尿。,血气变化特点pH、AB、SBBB、BE正值代偿后ABSB、呼吸抑制PaCO2继发性,（四）对机体的影响,轻者：无症状或出现无力、肌痉挛、直立性眩晕等非直接关系的表现，低钾引起多尿和口渴。,60,1.中枢神经系统主要表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄等；酸中毒时脑组织谷氨酸脱羧酶活性增强，故络氨酸（抑制性神经递质）生成增多,2.氧离曲线左移：血红蛋白不易释放O2，脑组织缺氧，出现精神症状甚至昏迷,3.呼吸浅慢4.神经肌肉：游离钙减少，应激性增高，肌肉抽动、腱反射亢进、手足搐搦5.低钾：肌无力、心率失常。细胞内外H+-K+交换增强；H+时肾小管上皮细胞Na+-K+交换增强，肾排K+增多,63,神经肌肉应激性升高(increaseinneuromuscularexcitability),机制:pH，血中游离Ca2+,手足搐搦(CarpopedalSpasm),（五）防治原则,1.积极防治原发病2.纠正碱中毒,呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）,概念：肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱,2.呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍脑血管障碍；癔病；水杨酸等药物；败血症3.机体代谢亢进高热、甲亢呼吸中枢兴奋4.人工呼吸机使用不当,（三）机体的代偿调节,细胞内外离子交换和细胞内液缓冲急性时的代偿机制H+-Na+、H+-K+交换HCO3-Cl-交换CO2自红细胞进入血浆,2.肾脏代偿调节慢性时的代偿机制PaCO2和H+浓度24h肾小管上皮细胞内CA酶和线粒体中谷氨酰胺酶的活性泌H+和NH4+重吸收NaHCO3,血气变化特点PaCO2、pHABSB、血K+升高、PaCO2，BE负值增大,（2）特点：朝碱性方向发展PaCO2，HCO3-，无相互代偿发生，严重失代偿预后差,（3）血气指标变化SB、AB、BB均升高，AB16mmol/L,HCO3-或,Cl-,98,酸碱平衡紊乱类型的判定,1、病史2、临床表现3、血清电解质测定4、血气检测和分析pH、PaCO2、HCO3-5、酸碱图6、代偿预计值,99,酸碱平衡紊乱判定步骤,根据pH判定是酸中毒还是碱中毒根据病史、HCO3-和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性根据代偿公式判断是单一性还是混合性,100,代偿调节规律,不论是HCO3-，还是PaCO2是原发性变化，机体的代偿调节作用是使另一变量发生继发性变化，以使HCO3-/PaCO2的比值趋向正常。其规律是：1.原发性变化必然大于代偿性变化，是原发性变化决定pH值是偏酸还是偏碱；2.若HCO3-和PaCO2呈反向变化，必然存在有混合性酸碱失衡；3.若PaCO2和HCO3-明显异常，但pH在正常范围，提示有混合型酸碱失衡存在的可能。,101,常用化验指标的变化,原发改变继发改变pH代酸HCO3-PaCO2代碱HCO3-PaCO2呼酸PaCO2HCO3-呼碱PaCO2HCO3-,102,代偿预计公式,103,woman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）History：laxative（泻药）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdry,Casestudy,104,Laboratorytest：Na+=140mmol/LK+=3.3mmol/LCl-116mmol/LUrineNa+=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25HCO3-=12mmol/LPaCO2=28mmHg,Whatkindofacid-basedisorderdidshehave?,105,举例,一肾衰患者因无尿而置导尿管，两天后出现低血压和发热，尿中含大量白细胞和细胞菌。血气：pH7.32，PaCO220mmHg，HCO3-10mmol/L。,106,从病史看：主要为代谢性酸中毒判断是否混合其它类型的酸碱紊乱：公式：PaCO2=1.2HCO3-2HCO3-=24-10=14