胎儿窘迫监测技术的临床应用.ppt

胎儿窘迫监测技术的临床应用,中山大学附属三院妇产科李小毛,胎儿窘迫,是胎儿宫内缺氧及酸中毒引起的一种综合症状分为急性与慢性是当前剖宫产的主要指征之一是出生窒息及围生儿死亡的重要原因,胎儿窘迫,胎儿窘迫监测技术目前主要有：胎动计数、胎心听诊、胎儿电子监护、胎儿心电图、胎儿生物物理评分、羊水性状与羊膜镜检查、超声多普勒脐血流、胎儿头皮血PH与血气分析、生物化学方法,一.胎动,胎动是表明胎儿存活的良好标志1820周孕妇自觉胎动,29-38周时达高峰,分娩前2周胎动略有减少胎动是一种主观感觉，影响因素多，个体差异较大自觉胎动数为仪器探查胎动数的40%-80%,自数胎动的方法,嘱孕妇于早、中、晚各数1小时3次胎动计数的总和乘于4为12h胎动数。,胎动计数结果判断,每小时胎动数3次，持续612小时或12小时胎动数180bpm称为重度心动过速FHR15”无反应型：至少监护记录40分钟以上才能定为无反应型。没有出现胎动，或有胎动但无胎心加速,基本概念：,正弦波型：是无反应型的一种特殊类型，胎心基线率保持在正常范围内，并呈极度规律的周期性正弦波形摆动,频率固定于3-5周期/分，幅度为5-15次/分，常提示严重缺氧,是胎儿危象,Typeo-dip图形,伴随胎动而发生的胎心加速后的减速是由于胎动瞬间压迫脐带，脐动脉血流受阻，大动脉及颈动脉的压力增加，通过压力反射器的反射机制所致表明交感神经与副交感神经正常，是胎儿良好的表现,Shoulder图形,变异减速的前后出现一过性胎心率上升是脐带受压、胎儿血循环急剧变化，为进行代偿而发生的交感神经反应。胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速出现的加速波或增大或消失,基本概念：早期减速,胎心率的减速与宫缩同时进行,宫缩结束后胎心率回到原水平,胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型。一般幅度不低于40次/分，最低胎心率不低于100次/分一般认为是胎头受压，引起颅内压改变而造成对迷走神经的刺激所致,基本概念：变异减速,特点是减速的程度、时间、幅度不定，曲线升降迅速，下降幅度与持续时间不定，其发生、消失与宫缩无恒定关系与脐带受压、兴奋迷走神经有关,基本概念：晚期减速,胎心率下降的起点往往落后于宫缩曲线上升的起点，减速始于宫缩开始30”以后,减速低谷平均比宫缩顶峰延后40”,至宫缩结束后胎心率才恢复胎心下降幅度小于50次/分，持续时间长，恢复慢表示胎盘功能不良,是胎儿缺氧的表现,无应激试验（NST）,在没有宫缩，也没有其他外界负荷刺激的条件下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，是无刺激试验是公认的胎儿胎盘机能状态较为理想的测定指标,NST,胎儿胎心加速中枢要到孕28周后才能发育完善,典型图形多在孕32周后出现所有的门诊产检孕妇孕36周以后常规每周至少1次NST监护监护时注意胎心探头应该置于胎心听诊最响亮部位，妥善固定，取侧卧位或半坐卧位，孕妇无饥饿感,无负荷试验评分法,Kreb评分标准,指标0分1分2分胎心基线率（次/分）180100-119或161-180120-160胎心变异幅度（次/分）2510-25胎心变异频率（次/分）6胎心加速次数（次）01-44胎心减慢次数（次）2次以上1次无或早减胎动次数（次）01-44,胎心率Fisher评分法,指标/评分012胎心基线次/分180100-120,160-180120-160基线摆动幅度次/分3010-30基线摆动频率次/分6胎心增速无周期性(宫缩后)散发性(胎动后)胎心减速晚减，变异减，其他不良指标变化型无,评价,8-10分为反应型，说明胎儿良好7分相当于轻无反应型，仍属正常6分相当于无反应型5分是警戒线以评分7分为临界值，NST的假阴性率为1.96.4%，假阳性率各家报道不一，平均在50%左右。,NST,是目前监测胎儿宫内情况最常用最敏感的方法之一心动过速/过缓伴变异减少可能是慢性缺氧所致，或是母亲使用阿托品等药物或伴有贫血、发热、早产等因素的影响散在的、孤立的加速运动是生理性的,进行NST评分应该注意,了解有无胎儿缺氧的病史了解有无用药史，如安定、硫酸镁等注意有无胎儿发育迟缓、羊水过少等体征逐项分析图形，查看全部的胎监图形。,若胎儿睡眠状态可以延长监护时间或手摇胎头1分钟或用特制的声音振动器刺激胎儿3秒以唤醒胎儿。