流感及鼠疫诊疗方案.ppt

流感诊疗方案2019年版解读,医务科,一、概述流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人民群众健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情接种流感疫苗是预防流感及其严重并发症的最有效手段。,我国流感防治的现状是，一方面流感疫苗接种率低，另一方面医务人员尤其是基层医务人员对流感危害及疾病负担缺乏足够的认识，还不能有效做到对流感的早期识别和早期抗病毒治疗。医务人员流感培训手册（2019年版），旨在提高医务人员对流感的认识。对重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，对重症病例要由ICU、呼吸科、感染科等科室组成多学科救治小组，集中力量进行救治，达到减少重症发生和降低病死率的目的。,二、流感的疾病负担疾病负担1.全人群全人群对流感普遍易感2.慢性基础疾病患者3.孕妇4.儿童5.老年人6.医务人员,三、病原学流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒存在两种形式的变异方式，即抗原漂移和抗原转变。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下30分钟可灭活。,四、流行病学（一）传染源流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。（二）传播途径流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。,（三）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。（四）流感在我国的流行特点和季节性流感在温带地区每年冬春季周而复始循环的季节性已有广泛研究。越来越多研究表明，热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有季节性周期流行，也有全年循环。,我国甲型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征：北纬33度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年12月份单一年度高峰；北纬27度以南的最南方省份，每年46月份单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年12月份和68月份的双周期高峰。而乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发,五、诊断和治疗（一）临床表现和并发症临床表现和感染的严重程度可能因感染的流感类型或亚型而有所不同。潜伏期一般为17天，多为24天。1.临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。儿童流感的临床表现和并发症与成人相似。儿童感染乙型流感，部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点。与成人相比，儿童流感的发病率和并发症发生率更高。,婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。儿童感染流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。轻症流感常与普通感冒表现相似，但其发热和全身症状更明显。无并发症者病程呈自限性，多于发病34天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需12周。,2.并发症部分高危人群感染流感后可出现并发症。肺炎是最为常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解和脓毒性休克等。（1）肺炎（2）神经系统损伤（3）心脏损伤（4）肌炎和横纹肌溶解（5）脓毒性休克,（二）实验室检查1.外周血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。3.动脉血气分析4.脑脊液,5.流感病原学相关检查流感确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、抗原检测、病毒分离培养和血清学检测。流感病毒病原学检测标本的来源主要有：鼻咽拭子、口咽拭子、气管吸引物、痰液、支气管肺泡灌洗液等。有痰的患者优先使用痰液作为标本来源；支气管肺泡灌洗液虽为理想下呼吸道标本，但由于并非常规检查，且仍难以避免受到上呼吸道微生物群的污染，一般不作为常用标本部位；鼻咽拭子及口咽拭子虽为上呼吸道标本来源，但多项研究表明此标本类型在成人流感中有很好的诊断意义，所以对于无法留取下呼吸道标本的患者，结合流行季节、临床表现及影像特征，也可作为病毒性肺炎的病原学诊断依据。,（1）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）（2）病毒核酸检测。（3）病毒培养分离。（4）血清学检测。（5）测序。,（三）影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。,（四）重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁的老年人；,3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2；5.妊娠及围产期妇女。,（五）诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。,1.临床诊断病例有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。,2.确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：（1）流感病毒核酸检测阳性。（2）流感抗原检测阳性。（3）流感病毒培养分离阳性。（4）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。除临床诊断病例和确诊病例外，要加强对流感样病例（ILI）的重视，尤其是有重症流感高危因素的人群。流感样病例是指急性起病（10天之内），发热（体温38），伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室判断依据的。,（六）鉴别诊断1.普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相关感染病原证据。2.其他上呼吸道感染3.其他下呼吸道感染4.其它病毒性脑炎,流感和普通感冒的主要区别,（七）重症和危重症病例的早期识别1.出现以下情况之一者为重症病例（1）持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（5）合并肺炎；（6）原有基础疾病明显加重；（7）需住院治疗的其他临床情况。,2.出现以下情况之一者为危重病例（1）呼吸衰竭；（2）急性坏死性脑病；（3）脓毒性休克；（4）多器官功能不全；（5）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,（八）治疗1.基本原则（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（2）住院治疗标准（满足下列标准任意1条）：基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。符合重症或危重流感诊断标准。,（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。（6）合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。,2.对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。,3.抗病毒治疗（1）抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48小时内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。,（2）抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：08月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；911月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重1523kg者，每次45mg，每日2次；体重2340kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。,扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。