心力衰竭教学查房.ppt

全科教学查房-心力衰竭,简要病史：,患者男性，66岁。反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入院体检：血压161/57mmhg，心率100次/分，肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿。辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量积液，冠状动脉硬化。BNP：1910ng/L。,简要病史：,初步诊断：心功能衰竭,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,流行病学,65岁以上老年人7.4%,心衰人群发病率1.5-2%,基本病因,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,诱因：,结合该患者病史，你认为此次心衰加重的诱因是什么？,诱因,感染：呼吸道感染-最常见心律失常心脏容量负荷增加过度劳累或情绪激动原有心脏病变加重或合并其他疾病药物治疗不当,心衰理论和实践的发展,第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）-未来-基因在心衰中的改变-基因治疗？心肌细胞移植?,心力衰竭发生机制,神经内分泌激活,神经内分泌激活,心肌细胞坏死,心肌细胞肥厚,心肌间质纤维化,冠状动脉增厚,毛细血管生长不足,心肌重塑进展、心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压,心肌梗塞,心肌负荷异常及心肌舒缩功能异常,神经内分泌激活,瓣膜病变,心衰的神经体液机制：交感神经系统与心衰,心衰的神经体液机制：RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,心衰的神经体液机制：体液因子与心衰,水钠潴留,外周血管收缩后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内皮素(ET),扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素,心功能改善,心功能失代偿,水钠潴留,外周血管收缩后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,脑钠肽,心功能失代偿,水钠潴留,心肌细胞肥大增,心肌细胞肥大增生,慢性心力衰竭个阶段的演变,提问：,NYHA心功能分为几级，根据该患者的症状，目前为第几级？,I级活动量不受限制,II级活动量轻度限制,III级活动量重度限制但休息时无症状,IV级不能从事体力活动休息时即有症状,心功能分级,NYHA,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,心衰分类（从机制上分类）,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,2019ESC心衰诊治指南,慢性心力衰竭,ChronicHeartFailure(CHF),左心衰竭右心衰竭全心衰竭,CHF的分类,肺淤血,心排出量减低组织器官灌注不足,左心衰竭,肺淤血,提问：,左心衰竭的临床表现有哪些？,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,提问：,急性心衰咳粉红色泡沫样痰液的原因？,左心衰竭体征,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征,中枢性紫绀,辅助检查,BNP及PRO-BNP胸部正侧位片、胸部CT超声心动图、血管B超血流动力学测定心电图,BNP及PRO-BNP,用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断（类A级证据）BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除急性心衰的截点BNP35ng/L，NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断评估CHF及AHFD的严重程度、疗效和预后（类A级证据）,2019年中国心衰诊断和治疗指南,胸部X线片-心脏扩大,胸部X线片-肺淤血,超声心动图（UCG）,评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF1.2）,血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）,左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：原有心脏病史症状-呼吸困难体征-双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查-左心扩大、EF下降、肺淤血、BNP升高,鉴别诊断：支气管哮喘-氨茶碱、吗啡慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛,体循环淤血,劳力性呼吸困难,右心衰竭体征,水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现-踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,周围性紫绀,心脏性恶液质,右心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：1.原有心脏病史2.体循环淤血体征+右心扩大(水肿、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化等）3.辅助检查:BNP，胸部CT、心超等。,提问：,结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？,右心衰竭的鉴别诊断,心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病综合征下肢静脉血栓形成等,一、治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,病因治疗,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的,延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率,1、病因治疗,基础心脏病的治疗去除诱发因素,2、减轻心脏负荷的治疗,休息限盐-6g/天利尿剂血管扩张剂,2-1利尿剂,保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）,排水排钠、减轻液体潴流体征,噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）,袢利尿剂（速尿、托拉塞米等）,2-2利尿剂应用注意事项,利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄,2-3血管扩张剂,适应证原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病,禁忌证血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,3、增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂地高辛西地兰,非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农左西孟旦萘西立肽(重组人BNP)(,心衰治疗,无创机械通气,洋地黄类药物,【作用机理】正性肌力作用-抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用,洋地黄类药物,【适应症】各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常-房颤、房扑、室上速,洋地黄类药物应用禁忌症,以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMI最初24小时内预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏,洋地黄中毒,心律失常心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：以上的房室传导阻滞,心脏表现,洋地黄中毒的心电图表现,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应恶心、呕吐视觉变化黄绿色视神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+利尿剂控制心律失常快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺地高辛抗体一般禁用电除颤,缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素,米力农,磷酸二酯酶抑制剂米力农：适用于对治疗效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。负荷量2575g/，以后每分钟0.251.0g/维持。低血压、心动过速、心肌梗死慎用。,4、CHF现代治疗拮抗神经内分泌系统,受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂,-改善生存率，降低病死率!,受体阻滞剂在心衰中的应用,拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放间接抑制RAS系统改善心脏重构、保护心肌细胞一定的抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用,受体阻滞剂在心衰中的应用,心脏重塑,心脏交感神经兴奋,1受体2受体1受体,美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可),心得安,卡维地洛(达力全),受体阻滞剂的分类,受体阻滞剂在心衰中的应用,注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用,禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦,慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭,适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,CHF现代药物治疗1-ACEI或ARB,作用机制改善心室及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制醛固酮产生扩张小动脉、减轻心脏负荷,缓激肽失活,靶器官,CHF现代药物治疗-ACEI或ARB,副作用咳嗽-干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）血钾5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女,现代药物治疗3-醛固酮拮抗剂,改善心脏及血管重构明显延长患者寿命用法：螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT）植入式除颤复律起搏器(ICD）主动脉内球囊反搏（IABP）人工辅助循环左心室部分切除术(左心室减容术)心脏移植,心脏的再同步化治疗（CRT）-双心室起搏、三腔起搏,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,提问：,心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪几类药物？,复习题：,女性65岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛0.25mg/d，共1个月，心室率突然转为规则，50次/分，