危重患者的营养支持新.ppt

危重病患者营养支持及护理,滕州市中心人民医院重症医学科孙彦奇,营养支持治疗,肠外营养(Parenteralnutrition,PN),肠内营养(Enteralnutrition,EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019),营养不良对危重病的影响,免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡,5.预防MODS及SESIS,4.促进组织修复,3.减少机械通气时间ICU时间,2.控制血糖减少并发症,1.降低死亡率,营养不良及导致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,作为个体而言，营养支持效果不显著；PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支持的副作用营养支持的时机很重要血糖管理的重要性,ICU,危重病人营养支持的重要性,危重病营养治疗方式,肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)肠外(ParenteralNutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC),肠内营养支持,定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻,肠内营养:经济、安全、有效,改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，,更符合生理状态,维持消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。,肠内营养原则“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”功能有蠕动通畅能吸收无水肿安全不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻,肠内营养给予的方式,一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；连续滴注（泵入）,经鼻导管喂养,优势随时可实施床边置管,经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤瘢痕形成外观上的缺陷异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡置管错误发生的危险操作风险,鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,经皮内窥镜下胃造口(PEG),优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备,经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术,经皮胃造口后：A：内镜引导直接置放空肠管B：导丝引导下置放空肠管,适用于误吸风险大胃动力障碍需胃十二指肠减压,空肠细针穿刺造口（NCJ）,NCJ术后早期喂养,适用于术后早期EN长期EN,EN实施管理,喂养前采取半卧位：3045度减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml增加输注速度20ml/h；潴留量200ml维持原速度潴留量200ml暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长短决定的长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为25-50ml/小时开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,0.5小时休息之后再开始营养,喂养措施通过PEG管,胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天:1000-1500ml水+500ml肠内营养(50-100ml/小时)第2天:1000-1500ml水+1000ml肠内营养(100-150ml/小时)第3天:1000-1500ml水+1500ml肠内营养(150ml/小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,肠内营养制剂,1)要素制剂(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）2)非要素制剂(nonelementaldiet):匀浆膳(homogenizeddiet)整蛋白制剂(intactprotein)3)组件膳(modulediet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)疾病专用配方（Diseasespecificformula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养后的并发症,腹泻便秘腹胀腹部痉挛,误吸代谢紊乱管道阻塞机械性并发症,患者为什么会发生腹泻?,occupied,原因对策?,腹泻成因及处理,喂养的速度太快早期20mL小时、如病人能耐受，可增加到40mL小时、60mL小时、80mL小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方建议使用加温器24-35度浓度太高可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,为什么患者会发生便秘?,原因与对策?,原因,预防和治疗,1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足,应用含纤维配方及时补充水分适度增加运动,便秘,原因对策?,为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?,原因,预防和治疗,1.胃滁留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方,原因对策?,为什么患者会发生误吸?,误吸成因及处理,吞咽困难建议：意识障碍建议：管道移位建议：(常发于鼻胃管),抬高床头部位(约3045)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟正常唾液的吸除口腔清洁抬高床头部位(约3045)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)鼻管定期检查鼻管位置JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）,原因对策?,为什么患者发生胃肠胀气?,原因,预防和治疗,1.头部抬高，定时检查胃滁留量2.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术3.灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.体位不当2.迷走神经切断术,胃手术后3.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,怎样通过管道提供药物?,液体药物优先!,每天上午、中午、晚上服用125片药,如何通过管道提供药物,将所有药物分开压碎,溶解or稀释!分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染用药前才将药物压碎注意:药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!)足够时间进行浸泡(约3分钟)反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下:不要用小注射器（2mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝问题不能解决:更换管道,肠外营养液基本组成,氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素,糖,人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。,脂肪乳剂,其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。,水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需要4.5-9g,氨基酸,具体有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命18氨基酸：禁食病人,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮组氨酸(婴幼儿必需氨基酸)非必需氨基酸(NEAA)其它氨基酸,平衡氨基酸,适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；,复方氨基酸,复方氨基酸注射液,如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）,2.复方氨基酸注射液(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐,3.