帕拉米韦：成人用量为300600mg，小于30天新生6mg/kg，3190天婴儿8mg/kg，91天17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，15天，重症患者疗程可适当延长。,血凝素抑制剂阿比多尔可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。,4.重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。,5.中医治疗（1）中医对流感病名、病因的认识主要包括风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气以及疠气等外感邪气。（2）中医对流感病机的认识一切外感病发生的病机皆由邪气实而正气虚导致。对流感冒患者要辨伤寒、析温病，基于伤寒和温病选择不同的治疗方法（3）流感的病机传变（4）以病情为纲，辨证论治,风热犯卫。主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风解表，清热解毒。基本方药：银翘散合桑菊饮加减。常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片、口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。,热毒袭肺。主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。基本方药：麻杏石甘汤加减。常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。,重症毒热壅肺。主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：解毒清热，泻肺活络。基本方药：宣白承气汤加减。,毒热内陷，内闭外脱。主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法：益气固脱，清热解毒。基本方药：参附汤加减,恢复期辨证治疗方案气阴两虚，正气未复。主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：沙参麦门冬汤加减。,注:（1）妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。（2）儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应证的中成药不宜使用。,六、医疗机构处置流程（一）医疗机构要严格按照医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，以感染性疾病科、发热门诊、儿科、呼吸科、急诊等科室为依托，履行门（急）诊预检分诊、登记、报告等职责。,（二）规范诊治工作，落实首诊负责制。流感流行期，医务人员要加强对流感样病例的重视，做到对流感的早期识别和诊断。对有重症流感高危因素的患者及重症患者，组织做好流感医疗救治工作，应尽早（发病48小时内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。（三）落实分级诊疗制度。加强基层医疗机构流感救治培训，发挥基层医疗机构“守门人”作用，有效实施轻症和重症流感的分级诊疗。,七、医院感染控制早期识别流感和及时隔离患者是医院感染控制的关键。医疗机构应严格执行医院感染预防与控制工作要求，严格执行消毒隔离，做好医患及患者陪同人员的个人防护，降低流感院内传播风险。,（一）管理传染源1.预检分诊（1）对怀疑有呼吸道传染病症状的患者进行预检筛查和分诊；（2）对呼吸道症状患者，在到达医院的过程中采取适当的预防措施（如戴口罩、遵循分诊程序）；（3）在疫情活跃期，采取措施减少不必要的就诊（如对轻症呼吸道症状且不伴并发症的患者进行电话咨询）；（4）就诊过程中注意呼吸卫生、咳嗽礼仪和手部卫生。,2.隔离患者对流感疑似/确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似和确诊患者须分开安置，疑似患者进行单间隔离；有条件的医院按病原型别/亚型分别隔离。患者的活动应尽量限制在隔离病房内，原则上不设陪护。与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。外出检查、转科或转院途中给予适当的防护措施。,（二）切断传播途径1.采取适当的隔离措施根据流感病毒的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离与接触隔离措施。2.采取适宜的消毒技术（1）空气消毒。开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。必要时安装通风设备，加强通风。可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒，不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒。,（2）医疗器械、污染用品、物体表面、地面等的清洁和消毒。按照国家相关规定进行常规处理。具体方法按照医院消毒技术规范的要求处理。（3）医疗废物的管理。在诊疗流感患者过程中产生的医疗废物，应根据医疗废物处理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定进行处置和管理。,（三）保护易感人群1.医务人员（1）接触确诊/疑似流感患者的医务人员，依据标准预防原则，在对接触患者导致感染的危险性程度进行充分评估的基础上，重视呼吸道防护和黏膜保护，采取适宜的、分级的个人防护措施及使用个人防护装备（PPE），并严格执行消毒隔离制度和手卫生制度。,医院内所有区域应当采取标准预防措施。如在发热门诊、急诊、病房做常规诊疗操作时戴医用外科口罩，接触被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的物品或接触非完整皮肤黏膜时戴一次性医用手套，有可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或进行可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩（医用外科口罩或医用防护口罩）、护目镜或面屏，穿一次性防渗隔离衣,（2）医务人员每日接受体温监测和流感样症状排查。（3）医务人员出现发热或流感样症状时，要及时报告医院感染管理部门并接受排查，被诊断为流感疑似病例或确诊病例的医务人员，应立即接受隔离治疗。（4）合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测。（5）建议流感高发期前，医务人员适时进行流感疫苗预防接种。,2.陪护人员原则上不设陪护人员。陪同人员若需进入患者房间，应先进行急性呼吸道症状筛查；提供手卫生指导、限制物体表面接触和使用个人防护设备（外科口罩、手套），提醒呼吸卫生和咳嗽礼仪；陪同人员不应出现在产生气溶胶操作的现场。辅助护理人员应佩戴外科口罩、穿隔离衣等个人防护，严格执行手卫生及消毒隔离制度。,八、预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。（二）药物预防抗流感病毒药物预防不能代替疫苗接种，建议对有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等（剂量同治疗量/次，每日一次，使用7天）。,（三）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状应注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。,鼠疫诊疗方案,医务科,鼠疫是我国传染病防治法规定的甲类传染病，原发于鼠疫自然疫源地的啮齿类动物之间，主要通过蚤类相互传播。一、病原学和流行病学（一）病原学。鼠疫的致病菌为鼠疫菌，为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，最适生长温度为28-30，最适pH值为6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。,（二）流行病学。鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。我国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地。1.传染源。（1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。（2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。无症状感染者不具有传染性。,2.传播途径。（1）经跳蚤叮咬传播。（2）经直接接触传播。（3）经飞沫传播。（4）实验室感染。3.人群易感性。