若经刺激1分钟内胎心有加速反应，持续时间超过15秒，上升幅度超过15次/分，仍然表明胎儿宫内情况良好,胎儿声刺激试验（FAST）,胎儿声刺激试验,1936年Sontag报道妊娠28周后胎儿进行声响震动试验可引起心率的持续变化和NST比较，可以缩短检查时降低假阳性率FAST无反应型、振荡型或减速型提示胎儿窘迫或脐带绕颈,中央监护,多台床边监护机，可以为多名孕妇同时进行监护，中心监护室有一台主机,专人进行分析其优势在于计算机网络系统所能实现的大容量监护信息储存、先进的报警、智能分析系统，使医务人员及时准确掌握监护信息动态,远程监护,家庭自我监护的新途径孕妇对胎儿特性、胎动情况的敏感性是医生无法比拟的，当孕妇自觉异常的时候进行监护会提高诊断的准确性远程监护的社会效益与经济效益,远程监护,监护终端包括：多普勒听诊仪，专用电话机，电话连接线，耦合剂等电话线传输的图形信息损失很少，一般不超过2%，不影响评分。当孕妇自觉有异常时进行自我监护并可以打电话回监护中心要求将监护信号传回医院打印并由专人分析，给病人带来了方便，又提高胎心率异常的检出率,入室胎心试验,产妇进入产房后15-30分钟内，常规进行胎心监护20分钟左右了解宫缩时胎心变化，及早发现胎儿窘迫有反应的入室胎心试验预示着随后5小时的胎儿安全,产时连续胎心监护,孕妇先于潜伏期行入室试验，当产程进入活跃期后进行产时连续监护第二产程胎心监护异常发生率高（52%），其中以VD最多（67%），其次为LD,CST/OCT,宫缩刺激试验(contraction-stresstest,CST)催产素应激试验（oxcytocinchallengetest,OCT）,CST/OCT,CST和OCT都是观察胎儿对宫缩的反应。结果判断通过基线率、基线变异、振幅、胎心加速、胎心减速五项进行综合分析正确的CST和OCT结果取决于有效的宫缩强度,CST和OCT,CST和OCT阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续监护40分钟以上，未见迟发减速，一般也无明显早发减速及变异减速发生CST和OCT阳性：迟发减速连续出现，一般规定至少连续3次宫缩均出现，或多发重度变异减速,B超胎儿生物物理评分,1980年Manning、Platt提出结合电子监护仪与B超观察五项生物物理指标，建立了生物物理评分（BiophysicalProfileScoring.BPS）五项指标是NST、胎儿呼吸运动（FBM），胎动(FM)、胎儿张力（FT）和羊水量（AFV）,Manning评分法,项目2分（正常）0分（异常）无应激试验=2次胎动伴胎心加速=15次/分，持续=15秒=1次，持续=30秒无，或持续=3次躯干和肢体活动(连=1次躯干和肢体伸展复曲,无活动；肢体完全伸展；手指摊开合拢伸展缓慢，部分复曲羊水量羊水暗区垂直直径=2cm无；或羊水暗区垂直直径2cm,改良BPS,Manning大量的试验中97%的正常胎儿其B超观察到各项指标正常的时间在10分钟以内；多数生物物理评分研究的报告中，B超检查时间平均为913分钟。有作者进行改进仅用B超检查并将检查时间缩短为10分钟,改良的胎儿生物物理评分标准,BPS各指标的检查方法FBM,无胎儿躯干活动时，胸腹部反向运动，或见横膈的上下运动，规律持续时间是以间隔时间不超过6秒的连续呼吸运动计算10分钟内至少有1次呼吸运动，持续时间大于60秒者,FM,胎动可分为头部躯干的旋转、屈伸运动与单纯肢体运动。连续的胎动以一次计算。,FT,表现在胎儿肌肉收缩性、弹力性与敏感性。正常肌张力表现为肢体与躯干呈现屈曲状或脊柱四肢的屈伸动作良好迅速。肌张力不正常表现为胎儿肢体或脊柱无屈伸运动，对刺激无反应或屈伸动作完成不佳，不能回复原位。,AFV,探头垂直孕妇于腹部，取最大羊水池垂直深度注意羊水池中无脐带声影以垂直径线大于3cm为正常,BPS渐进性缺氧概念,胎儿缺氧时，首先NST无反应型，FBM消失缺氧进一步加重，FM消失，最后为FT消失照此顺序，即可了解胎儿缺氧的程度,胎儿心电图监护,Cremer于1906年首次导联测出胎儿心电图WardKennedy于1943年首先报道用胎儿心电图机测出胎儿心电图现在，早至妊娠1213周已可测出胎儿心电图用于诊断胎儿心律失常与胎儿窘迫检测方法分为间接检测法与直接检测法,间接检测法,孕妇排空膀胱，取仰卧位，正电极置于腹部宫底部，负电极置于耻骨联合上方胎先露处，无关电极置于大腿内侧此法优点是无创，无害，可以反复多次检测、动态观察缺点是胎儿心电信号弱，电压低，仅能显示QRS波群胎儿心电图与孕妇心电图并存，注意区分,直接检测法,条件是胎膜已破，宫口扩张至少2厘米经常规消毒后，正电极置于胎儿先露部，负电极置于孕妇会阴部，无关电极置于大腿内侧优点是可以获得稳定的纯胎儿心电信号，各波段显示清楚，振幅也较大缺点是只能在产时应用，而且不能反复检测，有感染的可能,FEKG,计算胎心率：先测量至少5个R-R间距，再应用公式计算每分钟胎心率=60/R-R，并注意心率是否规则QRS波群振幅与时限的分析。