实习生讲稿神经外科常见疾病的护理.ppt

主要内容,颅内压增高脑疝颅脑损伤病人的护理脑出血和蛛网膜下腔出血病人的护理,颅内压增高,颅内压增高,定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔保持一定的压力，正常值为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔所代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、喷射性呕吐和视神经盘水肿三大症状时，即称为颅内压增高。病因：颅内容物体积增加：脑水肿是最常见的原因。颅内新生的占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿等。颅腔容量缩小：凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等。,颅内压增高,临床表现1、颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞。呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。2、生命体征改变：早期代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（二慢一高），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸。3、意识障碍：急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。4、其他症状及体征：还可以出现展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。儿童颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等。,颅内压增高,辅助检查1、腰椎穿刺可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液化验。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。2、影像学检查CT、MRI、数字减影血管造影等检查有助于诊断病因和确定病变的部位。处理原则首先处理原发疾病，颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。,颅内压增高的护理问题,疼痛与颅内压增高有关有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关脑组织灌注异常与颅内压增高有关潜在并发症：脑疝,相关措施,P1：疼痛与颅内压增高有关1、有效降低颅内压2、镇痛：遵医嘱应用镇静剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。,相关措施,P2：有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关1、及时清理呕吐物，防止误吸，保持呼吸道通畅，并做好记录。2、使用脱水剂可使Na、K等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察并记录出入液量。,颅内压增高的护理措施,降低颅内压是关键,颅内压增高的护理措施,一、一般措施1、体位：抬高床头15-30的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2、保持呼吸道通畅：持续或间断给氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3、适当限制入液量：不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意水、电解质平衡。4、加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。5、维持正常体温和防治感染,降低颅内压是关键,颅内压增高的护理措施,二、防止颅内压骤然升高1、卧床休息2、保持呼吸道通畅：昏迷患者或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。3、避免胸、腹腔内压力增高：避免并及时治疗感冒、咳嗽；对已有便秘者，予开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块，禁忌高压灌肠。,降低颅内压是关键,颅内压增高的护理措施,三、用药护理1、应用脱水剂：注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。最常用20甘露醇250ml，在30min内快速静滴，每日2-4次。2、应用肾上腺皮质激素：主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5-10mg，每日1-2次静脉注射。,降低颅内压是关键,使用甘露醇的注意事项,一、用药前1、认真查对药物名称、浓度、剂量和有效期，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂缝，液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶，因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞，会引起生命危险，所以一定要使用无结晶的甘露醇。,降低颅内压是关键,使用甘露醇的注意事项,一、用药前2、静脉血管的选择宜选用粗直且弹性好的血管，尽量少用或不用足背静脉。输液过程中应勤加观察，对躁动不合作者应给于适当的约束；输液处有渗出肿胀，即使有回血也应重新穿刺；不在同一部位连续注射，使血管壁能得到恢复，有条件者可采取静脉留置针穿刺，减少穿刺点局部刺激。,降低颅内压是关键,使用甘露醇的注意事项,一、用药前3、输注甘露醇前用氯化钠作为引针穿刺，穿刺成功后再连接甘露醇，减少对血管的刺激。,降低颅内压是关键,使用甘露醇的注意事项,二、用药过程中的护理1、输液速度：成人一般输注甘露醇250ml需在30Min内输完，125ml需在10-15min内输注完毕。2、严密观察：输注甘露醇过程中需密切观察药液有无外渗，并密切观察病人病情。3、减轻滴注过程中的疼痛：可用利多卡因加654-2湿敷在穿刺点上方，至输液完毕。4、根据医嘱定期检查肾功能、电解质和内脏功能，记录24h尿量，发现异常及时报告医生并协助处理。,降低颅内压是关键,颅内压增高的护理措施,四、脑室引流的护理1、妥善固定：待病人回病室后，立即按无菌操作连接引流瓶或引流袋并妥善固定，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压；需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液返流引起逆行感染。2、控制引流速度和量：正常脑脊液每日分泌400-500ml，故引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降。,降低颅内压是关键,脑室引流的护理,3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠；适当限制病人头部活动范围，注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应及时通知医生，并协助查找原因及处理。若怀疑引流管被小凝血块阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗。,降低颅内压是关键,脑室引流的护理,4、注意观察引流量和性质：若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。5、严格的无菌操作：预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。6、拔管指征:引流时间一般为1-2周，开颅术后脑室引流不超过3-4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1-2天，夹管期间应注意观察病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。,降低颅内压是关键,冬眠低温疗法的护理,2、严密病情观察：在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病症，并作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏100次/分，收缩压100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物。,降低颅内压是关键,五、密切观察病情变化，预防及处理并发症,观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化，警惕颅内压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。,冬眠低温疗法的护理,1、根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠号合剂（哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱），通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1为宜，体温降至肛温31-34、腋温31-33较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3-5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物。,降低颅内压是关键,冬眠疗法时，遵循“先用后停”的原则，即先用药物降温，后用物理降温；复温时先停物理降温，后停药物降温。,脑疝,一、定义当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝,二、病因颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。三、分类1、小脑幕切迹疝2、枕骨大孔疝3、大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,临床表现1、颅内压增高症状2、进行性意识障碍3、瞳孔改变：患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。4、运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。5、生命体征变化：若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去皮质强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，甚至死亡。,枕骨大孔疝,临床表现1、进行性颅内压增高2、剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍和瞳孔变化出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。,处理原则,1、关键在于及时发现及处理。一旦出现，应立即给予脱水治疗以缓解病情，争取时间。2、确诊后尽快手术，去除病因。3、姑息性手术：可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术等降低颅内压、治疗脑疝。,脑疝急救,1、脱水治疗和护理：快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。2、保持呼吸道通畅，给氧。3、密切观察病情变化，尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意识变化。4、有脑积水者立即脑室穿刺，放置外引流，暂缓病情。5、立即处理原发病，去除病因，不能完全去除病因的，立即行减压手术。,颅内高压和脑疝的区别/判断,区别,颅脑损伤,分类头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨骨折脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿,颅脑损伤,头皮损伤,头皮裂伤,头皮血肿,头皮撕脱伤,皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。,帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显。,骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。,主要治疗原则：1、止血、抗休克、抗炎治疗。2、清创、缝合。3、转移皮瓣或植皮。,颅骨骨折,分类：1、按部位分为颅盖骨折和颅底骨折。2、按形态分为线性骨折和凹陷性骨折。3、按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。确诊：根据病史、临床表现、脑脊液漏、X线、CT。分类：按骨折的部位不同分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现各异（见下表）。,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折,熊猫眼征,合并脑脊液漏的护理,1、体位：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，促使局部粘连而封闭漏口。2、保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉签不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。3、避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致脑脊液逆流。,合并脑脊液漏的护理,4、对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作；严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，紧张耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。5、注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。6、遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风毒素。7、密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。,脑损伤病人的护理,一、护理问题P1清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关。P2营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关P3有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关P4潜在并发症：颅内压增高、脑疝,脑损伤病人的护理,二、护理措施1、现场急救：抢救心跳骤停、窒息等危及病人生命的伤情；保持呼吸道通畅；禁用吗啡止痛。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空保护。2、一般护理：体位（斜坡卧位）；营养支持；降低体温；躁动病人切勿轻率给予镇静剂，不可强加约束。3、保