人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力，在流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关。,二、发病机理当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为“腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫。,三、临床表现及体征鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、寒战、体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸促迫，心动过速，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降、意识不清、谵语等。,（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。,（二）肺鼠疫。根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病急剧，寒战、高热，体温达40-41，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率25次/分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或捻发音)。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻收缩期杂音。胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。,（三）败血型鼠疫。败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。,（四）肠鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死动物(如旱獭、兔、藏系绵羊等)而感染。除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。（五）脑膜炎型鼠疫。脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）阳性,颅内压增高，脑脊液中可检出鼠疫菌。,（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结膜炎表现。（七）皮肤鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。,四、实验室检查（一）实验室操作生物安全要求。根据卫生部人间传染的病原微生物名录中的分类，鼠疫菌为二类高致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动物生物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设施、设备及个人防护条件下进行。,（二）常规检查。1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30109/L以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。2.尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。3.便常规：大便潜血可阳性。4.凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，天-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。,5.血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。6.电解质：血K+、Na+、Cl-水平可根据临床情况随时复查。7.脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4000/mm3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎(Limalus)试验阳性。8.心电图检查：常出现窦性心动过速，ST段下降。有时出现左右束支不完全传导阻滞。,（三）胸部影像学。肺鼠疫患者的X线片可随着病程的不同阶段而表现不同。早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。（四）病原学检查。1.聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因。2.鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。,（五）抗原检查。1.鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原。2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原。3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。（六）抗体检查。1.鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体。3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。,五、诊断（一）诊断依据。1.流行病学史。（1）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区。（2）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。（3）患者发病前10天内接触过具有临床表现（1）-（4）特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。,2.临床表现。（1)突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。（2)急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。（3)出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。（4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。（5)重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。（6)血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。（7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。（8)剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。,3.实验室检查。（1）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。（2）上述样本中针对鼠疫菌cafl及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。（3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫FI抗原。（4）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验检测，针对鼠疫FI抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。,（二）诊断标准。1.急热待查。具有临床表现（1）；或具有接触史1项,同时出现临床表现中（2）至（8）中任何一项临床表现者为急热待查。2.疑似病例。发现急热待查患者具有接触史（2）或接触史（3），或获得实验室检查结果（3），应当作出疑似鼠疫诊断。3.确诊病例。急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（1），或实验室检验结果（2）和（3），或者实验室检验结果（4），应当作出确诊鼠疫诊断。,（三）临床分型。1.按临床表现（2）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。2.按临床表现（3）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。3.按临床表现（4）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。4.按临床表现（5）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。5.按临床表现（6）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。6.