正常时限为0.02-0.05秒，有随妊娠进展增宽的趋势，与胎儿体重成正相关。QRS波群振幅1530微伏ST段正常应位于等电位线上，振幅压低或抬高不应超过5微伏。,FEKG,胎儿缺氧时，在胎心率发生变化前，心电图形态已经发生变化目前认为ST段是反映胎儿缺氧的主要指标，主要表现为ST段偏离等电位线，振幅压低或抬高超过5微伏QRS波群振幅与时限异常常伴有胎心过速或过缓。,羊水性状与羊膜镜检,羊水粪染可分为3度：1度，羊水浅绿色，稀薄；2度，深绿色；3度，深棕色或黄褐色，粘稠。羊水中有粘稠胎粪是胎儿窘迫的征象根据文献报道羊水粪染发生率为829%。,关于羊水粪染,有报道足月产儿羊水粪染率明显高于早产儿，因而认为这是胎儿肠道成熟的标志胎儿窘迫理论：刘淑云统计416例头位产羊水粪染发生率为21.9%，早产及过期产粪染发生率显著高于足月产，且围产儿结局与羊水粪染程度相关,羊水粪染,羊水1度粪染组产时异常胎心率、胎儿头皮末梢PH低值（7.20）及新生儿低阿氏评分发生率与无粪染组相比并无显著差异羊水粪染的粘稠度与新生儿结局直接相关，粘稠粪染的窒息发生率是27.0%，稀薄粪染是6.3%,羊水粪染,羊水性状的观察可以在自然破膜后或在宫口开2-3厘米时行人工破膜若未破膜可经羊膜镜窥视了解羊水性状，羊膜镜下观察，羊水清亮者可以看到胎发和胎脂但LevranD认为大多数（57%）羊水粪染的孕妇不能经羊膜镜检查出,脐动脉血流速度,1977年Titzgerald首先报道了应用多谱勒超声记录脐动脉血流波形。正常情况下，胎盘属于低阻力循环器官，故脐动脉血流不会出现逆向血流波。胎盘循环阻力增加，脐动脉血流阻力随之增加，甚至出现逆向血流。脐动脉血流阻力增加预测胎儿-胎盘单位对缺氧的代偿能力降低。,检测前准备,孕妇必须在半空腹时接受检查，检查前4小时不能服用吗啡、酒精或含有该类物质的食品、饮料；检查前静坐1530分钟。,检测,孕妇平卧或侧卧，B超找到脐带声像图后，将频率为5MHz的超声探头取样容积对准脐带，记录脐动脉血流波形，计算以下参数：S/D比值，阻力指数RI，脉动指数PI等。,3结果评价,孕31周时正常S/D比值小于3.4，以后每增加一周，S/D比值下降大于0.1S/D比值下降小于0.1/周，提示胎盘循环阻力过高。正常足月时，RI小于0.7、PI小于1.1重视“正常”范围内的脐血流S/D比值。当S/D比值随孕龄的增加，出现持续不变，或下降不明显，甚至升高，但未超出上限时，即使是低危病人，也应积极处理。,胎儿头皮血的血气分析,可提高胎儿宫内窘迫诊断的准确性与产时异常胎心率、脐血PH值及APGAR评分有良好的相关性,胎儿头皮血的采集,以套筒暴露胎头，擦净头皮，喷氯乙烷使头皮充血，待挥发后，再以高张的硅酮胶或硅油棉球涂局部。在宫缩间歇以特制的刀切开头皮，切口约21.5mm，用装有肝素的毛细管收集血滴，摇匀后送检。压迫小切口止血。,结果评价,PH值正常波动范围在7.257.45PH0.15，提示胎儿正常0.150.19为胎儿酸血症前期；如PH0.20，提示胎儿酸血症存在PCO2可用于计算BE值，估计酸中毒的类型及严重程度PO2对胎儿宫内窘迫诊断意义不大。,影响因素,样本的采集胎头水肿子宫收缩产妇的酸碱状态,生物化学的方法,胎盘能合成多种激素、酶和一些功能尚不十分明确的蛋白。生物化学方法主要是测定胎盘合成物质在孕妇血、尿或羊水中的含量，间接了解胎盘功能。其中应用最广的是血、尿雌三醇（E3）及尿雌激素/肌酐（E/C）、胎盘生乳素（HPL）。,1雌三醇测定,测定方法尿E3测定通常采用Brown法、Ittrich法，其他还有放射免疫及酶联免疫法。由于尿E3含量日夜波动大，且受食物、饮水量影响，必须收集24小时尿液测定E3总量。而且，E3正常值限域很宽，必须对同一孕妇定期连续测定方有临床意义。,血浆E3测定用放射免疫法测定血浆E3比较简单，经712小时即可出报告。比尿E3测定受到的干扰因素少，不受尿量及肾功能的影响，