重症监护治疗病房的组织与管理.ppt

重症监护治疗病房的组织与管理,1,.,ICU的概念,ICU（intensivecareunit）是危重病医学专业的临床基地，是集中收治各种危重病人的场所，对危重病人可以进行连续、全面的监测、护理和强化治疗，不仅配备有先进的监护仪器和治疗设备，更具有一支知识全面、技术精湛和经验丰富的医疗护理队伍，对病人连续24小时监护及强化治疗，以及对衰竭的脏器功能进行支持，以期阻止危重病病理生理的恶性循环，稳定病情，为原发病的治疗和最终恢复创造条件和赢的时间。因此它能大大提高危重病人的抢救成功率，降低死亡率。中文译名-重症监护病房-加强医疗病房-重症监护治疗病房为规范标准名称-深切治疗病房,2,二ICU的组成部分,数量充足、经过专门训练的经验丰富的医护人员完善的临床病理生理学监测方法和理论高技术的监测、治疗手段,3,三ICU的划分,MICUSICURICUCCUEICUPICU等,4,四、ICU的设置,由于ICU内设备较多，加之病员病情危重，随时需要投入抢救状态，因此ICU的布局、设置一定要体现出合理和实用，才能发挥危重病人的抢救治疗作用。设置上可包括三个大的部分：床位设置空间布局设备配制,5,（一）ICU的床位设置,总规模根据医院的规模和经济实力而定，一般占医院床位的10%左右（我国3）。每个ICU床位数以6-8张床位的较合适。美国监护医学协会推荐综合ICU床位数为12张。使用率平均维持在60%左右较合适，不宜经常80%，意味着供接纳危重病人的备用床位过少，设备过度使用，每一个危重病人的医护时间减少，反而降低抢救成功率。有条件的设IICU（intermediateICU）供过渡病人使用。,6,（二）ICU的空间布局,合理的床位空间布局是进行监护治疗的重要保证床位分布：一般有三种形式。大房间开放式设计；单人房间式；ICU内分设单人、双人和3-4人监护房间，两个小监护病房间设监护分站。空间布局：根据其功能不同，可分为三个区域：（）病人区每床面积至少15-20M2(上海810M2)，中央为特殊监护用床，360O监测和治疗，床旁治疗地带安装充足电器装置（如15-18个不同配置的电源插座、中心供氧、负压吸引、压缩空气等），采用组合式监护系统，目前采用新风装置解决空气环境，床旁设脚踏式洗手池、轨道式输液吊沟。（）中央监护区医护人员工作和监护的区域。位ICU的中间地带，一般设计成环行工作台。（）工作区包括治疗室、处治室、仪器室、医护办公室和其他辅助用房。,7,（三）ICU的设备配置,ICU内设备众多，主要包括以下几个部分：监护设备治疗设备实验设备计算机设备,8,1、监护设备,目前ICU床旁监护仪多采用组合式监护系统，包括心电、呼吸、血压、体温、血氧饱合度、有创血压、心排血量、吸入氧浓度、呼出气CO2浓度等参数，并能对测得的信号分析和处理，当监测参数预置范围时可发出报警信号。中央监护仪设置在ICU的中央监护区，可收集各床旁监护仪发送的波形和信号，并具有报警系统。有条件的可配床旁气体代谢分析仪、肺通气功能仪、胃黏膜内PH测定导管等。,9,2、治疗设备,呼吸机ICU内最重要治疗设备，功能要齐全，宜为床位数2，各备简易呼吸器每床至少配注射器式输液泵1台、容量式输液泵2台除颤器、体外临时起搏器纤维支气管镜应常规配置，用于插管、吸痰和肺灌洗用床旁血液净化装置现代ICU必备配备全套复苏用具的抢救车一台其他：如各种氧疗用具、超声雾化器、超净化台、床旁X光机等,10,3、实验设备,包括生化分析仪、血气分析仪、血红蛋白测定仪、血糖检测仪、凝血时间测定仪等,11,4、计算机设备,计算机系统在ICU内的应用越来越受到重视，并且已经研制了许多ICU专用软件，许多仪器设备内部也都采用了电脑化设计，提高了ICU的医疗质量和管理水平，例如将电脑微机与监测装置联机或与输液泵偶联。计算机网络化后，在可迅速得到病人的化验结果。可以进行远程会诊等。因此ICU工作人员应当熟悉计算机的基本原理和工作方法，正确使用，避免计算机故障和文件的丢失，以免影响科室工作。