超声学一院超声消化系统.ppt

,消化系统超声吉林大学第一医院李妍,肝脏超声,超声观察内容,二维CDFI频谱多普勒超声造影,探测方法,1体位2探查途径：肋间斜切，肋缘下斜切，纵切，剑突下纵横斜切。观察脾，右肾，胰等与肝有关的脏器。,肝脏正常声像图1、肝脏回声：稍低于或等于胰腺实质回声，高于肾脏皮质回声2、轮廓：光滑、形态规则3、被膜：整齐、光滑，呈细线状中回声膈面呈弧形，回声较强4、肝实质：均匀细点状中低回声5、肝内管道结构：主要显示门静脉和肝静脉、肝动脉、胆管,正常值,上界:右锁骨中线第五六肋间.下界:平静呼吸右叶不超过右肋缘,左叶不超过剑下5厘米.右肝斜径:12-14cm门脉主干14mm胆总管:4-6mm.左右肝管2-3mm.胆管为伴行门脉内径的1/3.,肝右叶下缘,肝左叶下缘,肝右叶下缘,超声造影,肝囊肿,二维：肝内一个或多个圆形无回声区包膜薄而清晰，壁厚1mm以下囊肿后方回声增强，侧壁回声失落内部合并出血或感染出现细小点状回声CDFI：无血流，个别囊壁有血流信号,肝包虫囊肿,肝脓肿,二维声像图表现：1、脓肿早期：局部炎症改变，充血水肿声像无特异性，边界不清的低回声肿块，有时与肝癌相似2、脓肿形成期：液化坏死肝内出现圆形或椭圆形囊性病灶，周边为较厚的囊壁，囊内面不平整，呈虫蚀状。囊腔内脓液稀薄时呈无回声，脓液粘稠时可呈分布均匀细点状的低回声，变动体位时可流动。壁外周稍高回声炎症反应圈。3、脓肿吸收期：抗菌治疗或穿刺引流术后脓腔逐渐缩小甚至闭合，呈稍高回声或稍低回声均匀的团块，可有钙化。,CDFI：早期肝炎期、早期脓肿期病变区中部血流增加，液化期脓肿周围炎症区血流增加，慢性脓肿期内部及周围无血供变化,肝硬化,早期肝硬化：肝大小形态变化不明显，典型酒精性肝硬化中度增大，肝实质回声密，血管纹理基本正常，无特异声像图,典型肝硬化超声表现,1肝大小位置：肝脏体积缩小、左右叶均缩小或左叶代偿性增大、缩小的肝脏向右季肋部上移2肝包膜及边角：包膜锯齿状、边缘角变钝或不规则3肝实质：回声增高增粗、颗粒或结节状4肝内外血管：肝静脉变细、门静脉增宽、肝动脉可代偿性增宽5脾大、腹水6胆囊：胆囊壁增厚、双边,肝癌,超声检查是诊断肝癌较敏感的方法，可检出小于cm的病灶，是诊断肝癌的首选影像学方法。原发性肝癌大体上分为巨块型（为单发巨块，一般大于10厘米，有时可见卫星结节）、结节型（单发或多发，大小不一，0.5-6.5厘米）和弥漫型（少见，结节较小，从米粒至黄豆大小，弥散分布，常伴肝硬化）、小肝癌。超声对前二种诊断价值较高,肝癌声像图,外形及包膜：肝内出现个或多个实质性肿物；多为局灶性，呈结节状分布，少数呈弥漫性，小肝癌多呈球形或椭球型，癌肿发展至某一阶段后，可发生子结节。此时外形不规则。假包膜内部回声：肿物内部回声多分布不均匀，回声强度呈多样性：可为强回声型、低回声型、等回声型或混合回声型；肿瘤组织坏死液化可见液性暗区可有病灶后方回声轻度增强、侧方声影、低回声晕环（周围血管围绕征）等现象肝癌的扩散和转移：门静脉、肝静脉及下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结肿大，腹水、肝内扩散及侵入临近脏器等,检测：富血供、少血供、肝动脉门静脉瘘。肿瘤内及周边常可检出动脉血流，有诊断意义。高速大于40cm/s高阻RI大于0.75超声造影：SonVue动脉相快速充盈，门脉相中逐渐消退，快进快出评价肝癌非手术治疗是否残存存活肿瘤,肝癌声像图的五大特征：l）生长方式：少数肝癌结节呈膨胀性生长，而多数呈浸润性生长。膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。2）多形性：肝癌声像图具高、低型或各种回声的混合。亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度、不同形态特征的图形。3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大，而且其内部回声特征亦可改变。例如，小型低回声结节或变为等回声结节，再长大变为高回声结节；相反，高回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。,4）迅速生长：原发性肝癌生长迅速。在3cm以下的小肝癌结节，其直径倍增时间为89天左右。5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80左右伴不同程度肝硬化。表现为肝实质的线状、网状回声增高，肝静脉变细、扭曲及肝外门静脉增宽，以及脾脏肿大。