肾病综合症新版ppt课件

肾病综合征,nephroticsyndrome，NS,焦作市第二人民医院肾病免疫科,1,内容摘要,诊断病因病生病理并发症鉴别治疗,2,定义：,（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）；（2）低蛋白血症（小于30g/L）；（3）高度水肿；（4）高脂血症其中两项为诊断所必需简单记忆为“三高一低”,3,肾病综合征,发病机制,4,肾病综合征,发病机制,5,病因：,原发性肾病综合征和继发性肾病综合征,6,分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒相关过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性性肾小球肾炎乙型肝炎病毒相关性骨髓瘤性肾病-肾小球肾炎系统性红斑狼疮肾炎淋巴瘤或实体-肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因,7,病理生理,一、大量蛋白尿肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素二、血浆蛋白变化肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解饮食减退、蛋白质摄人不足吸收不良或丢失,8,三、水肿低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,是造成NS水肿的基本原因。原发于肾内的钠、水潴留因素四、高脂血症胆固醇甘油三酯LDL、VLDL脂蛋白肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱,病理生理,9,肾病综合征,病理,10,临床特点：好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能损害。大多数对激素敏感（儿童约93%，成人约80%），但容易复发。约5%左右儿童对激素抵抗。,一、微小病变,11,病理特点：微小病变型肾病,光镜下肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。,12,左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞足突广泛融合2基底膜3内皮细胞4系膜细胞,13,二、系膜增生性肾炎,临床特点：为我国最常见类型（约占30%），占肾活检50%，好发于青少年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多伴有血尿，高血压、肾功能损害出现较晚。大多对激素和细胞毒药物有良好反应（约50%可获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。,14,病理特点：,光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成颗粒状沉积。电镜可见系膜区有电子致密物沉积。,15,左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5CIC,16,临床特点NS以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反应较差（约60%对激素无效），预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关占我国原发性NS5-10%,三、局灶节段性肾小球硬化,17,光镜下可见病变呈局灶、节段分布.表现为受累节段的硬化,相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。,病理特点局灶阶段性肾小球硬化,18,图：局灶节段性肾小球硬化,19,四、膜性肾病,临床特点：好发于中老年人，男性多见。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，肾功能受损出现晚，动静脉血栓（尤以肾静脉血栓）发生率高。肾脏10年存活率约为65%。约25%可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量蛋白尿、男性、年龄大于50岁、难以控制的高血压、“钉突”形成、肾小管萎缩和间质纤维化。,20,病理特点：膜性肾病,光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物常伴有广泛足突融合。,21,1上皮细胞2基底膜3内皮细胞5CIC4系膜细胞,22,图：膜性肾病,23,五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）,临床特点：好发于青少年，男女比例大致相当。半数有上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼血尿。高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展，75%有持续性低补体血症。本病疗效及预后均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效，约50%患者在10年内发展成尿毒症。,24,病理特点：系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜(GBM)和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,25,1上皮细胞2基底膜6基底膜样物质5CIC3内皮细胞4系膜细胞,26,肾病综合征,病生与临床,27,肾病综合征,病生与临床,正常尿中有少量蛋白质：通常100mg/M2/d；200mg/d为异常。NS：定性+；定量3.5g/d,大量蛋白尿,28,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,29,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,30,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,31,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,32,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,33,肾病综合征,病生与临床,低蛋白血症,血浆白蛋白5.72mmol/L）,主要危害,增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响,40,并发症：,感染血栓和栓塞急性肾衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱,41,肾病综合征,临床并发症,感染,免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,42,肾病综合征,临床并发症,低血容量和休克,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白10个/HP高脂血症氮质血症，除外循环量不足高血压，除外激素影响持续性低补体血症,51,鉴别诊断,紫癜肾SLE乙肝相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,52,治疗,一般治疗卧床休息正常量0.8-1.0g/（kg.d）,优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)水肿时应低盐(3g/d)饮食。,53,利尿消肿减少尿蛋白ACEI/ARB降脂治疗,对症治疗,54,治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周缓慢减药足量治疗后每2-3周减原用量的10%当减至20mg/d时,病情易复发应更加缓慢减量长期维持最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。根据患者对糖皮质激素的治疗反应可将其分为“激素敏感型”用药812周内NS缓解、“激素依赖型”激素减药到一定程度即复发和“激素抵抗型”激素治疗无效三类。,55,抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物环磷酰胺盐酸氮芥苯丁酸氮芥钙调磷脂酶抑制剂环孢素A他克莫司麦考酚吗乙酯,56,预后,NS预后的个体差异很大决定预后的主要因素包括病理类型。临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。,57,肾病综合征,治疗,注意休息,适度活动避免静脉血栓形成,58,肾病综合征,治疗要点,休息营养限盐1-2g/d蛋白质1g/kg/d抗感染利尿降压或对症处理（包括严重病例处理）,59,利尿消肿,一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。（一）渗透性利尿（二）噻嗪类利尿剂（三）袢利尿剂（四）潴钾利尿剂（五）提高血浆胶体渗透压-血浆、白蛋白,60,减少尿蛋白,ACEIARB长效二氢吡啶类（如氨氯地平）,61,主要治疗-抑制免疫与炎症反应,免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程是治疗原发性肾病综合征的关键,62,肾病综合征,治疗要点,糖皮质激素治疗,糖皮质激素使用原则：足量（1mg/kg,812w)慢减(10%，12w)维持（9月至一年以上）剂型考虑病人对糖皮质激素的治疗反应副作用：感染糖尿病、骨质疏松等针对肾炎性NS复发性单纯性NS难治性肾病,63,肾病综合征,治疗,激素疗效判定,以泼尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）-儿童1mg/kg/d-成人治疗8-12w判断：激素完全效应（敏感型）激素部分效应（部分敏感型）激素无效应（耐药型）,64,肾病综合征,治疗,激素疗效判定,勤复发：半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发依赖：对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并重复2-3次者,65,细胞毒药物环磷酰胺,66,抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物环磷酰胺用法：用量（2mg/kg/d,总量68g）副作用：肝损害性腺抑制脱发胃肠反应等盐酸氮芥苯丁酸氮芥钙调磷脂酶抑制剂环孢素A他克莫司麦考酚吗乙酯,67,环孢素,能选择性抑制T辅助细胞及T毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS,68,麦考酚吗乙酯（MMF骁悉）,在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的,69,循证医学,微小病变型肾病膜性肾病局灶节段性硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎,70,微小病变型肾病,常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗，因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解,71,膜性肾病,对于本病的治疗有较大的争议根据循证医学已有以下公识：单用激素无效，必需联合应用烷化剂，效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药在半年以上；也可与激素联合应用早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐大于354umol/L或肾活检示有严重间质纤维化者，不给予上述治疗激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白,72,局灶节段性肾小球硬化,既往认为本病治疗效果不佳，循证医学表明部分患者（30-50%）激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗1mg/(kg.d),应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月无效，才能称之为激素抵抗激素效果不佳者可试用环孢素,73,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据，临床研究仅发现口服6-12个月的阿司匹林（325mg/d)和/或双嘧达莫（50-100mg,tid),可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用,74,中医药治疗,不可乱用利水减少激素和细胞毒药物的副作用免疫抑制药物：雷公藤多甙增加肝脏白蛋白合成：黄芪预防和治疗并发症影响治疗反应的因素：病理类型、治疗不规范、存在合并症、个体反应差,75,防治并发症,感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,76,影