下肢深静脉血栓讲课修改2019年.ppt

,VTE的预防和护理,VTE的概述,/01,何为VTE？,4,DVT(深静脉血栓)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病PE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病VTE（静脉血栓栓塞症）=DVT（深静脉血栓）+PE（肺栓塞症）DVT和PE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE,5,DVT-沉默的杀手,50%一80%病人没有任何症状，部分有下肢肿胀、疼痛可并发静脉高压、下肢缺血直至肢体坏死有些患者则可并发肺动脉高压、致死性肺栓塞（PE)2/3PE患者死亡于2小时内发生PE常见卧床多日，首次下床活动时,www.islide.cc,6,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见可继发于静脉炎和导管留置术后、上肢骨折后、术后,下肢深静脉血栓形成的三大因素（Virchow三角）,www.islide.cc,病因,肢体制动长期卧床活动减少,手术创伤感染,血流缓慢,静脉壁损伤,妊娠产后外科大手术后,血液高凝状态,静脉血流滞缓和血液髙凝状态是两个最主要的原因。常常是2个或3个因素的总和作用而造成DVT,www.islide.cc,8,血栓发生部位,9,DVT分型,中央型：发病急，先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，Homans征（-）,混合型：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀痛股三角区压痛，Homans征（+）,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀及压痛，Homans征（+）,Homans征：嘱患者下肢伸直，将踝关节背伸时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成,临床表现,11,下肢DVT的主要表现：疼痛：是最早出现的症状，行走时加剧肿胀：最主要或者唯一的症状浅静脉怒张：深静脉血栓形成后的继发性代偿反应,辅助检查,www.islide.cc,12,1、B超：DVT诊断的首选方法,辅助检查,www.islide.cc,13,2、静脉造影：诊断VTE的金标准，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,辅助检查,14,3、肺动脉CTA：诊断PE的金标准4、D二聚体：如升高可作为判断的参考指标D二聚体500ug/L，见于急性DVT或PE；骨折；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死等D二聚体500ug/L,发生血栓的可能性小，但不能排除D二聚体敏感性高，特异性不高,VTE的评估,/02,16,深静脉血栓危险因素评估量表（Caprini评分量表）,17,深静脉血栓危险因素评估量表（Caprini评分量表）,18,深静脉血栓危险因素评估量表（Caprini评分量表）,19,深静脉血栓危险因素评估量表（Caprini评分量表）,VTE的预防,/03,深静脉血栓的预防,www.islide.cc,21,基础预防物理预防药物预防,基础预防+药物预防和/或物理预防,基础预防+药物预防+物理预防,5:床头悬挂风险牌,基础预防,22,患肢抬高患肢保暖主动运动：踝泵运动被动运动：下肢按摩等适时翻身深呼吸、咳嗽运动预防便秘、多饮水控制血糖、血脂戒烟、戒酒尽量避免下肢穿刺、输液,踝泵运动,www.islide.cc,23,踝泵运动是通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流具体指导方法：足踝用力背伸持续5-10s，放松后跖屈5-10s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4-6组（根据病情增减）,物理预防,24,利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，推荐与药物预防联合应用抗血栓压力带间歇充气加压装置,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢体实施预防,抗血栓压力带,www.islide.cc,25,抗血栓压力带,www.islide.cc,26,原理利用其渐进式压力，由脚踝处渐次向上递减，收缩小腿肌肉，以预防静脉充血，使血液回流心脏，从而达到预防深静脉血栓形成的作用,抗血栓压力带的使用,www.islide.cc,27,禁忌症在腿部有下列疾患的：a、皮炎b、静脉结扎（刚刚进行手术以后）c、坏疽d、近期进行皮肤移植由于严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿下肢严重变形,如何正确使用弹力袜,28,如何正确使用弹力袜,29,Application使用,Alldaylong全天使用Itisrecommendedthatstockingsshouldnotbeleftoffformorethan30minutes建议停止使用压力带不超过30分钟,Duringimmobilisation制动期间Pre-,intra-andpost-operative术前，术中和术后24hours(dayandnight)24小时（白天和夜间）,保养及护理,每天洗澡时，脱去压力带以观察皮肤状况停止使用应不超过30min每23天用40-60C水清洗室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护，压力带可以使用23个月（洗20次左右）勤剪指甲，预防脚后跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜不要使用羊毛脂软膏,间歇充气加压装置,www.islide.cc,32,适应症：预防血栓形成，淋巴水肿，静脉曲张，动脉性缺血病人（间歇性跛行、末梢神经炎）、糖尿病足、下肢溃疡禁忌症：下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞，其他禁忌症同弹力袜,使用前常规筛查下肢B超,药物预防（出血倾向的观察）,33,低剂量普通肝素：出血倾向的观察。需要监测以调整剂量。会导致血小板减少症。长期使用会导致骨质疏松低分子肝素：严重出血并发症少，较安全。无需常规监测Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规监测，间接Xa因子抑制剂，如磺达肝葵钠，皮下注射。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/天，与药物及食物相互作用少维生素K拮抗剂：服药数天才能达到一定的抗凝效果。需要常规监测出凝血时间。容易受许多药物及富含维生素K食物的影响。目前临床上常使用华法令,骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h，因及早预防。预防时限一般不少于7-10天，必要时延长至28-35天,治疗及护理,/04,治疗,www.islide.cc,36,1、抗凝治疗普通肝素低分子肝素华法林,治疗,2、溶栓治疗,通过穿刺患肢浅静脉，用止血带加压阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，使溶栓剂流经血栓表面，从而激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛,治疗,3、手术治疗适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。取栓术仅适用于发病后7296小时内。根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内,治疗,4、血管介入治疗通过介入放射手段，插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗、滤器植入术方法或途径：（1）经颈内静脉（2）经对侧股静脉（3）经同侧股静脉（4）经同侧腘静脉,经股入路,经颈入路,如果发生了DVT的我们该如何处理,1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量患肢的周径、记录3、遵医嘱用药，观察用药后反应4、观察有无PE表现（胸痛、呼吸困难、SPO2下降、咯血等）5、如有异常时，汇报处理（吸氧、监测、开放静脉通道、遵医嘱用药等）,掌握要点,/05,42,掌握要点,1、发生深静脉血栓的三大主要因素是什么？2、深静脉血栓的三大预防措施是什么？3、基础预防的十大预防措施是什么？4、如果发生了DVT的我们该如何处理？,www.islide.cc,43,1、发生深静脉血栓的三大主要因素是什么？答：静脉血流滞缓、血液髙凝状态、静脉壁损伤2、深静脉血栓的三大预防措施是什么？答：基础预防、物理预防、药物预防3、基础预防的十大预防措施是什么？答：患肢抬高，患肢保暖，主动运动：踝泵运动，被动运动：下肢按摩等，适时翻身，深呼吸、咳嗽运动，预防便秘，多饮水，控制血糖，血脂戒烟、戒酒，尽量避免下肢穿刺、输液,www.islide.cc,44,4、如果发生了DVT的我们该如何处理？绝对卧床休息1014d，抬高