脑血管疾病急症.ppt

脑血管病急症,脑血管疾病分类,表8-1我国脑血管疾病分类草案(简表),脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,脑动脉系统,图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,图8-2大脑半球内侧面血液供应,图8-3大脑半球外侧面血液供应,(1)颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,脑动脉系统,大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉,主要分支,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,脑动脉系统,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应内囊前肢部分膝部尾状核豆状核前部,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3额叶顶叶颞叶岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核苍白球尾状核,眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉,供应,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉,图8-4脑基底部动脉,脑血液供应,脑动脉系统,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,脑动脉系统,脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH,原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1.病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2.发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2.发病机制,脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,病因&发病机制,2.发病机制,CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一活动型-形态不规则,密度不均,多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2.发病机制,图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血,血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多活动激动时发病,多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷,表8-3高血压性脑出血临床特点,临床表现,2.常见临床类型&特点(表8-3),壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1)基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语,(1)基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症,(1)基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1)基底节区出血,临床表现,尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛呕吐轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,(1)基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见,临床表现,(2)脑叶出血,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语精神症状枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3)脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3)脑桥出血,小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4)小脑出血,临床表现,(4)小脑出血,小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5)原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡,临床表现,(5)原发性脑室出血,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间超急性期(02h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别急性期(248h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(3d3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号,辅助检查,2.MRI检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF检查,脑压增高CSF洗肉水样,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI),发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索-外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿,(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索-,(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,1.内科治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿(表8-4),(2)控制血管源性脑水肿,治疗,表8-4脑水肿的药物治疗,治疗,高血压性脑出血发生再出血不常见早期(6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者,(1)手术适应证,治疗,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2)手术禁忌证,治疗,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血),(3)常用手术方法,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,3.康复治疗,治疗,预后与出血量部位病因&全身状况有关脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔,概念,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,病因&发病机制,1.病因,粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径57mm易出血,3mm较少出血,病因&发病机制,2.发病机制,脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管,病因&发病机制,2.发病机制,85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管),病理&病理生理,1.病理,动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见,大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池)大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶,病理&病理生理,1.病理,蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP引起头痛玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝动脉瘤破裂冲击作用(50%患者)意识丧失CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%)血液吸收后脑室可恢复正常,病理&病理生理,2.病理生理,血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛&脑梗死动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征,病理&病理生理,2.病理生理,粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁,两性发病率相近动静脉畸形常在1040岁发病,男女发生率2:1,临床表现,动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重,2.发病诱因-激动用力排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39短暂意识丧失,伴呕吐畏光项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡,临床表现,后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤,脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤-精神症状大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪,临床表现,动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,临床表现,脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状23w自行消失,临床表现,3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病,临床表现,4.常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见,临床表现,脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d-死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA,临床表现,扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语小脑天幕疝,临床表现,5%10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进等可提示诊断,临床表现,SAH的辅助检查,CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH,图8-12CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH,CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血,辅助检查,约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH),MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉,2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险,图8-13AVM的DSA表现,3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等,图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤,辅助检查,发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查()患者,12w后再检查可发现动脉瘤,辅助检查,4.TCD监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期缩短高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,辅助检查,高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊反应迟钝检查无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1.诊断,临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF眼底玻璃体下片块状出血,(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫失语等,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆CT&DSA可鉴别(表8-5),表8-5SAH与脑出血的鉴别要点,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)颅内感染结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头痛呕吐脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,合并SAH癌瘤颅内转移脑膜癌症CNS白血病可见血性CSF根据详细病史CSF检出瘤细胞头部CT可鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,一般处理住院监护,绝对安静卧床46w避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症,治疗,1.内科治疗,(2)ICP增高20%甘露醇速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流,治疗,1.内科治疗,(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-