有条件的医院可培训12名兼职计算机管理人员。,12,五、ICU的人员配备,目前国内外的人员配备均没有统一的标准，但是充足的人员配备和良好的素质是工作顺利进行和水平不断提高的最根本保证，否则会造成医疗资源的浪费和增加病容的痛苦。基层普遍存在设备先进，而人员数量和素质不足的现象，应高度重视。医生护士呼吸治疗师其他人员,13,（一）、医生,原则上ICU医生与床位之比为1.52:1，至少按1:1配置。人员上应固定主任或副主任医师1名、主治医师12名，高年住院医师数名，其他为轮转医师应逐步建立和完善ICU专科医生的培训制度,14,（二）、护士,护士总人数与床位数之比为34:1（美国高达57：1），至少为2:1，另设护士长12名，全面负责护理工作。强调床旁护理，1名护士负责1个病人ICU护士素质要求高。应建立专门的ICU护士培训制度和考核方法。,15,（三）、呼吸治疗师和其他,呼吸治疗师从事呼吸治疗工作，包括气道管理、血气分析、呼吸机应用等，我国应抓紧培养。其他有条件的可配1名生物医学工程人员，负责ICU仪器的维修、保养；12名卫生员。美国尚有专职营养师及心肺复苏师等。,16,六、ICU收治途径和标准,收治途径两个途径：1，一是临床各专业科室的危重病人或手术后的病人直接转入ICU；2，另有部分急危重患者经ICU医生会诊后由院外或突发事故现场收入ICU。不同性质的ICU收治病人的途径也不一样。在美国MICU的病人可来自急诊科及内科各科室，而SICU的病人则主要由当班麻醉师决定是否入住。,17,ICU收治标准,国内外均没有统一的标准，不同的医疗单位、不同类型的ICU收治标准亦不一样。研究表明：ICU只对某些急危重病人有意义，而对死亡可能性不大或很大的病人几乎无帮助。原则上ICU只收治有治疗价值的危重病人一般综合ICU收治标准为：,18,1、各种复杂大手术后病人，尤其术前有合并症或术中生命体征不稳定者。2、各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作者或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人。3、各种类型的休克。4、心功能不全或有严重心律紊乱者。5、严重复合性创伤。6、器官移植术后病人。7、经治疗可望恢复的MODS患者。8、某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等。9、各种原因心跳呼吸骤停，经CPR后的患者。10、其他需要加强护理的危重病患者。,19,上海市ICU规定的收治标准,心博骤停休克急性呼吸功能不全急性心急梗死（包括不稳定性心绞痛）严重心律失常急性肾功能不全大出血危重创伤、多发伤重大手术严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调急性中毒其他,20,下列情况不属于ICU的收治范围：1、脑死亡者。2、急性传染病。3、恶性肿瘤晚期。4、无急性症状的慢性病患者。5、老龄自然死亡过程的患者。6、治疗无望或因某种原因放弃抢救者。,21,七、ICU工作管理制度和方法,由于ICU多是跨学科病人，病情严重而复杂，因此必须有一套严格的工作管理制度和方法，才能使各项工作得以顺利进行。主要的管理制度和方法有一下几个方面：,22,（一）ICU的一般工作原则：1、多学科性强调人体是一个有机的整体和器官之间的相互联系。重大决策需要多学科协商。2、突出重点善于抓主要矛盾和矛盾主要方面。3、预见性危重病变化快，应利用先进的监测技术对病情的发展作出预测，及早采取干预措施，阻断危重病病理生理的发展。4、多职业性由于ICU涉及人员较多，应作好相互之间的团结和配合。一个配合良好的ICU的专业队伍是至关重要的。5、科研性原则应利用ICU先进的设备和技术，积极开展各项科研工作。,23,（二）ICU工作人员的职责；1、主任或副主任医师：2、主治医师：3、住院医师：4、护士长：应有较强的管理能力，全面管理ICU的护理工作、保证护理质量，监督各项规章制度的执行。