,1、肝肿大2、肝硬化基础3、肝内弥漫分布不规则粗亮斑点或大小不等肿物4、癌栓形成5、AFP明显升高,弥漫性肝癌,超声造影,全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵人者。,转移性肝肿瘤,转移性肝癌,超声表现：肝内许多大小、形态相同的肿物，常为圆形，可为强回声或低回声。有的中心为强回声，周边为低回声，称“牛眼征”或“靶环征”，是典型的转移性肝癌。病变以外肝组织回声未见异常,胆道系统超声,胆道系统分为胆囊与胆管两部分,胆囊正常声像图,形态：纵切呈梨形，横切常呈圆形胆囊壁：光滑的强回声光带，厚度2一3mm；腔内为无回声胆囊大小：长径小于9cm；前后径小于4cm。,胆管正常声像图,肝外胆管：分为上、下二段；上段位于门静脉前方，与之并行，容易显示清晰；下段显示效果较差，因胃肠气体干扰。采用饮水充盈胃、十二指肠方法，可改善显示效果。内径不超过门静脉的，内径不超过68mm肝内胆管：左右肝管与门静脉的左右支并行，内径不超过门静脉的,正常肝内胆管声像图,正常肝内胆管声像图,三级胆管,胆囊炎,胆囊炎的病因1梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染，以结石造成者居多2感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散待途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。3化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者，胆汁中胆盐浓度升高，亦可引起急性胆囊炎。,4其他因素如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。约95%的患者合并有胆囊结石，称石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，称非石性胆囊炎。主要的致病原因为胆囊梗阻，细菌感染等。,急性胆囊炎的病理变化,依炎症程度分为：（1）单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血，粘膜水肿，（2）化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，脓性分泌物，与周围粘连严重。（3）坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运行障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6-12，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。,急性胆囊炎超声表现,（1）胆囊增大；轮廓模糊。（2）胆囊壁增厚，呈“双边影”。（3）化脓性时，囊腔内可出现弥散分布的细点状回声，胆汁透声度减低，呈“云雾”状回声，是胆汁内的组织碎屑所致。（4）常伴有胆囊结石。往往嵌顿于颈部。（5）胆囊炎穿孔后，见壁连续性中断，胆囊周边可见液性暗区。（6）超声莫菲氏征阳性（7）脂餐试验胆囊收缩功能差或丧失。,脂餐试验的做法是：,首先常规测量肝外胆管上段内径的值，然后进食两个油煎鸡蛋，待45min后至1h内复测。尽可能由同一位医师，在同样的体位和测点作测量。,脂餐的基本原理是：,进食鸡蛋特别是其中蛋黄成分刺激十二指肠黏膜释放缩胆囊素，进而发生3种作用胆囊收缩，将胆汁排入胆总管；刺激肝实质分泌胆汁甚至胆囊已切除的病人，肝外胆管中胆汁流量也会增加；使Oddi括约肌松弛，以便胆汁排入十二指肠。,化脓性胆囊炎,化脓性胆囊炎,胆囊周围积液,淋巴结肿大,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。,其病程一般可以分为3个阶段。第1阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常可有结石，胆囊的浓缩和排泄功能良好；第2阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。,慢性胆囊炎超声表现,轻者可无明显声像图变化，胆囊壁可稍增厚胆囊常缩小，病程长时胆囊萎缩；囊壁增厚不光滑；胆囊内出现团块状的低回声沉积物；常合并结石；胆囊收缩功能减退或丧失。,胆囊结石,胆囊结石主要见于成年人，以女性常见。胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石，也有一部分为色素性结石。最常见的胆囊疾病，临床表现为上腹部疼痛，消化不良，饱餐或脂肪饮食后更明显。结石阻塞胆囊管或坎顿于胆囊颈部是发生胆绞痛。