产科护理表格设计与护理管理.ppt

产科护理表格设计与护理管理,.,护理记录是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。,一、我院护理表格设计构思,1、符合广东省病历书写管理规范的要求采取动态实时记录注意维护其作为法律依据的严谨性：及时、准确、客观、真实、完整,2、能及时、完整反映病人治疗效果，为医生调整治疗方案提供参考依据。,3、简化护士书写，减少护士“写作时间”，精炼完整，及时完成护理记录，不写小综述。,4、通用表格与专科表格相结合，降低印刷成本，减低纸张库存压力。,二、护理表格的设计与使用（一）通用表格,1、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反应。表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。深圳市人民醫院入院评估表.doc,2、一般病人护理记录单：对一般患者住院期间护理过程的客观记录。及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。深圳市人民醫院一般病人护理记录单.doc,3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。危重病人护理记录单.doc,4、手术前后护理记录术前：送手术护理记录，重点记录对病情的观察，术前手术准备情况等。送手术护理记录.doc,术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。,5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc,6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。深圳市人民醫院出院评估与指导表.doc,7、病人特殊检查、治疗护理记录表：加强对外出做特殊检查、治疗病人的交接班管理。,(二)专科表格,.产科护理记录表(一):由负责新收的助产士或护士填写,简要地记录正常产妇入院时的产科情况,将产程图与之结合.深圳市人民醫院产科护理记录表(一).doc产科护理记录表(二):简要地记录正常产妇产时及产后2小时的情况,由负责全程助产的助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班;爱婴区护士负责填写接班时情况/住院情况/出院情况.深圳市人民醫院产科护理记录表(二).doc,产程经过深圳市人民醫院产程经过.doc催产素静脉点滴观察表深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表.doc分娩记录深圳市人民醫院分娩记录.doc新生儿出生时记录深圳市人民醫院新生儿出生时记录.doc产科健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc,三、护理记录管理,1、建立书写规范：明示书写的要求：笔色、规范用词、记录时间、频次（根据患者情况决定记录频次：随时/实时记录）,（1）执行护理措施实时记录。（2）病情变化时随时记录。（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药随时记录。（4）异常检查结果有处理有护理措施时实时记录。,（5）各种侵入性(有创)操作及护理告知实时记录：包括术前禁食/特殊体位告知/留置管道防拉扯/特殊药物严格控制滴速等（6）健康教育及病人安全措施实时记录（7）患者擅自外出或发现患者不在时及时记录,（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随时记录（9）抢救危急患者及时书写记录（10）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊的治疗措施及药物随时记录。,2、加强书写指引：建立书写范本，检查与指导结合，注意收集临床使用意见，并规范要求