血栓疾病指南 PPT课件.ppt

ACCP-8血栓疾病指南（VTE，AF,瓣膜病）,1,.,如果益处,2008年7月1日公布Chest杂志6月supplement内容多达900页，摘要版41页最全面综合的建议：血栓疾病的预防、治疗和长期管理,2,Schunemann,H.J.etal.Chest2008;133:113S-122S,指南制定的方法学,3,支持证据的方法学力度,Grade1（1级推荐）益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C,推荐（1A,1B,1C)建议（2A,2B,2C),4,VTE的预防,对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTE的血栓预防(1A)推荐在使用经肾清除的LMWH、磺达肝癸钠和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1A)。避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药使用更低剂量的抗凝药或监测药物浓度或其抗凝效果,1B,5,腔静脉滤器用于DVT的初期治疗,绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),6,肺栓塞,7,肺栓塞(PE)初始治疗,客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝素（1A),皮下普通肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝治疗（1C)急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时（1C)急性PE患者，推荐VKA与LMWH，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用VKA（维生素K拮抗剂）(1A),8,VitaminK拮抗剂OAC(INR2.0-3.0),3月,LMWHorUFH或磺达肝癸,至少5天(untilINR2),初始治疗,长期治疗,TreatmentforVTE,急性DVT推荐在第一天即启用VKA,+,9,肺栓塞的溶栓疗法,有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法（2B)。对溶栓的决策应由临床医师根据患者PE严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PE患者，不推荐溶栓疗法（1B),10,肺栓塞的溶栓疗法,急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B),11,腔静脉滤器用于PE的初始治疗,绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),12,急性肺栓塞的长期治疗,对继发于一过性（可逆性）的PE患者，推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间（1A)对非触发（unprovoked)PE,推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)。如果首次发生VTE是PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗（1A）无症状性的PE一旦发现，推荐与症状性PE患者相应的初始和长期治疗（1C),13,急性肺栓塞的长期治疗,PE患者，推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.5（2.0-3.0）（1A)。对非触发的PE患者，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗（INR3.1-4.0）（1A),14,AF的抗凝治疗,对房颤新内容不多根据低、中、高危风险进行治疗对中、高危患者，华法令的使用严重不足,15,AF的抗凝治疗,以往有缺血性卒中、TIA或全身性栓塞，推荐长期一种口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5（2.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。两种或更多的可能发生卒中的风险因素1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中重度心衰推荐长期口服VKA治疗(1A)，如华法令，INR2.5（2.0-3.0）仅有上述一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗（1A），可以是口服VKA抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);或阿司匹林75mg到325mg/天（1B)没有上述任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg（1B),16,AF的抗凝治疗,AF合并二狭，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)AF合并人工瓣膜，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1B)房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的推荐(1C),17,瓣膜性心脏病,风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量，使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律左房直径55mm,建议VKA治疗（INR2.5,2.0-3.0)(2C)左房直径80岁（2C)对机械瓣患者，尽管INR在治疗范围内，仍发生栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg和/或VKA剂量上调，使得INR目标值更高(2C),19,瓣膜性心脏病,对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B)