复方氨基酸注射液(18AA-)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸),4.复方氨基酸注射液（18AA-）本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。,肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低,胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性,胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？,需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约占热量的20需注意：对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。用于肾病氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N)规格：200ml:12.250g(总氨基酸)含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L,小儿用氨基酸注射液,小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸),谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019),复方氨基酸不良反应,高渗溶液从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。,脂肪乳的构成、特点,构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳(kJ)【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2019.659660.,脂肪乳的适应症,临床适用于需要高热量的患者,肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量2【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2019.659660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强.全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用.医药导报,2019,22(1):4344.,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT）以大豆油为原料得到的LCT自1964年问世以来,在临床广泛应用1424个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧化酶系统（肉毒碱）参与约60%的脂肪酸为必需脂肪酸,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT）供给人体自身不能合成的必需脂肪酸在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫长链代谢缓慢，供能不及时【1】崔光怀李保文孙凤英.重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂.滨州医学院学报2019,22(3):254-255,脂肪乳的分类,中链脂肪乳较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】,【1】MilesJM,CattaliniM,SharbroughFW,etalMetabolicandneurologiceffectsofanintravenousmediumchaintriglycerideemulsionJJPENJParenterEnteralNutr,1991,15(1):37-41,【2】UrichH,PastoresSM,KatzDP,etal1Parenteraluseofmedium2chaintriglycerides:areappraisalJNutrition,2019,12(4):231-381,MCT在血中的水解速度显著大于LCT,水解速度,Carpentier,YClinNutrition5(1986)54,4002000,02040min,脂蛋白脂酶,脂肪酸释放(nmol/l),MCT,LCT,8004000,02040min,肝脂酶,脂肪酸释放(nmol/l),A,B,MCT,LCT,中/长链脂肪（MCT/LCT）中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT位于脂肪微粒的表面,LCT位于脂肪微粒的核心【1】MCT-主要能量来源LCT-提供必需脂肪酸的需要,【1】齐可民脂肪乳剂的研究与应用进展J1国外医学儿科分册,2019,30(5):251-531,脂肪乳,MCT/LCT的意义-扬长避短LCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT对免疫有抑制作用MCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT对免疫抑制作用小,脂肪乳的分类,中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】,【1】昊国豪，ConnieJarstrand。，JorgenNordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究肠外与肠内营养20199（1）：42-44,脂肪乳的分类,结构脂肪乳（STG）MCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA和LCFA特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂【1】将LCFA和MCFA结合于同一甘油分子,减少了MCT的含量,有效降低了MCT的神经毒性【2】【1】ChambrierC,LauverjatM,BouletreauP1StructuredtriglycerideemulsionsinparenteralnutritionJNutrClinPract,2019,21(4):342-350,【2】BachAC,BabayanVK1Medium-chaintrriglycerides:anupdateJAmJClinNutr,1982,36(5):950-962,脂肪乳注射液,常见不良反应中枢神经系统不良反应变态反应肝功能损害脂肪超载综合征弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖,严格控制脂肪乳输注速度,脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。,水溶性维生素,水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天两支。在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水,脂溶性维生素,脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项：用前1小时内配制；高渗溶液，未经稀释不得使用。,微量元素的需求,微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000,水和电解质需要量,水需要量人体水分生理需要量约20002500ml，一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。,临床营养基础,第2版,电解质需要量,电解质制剂含量,葡萄糖注射液给量,根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。,肠外营养的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019),PN的并发症,1、导管性败血症2、代谢性疾病：电解质紊乱糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）,肠内VS肠外,EN因更接近生理状态，有许多PN不可比拟的优点：肠内营养的营养物质易被机体利用；肠内营养可以维持肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。,肠外营养vs.肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2019;33(1):213-220.,肠外营养vs.肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,PeterJVetal,JCritCareMed2019;33(1):213-220.,肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2019;102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),肠外营养vs.肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.0