老年高血压病例.ppt

解放军总医院南楼心血管二科王浩,降压治疗病例分享,性别男年龄90岁已婚已育离退休干部：是否现病史：饮酒史吸烟史高血压病诊断日期1997.12是否有高血压家族史：是否相关亲属：祖父母父母兄弟姐妹子女,病史简介,既往病史五官是否泌尿生殖系统是否CKD（1999）皮肤是否血液淋巴系统是否_呼吸系统是否内分泌和代谢是否_糖尿病（1975）消化系统是否神经精神系统是否脑梗塞，老年性痴呆心血管系统是否心梗（2009.07)过敏史是否_骨骼肌肉系统是否其他是否_,病史简介（续）,伴随疾病用药无有,体格检查,实验室检查,实验室检查（续）,实验室检查（续）,实验室检查（续）,实验室检查（续）,实验室检查（续）,诊断思路,1、原发性高血压：2、继发性高血压：（1）内分泌性高血压：无明确证据（2）肾血管性高血压：无明确证据（3）肾实质性高血压：无明确证据,诊断,原发性高血压1级2级3级ISH合并症：是否心绞痛心肌梗死冠心病心律失常心力衰竭卒中糖尿病高血脂痛风肾功能衰竭腹膜透析是否如是，则腹透频率2次/周3次/周大于3次/周透析时间小于8h/周10-12h/周血液透析是否,起始用药：,治疗依据,ISH降压治疗的获益(Syst-Eur),4,695patientswithISHCCBvsplacebo(medianFUof2years),FamPract1996;13:138-43,治疗依据,Syst-China,-2,394patients,-meanage66.5years,-SBP160-219mmHg-DBP95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP150mmHg,orplacebo,JHumHypertens1998;16:1823-9,降压目标？,2005年中国高血压防治指南指出：老年人收缩压降至140mmHg较为困难，而舒张压降至70mmHg以下可能对冠脉灌注不利，建议老年人高血压之收缩压目标值为150mmHg，如能耐受可进一步降低。JNC-7、ESC/ESH2007指南：65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140150mmHg的患者组心血管风险最小,提示可能是老年人合适的血压水平。,治疗过程,入院前2周血压水平,治疗过程,入院前1周血压波动，升高显著，最高200/110mmHg，诱因可能是夜间睡眠欠佳。处理：6月28日门诊加用氯沙坦钾氢氯噻嗪，62.5mg，1/日。,厄贝沙坦氢氯噻嗪贝尼地平阿罗洛尔氯沙坦钾氢氯噻嗪,治疗过程,入院后前2周血压水平,治疗过程,入院后第5周血压水平,治疗过程,出院前血压水平,治疗过程,4个时期血压（收缩压）对比,随访,随访2个月，方案未变，血压平稳。,讨论一：老年高血压特点,老年高血压患者是心血管疾病高危者,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,老年高血压疾病特点,CVD高危因素,心血管疾病高危者,常见血压昼夜节律异常,易发生体位性低血压,高血压,常与多种疾病并存,并发症多,糖尿病,血脂异常,慢性肾病,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,BP,BP,BP+,心梗卒中心力衰竭终末肾病,危险因素,ZanchettiJ.Hypertens.2005;23:1113-20,亚临床器官损害,临床疾病,心绞痛短暂性缺血发作跛行蛋白尿中度肾病已确诊的糖尿病,心血管事件,死亡,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病新诊断糖尿病内皮功能异常,代谢综合征血脂异常,高血压,BP,+特殊的辅助作用,+特殊的辅助作用,+特殊的辅助作用,注：在高血压中心血管事件谱和降压相关的预防效应以及降压药物的辅助作用。在治疗谱中，字体的大小提示不同治疗方案在心血管疾病谱不同阶段中的相关性和改变的重要性。LVH：左心室肥大；IMT：颈内膜中层厚度。,降压治疗贯穿高血压患者整个心血管疾病谱,讨论二：老年高血压降压治疗的询证医学证据,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计:多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照入选标准:排除标准:80岁,站立SBP140mmHgSBP;160-199mmHg过去6月内有卒中发生+DBP;110mmHg,痴呆知情同意生活不能自理首要终点:各种卒中(致死性,非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：150/80mmHg,卒中死亡,致死和非致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病/未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P0.001,心血管事件,34%,P0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡,3845例、年龄80岁高血压患者入选试验，活性药物组(n=1933)，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年,HYVET：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险,NEnglJMed2008;358.,HOT-CHINA研究：中国高龄患者降压治疗的研究老老年亚组分析,研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性入选人群8090岁，平均年龄82.592.52岁，n=3050,波依定5mg,波依定10mg+倍他乐克25mgBID/低剂量ACEI,波依定10mg+倍他乐克50mgBID/高剂量ACEI,波依定10mg+倍他乐克50mgBID/高剂量ACEI+利尿剂,*治疗二周SBP/DBP仍大于140/90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定5mg+倍他乐克25mgBID/低剂量ACEI,刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294.,HOT-CHINA研究：高血压最佳治疗(HOT)方案,第一步,H