按临床表现（7）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。7.按临床表现（8）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。,（四）排除鼠疫诊断。1.在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。2.在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。,六、鉴别诊断（一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病、土拉菌病等鉴别。1.急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，较重者，局部有红、肿、热、痛，并可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。2.丝虫病淋巴结肿：本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。,3.土拉菌病腺型：本病临床主要表现为高热、剧烈头痛、全身肌肉痛，夜间盗汗，肝脾肿大。腺型土拉菌病除上述全身症状外，主要表现为局部淋巴结疼痛，3-5天出现淋巴结肿大，其境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无强迫体态。土拉菌病腺型淋巴结肿往往有坏死灶，结节性肉芽肿形成是其特殊性病变，有肉芽而无出血现象，是其病理上的主要标志，可与鼠疫鉴别。而鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。,（二）肺鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。1.大叶性肺炎：本病无病死动物及家畜接触史，临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X线检查有大片状阴影，痰内可有肺炎球菌。而肺鼠疫临床特点为咯血为主的出血性肺炎表现，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。2.吸入性炭疽：本病发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2-3天后，突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咳黏液痰带血。重者寒战、高热，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。而肺鼠疫病例临床表现重，多在发病24-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀。,（三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。皮肤炭疽最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2天在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，周围组织硬而肿胀。第3-4天中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。由于局部末梢神经受压而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，为其特点。有无疼痛及皮损进展时间可助鉴别。（四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应当根据流行病学、症状体征进行鉴别，并及时检测相应疾病的病原或抗体以明确诊断。,七、治疗（一）一般治疗与监测指标。1.一般治疗。卧床休息，注意维持水、电解质平衡。发热38.5，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。,2.病情监测。密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等。,（二）病因治疗。鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、b-内酰胺类或磺胺等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等。,1.按临床分型给予不同治疗。（1）腺鼠疫：链霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至37.5以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。（2）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到体温下降至37.5以下，全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/kg/d，q12h，并根据具体病情确定给药剂量。,（3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。（4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。（5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。（6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。,2.其他可选用药物：（1）氨基糖甙类：庆大霉素(GM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可用至5mg/kg/d；儿童6-7.5mg/kg/d，婴幼儿7.5mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天。卡那霉素(KM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时将一次用量用100ml输液稀释，滴入时间为30-60分钟，切勿过速。阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童开始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时用100-200ml输液稀释，30-60分钟滴入，儿童则为1-2小时。,（2）氟喹诺酮类：喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。环丙沙星：成人400-600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，q12h，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。（3）四环素类：对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(9岁以上)：25-50mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。,（三）抗休克治疗。1.补充血容量。2.纠正酸中毒。3血管活性药物应用。4肾上腺皮质激素应用。（四）呼吸支持治疗。（五）纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。（六）维护其他重要脏器功能。（七）临床营养支持。,（八）预防性治疗。对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性治疗。药物可选用四环素、多西环素(强力霉素)、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。,八、感染控制（一）报告。我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。凡发现可能感染鼠疫的患者，应及时上报医院管理部门和辖区内的疾病预防控制中心或鼠疫防控专业机构。（二）隔离。1.疑似或确诊病例：坚持就地、就近原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离；条件不允许的，可对同类型鼠疫病例进行同室隔离。若附近有传染病专用隔离病房时，应将患者转入该病房隔离；不具备上述条件的，应建立临时隔离病房。2.直接接触者：是指在无有效防护状态下与疑似、确诊病例或相关病例尸体近距离接触且有可能感染鼠疫的人。应对直接接触者单独隔离状态下进行医学观察。,（三）个人防护。凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护。医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。（四）运输。对鼠疫或疑似鼠疫患者的运送应使用专用车辆，并做好负