1/31、2无症状。,结石的共同声像图特点,1、表面呈强回声光团2、伴声影：当声束遇到声衰减程度很高的物质（如结石、钙化、瘢痕组织等），声束被完全遮挡后方出现的条带状无回声区3、随重力方向移动：结石比重较大，在囊腔内或管道内随体位变化移动,典型胆囊结石的声像图,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团强回声团后方伴声影改变体位强回声团依重力方向移动,胆囊充满型结石：正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊部位呈弧形强回声光带，后伴较宽的声影，致胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。WES征：囊壁、结石、声影三合征。,非典型胆结石的声像图,胆囊内充满结石,非典型胆结石声像图,泥沙样结石：胆囊后壁沉积的强回声带，有声影，可移动。对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。,泥沙样结石,非典型胆结石声像图,胆囊壁间结石：胆囊壁增厚，可见单发或多发数毫米的强回声斑，后方形成“彗星尾征”（间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声），改变体位时不移动。,胆囊壁内结石,肝外胆管结石,胆管管腔内见恒定强回声团，后方可有声影；少数呈中低回声，多呈球型。强回声团近肝侧胆管有不同程度扩张，部分见胆管壁增厚。回声团与管壁间有明确分界，可见胆汁的细窄无回声带，横切呈“海岛征”改变体位或脂餐后部分光团可移动。,肝外胆管结石,肝内胆管结石,肝内胆管结石在我国、日本和东南亚地区的发生率较高，在我国约占胆石病的16%18%。胆道感染和胆汁停滞是结石形成的主要因素。好发部位是左右肝管汇合部或左肝管。梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。,肝内胆管结石,肝内沿胆管走行部位见强回声团，后方有声影；强回声团远肝门侧肝内小胆管扩张。结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。,因病程不同表现为多种类型,隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。,胆囊癌,隆起型,隆起型,厚壁型,厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。,混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。,实块型,实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。,胰腺超声,胰腺,胰腺位于腹膜后,是一个无包膜的腹膜后脏器。由内分泌部和外分泌部组成。胰腺的外分泌是胰液，胰腺内分泌主要为胰岛素，来源于胰岛。,胰腺解剖,胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。解剖：为无包膜的后腹膜脏器，分为头颈体尾部。呈蝌蚪形，哑铃形，腊肠形。,检查技术,1、探测前准备,检查前需禁食8小时以上，必要时饮水ml。,2、体位,仰卧位，半卧位，坐位等。,胰腺正常声像图,1、外形与轮廓:蝌蚪形、哑铃形、腊肠形,2、正常胰头厚径小于.5cm，胰体、尾厚度在.cm左右，大于cm应考虑异常，主胰管直径为mm,超过mm者应考虑胰管增粗。3、胰腺边界光滑整齐，实质呈细点状低回声，略强于肝脏。,正常胰管,急性胰腺炎,声像图直接征象：胰腺呈弥漫性或局限性肿大，轮廓不清晰；胰腺实质回声减低，分布不均匀；有坏死出血时，可出现斑块状强回声；胰腺渗出时胰腺周围可见不规则低回声区声像图间接征象:胰腺炎可引起胃肠胀气,胰腺显示不清.腹腔积液周围组织受压征象.,慢性胰腺炎,声像图特点:胰腺体积略大或正常外型不规则,轮廓不清晰内部回声不均,强弱不等胰管扩张,可呈囊状改变,扭曲或串珠状，胰管内有结石。可形成假性囊肿,胰腺癌,胰头癌多见,约占70%细胞学：90为导管细胞腺癌，少见粘液性腺癌和腺胞细胞癌症状：上腹疼痛不适进行性加重黄疸消化道症状消瘦乏力、恶液质,胰腺癌超声表现,直接征象:1、胰腺限局性肿大，侵及整个胰腺时,可弥漫性增大.2、胰腺肿物边界轮廓不清.呈蟹足样3、肿物内部多数呈低回声,回声不均匀，少数慢性胰腺炎恶变者呈不均强回声，出血坏死时见液性暗区4、肿物后方回声衰减5、胰头癌时胰管扩张间接征象：1、周围结构受压、移位、梗阻：血管、胆管等2、晚期转移征象