协助科主任工作。要通晓各种危重病的抢救程序，熟悉每一种监护仪器的性能和操作。5、护士：应接受过专门训练，具有执行监测、治疗和基础护理工作的能力，要有较好的急救处理应变能力和良好的职业素质和医疗道德。6：其他：如工程技术人员，卫生员等。,24,（三）ICU医疗工作程序和制度1、新收治患者的处理程序：特点是工作量大，应忙而不乱，抓重点，边处理，边检查，边采集病史，并立即送检有关标本。2、白班工作内容和程序：制定全天诊疗计划，完成主要的诊疗操作和工作内容，为夜班工作做好准备。3、夜班工作内容和程序：继白班工作，监测病情变化并调整治疗方案。4、交接班程序：床旁交接，保证监测和治疗的连续性。5、上级医师查房程序：保证每一个病人。6、会诊制度：7、仪器管理制度：主要仪器固定到人。8、医院内感染监测制度：9、其他制度：如早会制度、病人出入制度、抢救工作制度、保护性医疗制度、药品管理制度、消毒隔离制度、家属探视制度等。10、建立各项常规：如休克监护常规、昏迷监护常规、呼吸机支持呼吸监护常规、各种导管及引流管护理常规等。尤其应当建立各种应急处理预案（如呼吸机故障处理预案、停电应急处理预案、脱管应急处理预案等等）,25,ICU停电应急预案,ICU突遇停电时，医护人员应立即采取补救措施，以保证患者的安全。ICU医护人员应当熟悉病房的电源线路情况。掌握本班次应用电力设备（如呼吸机、血滤机、降温毯等）的患者。当发生突然停电时，医护人员应立即到患者床前，观察患者的呼吸、面色和设备的工作情况。使用PB840、7200呼吸机的患者，呼吸机本身带有蓄电池，不能正常工作的呼吸机，应立即停止工作，接简易呼吸器进行人工呼吸，自主呼吸良好的可以吸氧观察。立即通知总值班、电工班、总务科、医务科、护理部（电话号码附后），尽快恢复通电。来电后从新调整设备参数并迅速投入使用。医护人员应将停电经过和患者生命体征变化如实记录。,26,关于ICU病人家属的管理：为了预防交叉感染和控制院内感染率，ICU不允许病人家属陪护，但可允许探视。应当根据各自的情况和当地的风俗习惯制定一套合理的探视制度，我院规定探视时间一般不超过半小时1小时，时间定在下午45点，探视人员每次12人，探视人员亦应严格按照工作人员入室的规定进入ICU在美国，新建的ICU已经不允许探视，家属可以在ICU外设置的等候室（waitingroom）的电视监视屏幕上了解病人的治疗情况。,27,（四）ICU护理质量的管理：ICU内护士在参与病人的抢救治疗和护理中占有重要地位，因此要高度重视监测护理质量，其基本要求是以满足病人正当的医疗物质和精神需要的程度制定，而不能单独依据疾病的康复与否来衡量。因此应选择那些具有良好素质、职业道德、业务技术强、知识面广的护士从事ICU工作，才能达到一下护理质量要求：1、安全可靠，无差错，严格执行ICU各项制度，减少院内感染。2、自觉树立时间就是生命的强烈观念。3、观察病情、执行医嘱、护理操作、抢救处理准确无误，护理文书书写规范。4、能创造一个舒适、整洁、服务周到的护理环境，使病人顺利度过危险期,28,八、ICU医护队伍的建设,危重病医学是一门新兴的临床科学，它使急诊医学从初级的生命维护跃入了高级监测分析阶段，它的出现客观上要求医护人员的素质不同于普通科室，不仅要求从基础病理生理的角度来研究和治疗护理病人，而且还要成为掌握各种监护仪器和治疗设备的多面手。因此建设一支高素质的ICU专业医疗护理队伍，才能保证ICU工作的顺利实施。,29,ICU医疗队伍的建设与培训,由于ICU涉及多个学科的专业技术和知识，同时又与基础医学密切相联系，因此必须制定一整套适合于危重病医学专业医师的培训计划和制度。我国虽然已经有了执业医师考试制度，但尚没有ICU专业的医师考试办法。国际上已有超过18个国家建立了ICU的医师培训制度，但由于各国情况不同，制定的培训方案也不一样。美国在1983年就已经规定危重病专业医师必须按要求完成预定的培训计划，并通过考试才能注册成为危重病专业医师，为取得专业证书，内科医生必须经过3年普内科和2年危重病医学专