各医保办理流程.docx

护士核实身份，提交电子医保通知单，并关注医保是否办好新农合病友持医疗卡（证）、身份证（或户口薄和监护人身份证）办理入院登记入院病房，出示医疗卡（证）、身份证，医生填写电子医保通知单，执行新农合政策专科就诊达到住院指针，缴纳预交金，办理入院登记手续新农合病友申请省级医院住院治疗新农合住院费用即时结报流程持出科诊断书、出院记录到结算中心办理出院即时结报手续，支付个人自付费用办理出院、即时结报手续携带出科诊断书、出院记录及总清单、发票，回当地农合办申请补偿，意外伤害需停供入院记录外伤及意外伤害的新农合病友回所在地的农合办申请办理补偿（除长沙县，宁乡市，浏阳市，望城地方的此类医保需在本院报销，但需填写意外伤害申请单交于医保科审批并将反馈单交至结算中心后，再按上程序办理） 市医保病人办理流程表 新病人市医保办理流程管床医生需给患者填电子的医保申请单。注：非外伤的患者请在诊断的后面用注明非外伤，有外伤的需先填写意外伤害申请表交医保科审批并将反馈单交至结算中心后再进行此程序填好后请患者携带身份证及医保手册及社保卡至护士站找主班护士确认。有医保的病人需三天之内办好医保手续并带身份证及社保卡去出入院刷信息注意事项：1. 此类医保需按照病种分值控制医保费用，病种分值的算法及各种疾病对应的手术分值在附件1中可查看。 2. 此类医保如在手术中用到内置材料需在手术后病人出院前将材料报告做好交于医保科审批，再交于出入院结算中心。 3. 此类医保病人出院后需在电脑上填写病种分值表，填好后需上级医生审批签字，再提交于医保科。 4. 此类医保不得用于只做检查没有治疗的住院病人。 5. 三级医院起付标准为：长沙市及所辖县市医保年度内第一次住院900元、第二次450元、第三次及以上270元。长沙市城镇居民医保医保年度内起付标准为：700元。 6.骨科医保病人普通疾病人均控制指标7400元，恶性肿瘤疾病人均控制指标15000元。 7. 要求出院带药一般疾病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。附加 医保病人再次入院未超过28天医保科审批后再按新病人市医保办理流程办理长沙省市医保病人，再次入院未超过28天的，管床医生须在电脑上填医保病人出院28天再次入院申请表上交 转入我科的患者，在同上流程里确认审核方可，待医保科审核方可。在医生工作站，医保审核新建流程医保病人转科里填写。所有医保需转科的病人，都需要打医保病人转科审批表，转入我科的患者上个科室也同样需要打。转科患者医保办理省医保病人办理流程表 新病人省医保办理流程管床医生需给患者填电子的医保申请单。注：非外伤的患者请在诊断的后面用注明非外伤，有外伤的需先填写意外伤害申请表交医保科审批并将反馈单交至结算中心后再进行此程序填好后请患者携带身份证及医保手册至护士站找主班护士确认。有医保的病人需三天之内办好医保手续并带身份证去出入院刷信息注意事项：1. 此类医保骨科内置材料植入人均控制指标20000元（不含内置材料费用），骨科腔镜微创手术人均控制指标35000元。尽量多收治腔镜手术、骨科内置材料手术病人 2. 此类医保不得用于只做检查没有治疗的住院病人。3. 此类医保三级医院起付标准为：省医保900元，普通疾病人均控制指标7400元，恶性肿瘤疾病人均控制15000元。 4. 此类医保除内置材料自费部分剩余费用不超过3.5万，腔镜手术2万。 5.要求出院带药一般疾病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。附加医保病人再次入院未超过28天医保科审批后再按新病人市医保办理流程办理长沙省市医保病人，再次入院未超过28天的，管床医生须在电脑上填医保病人出院28天再次入院申请表上交 转入我科的患者，在同上流程里确认审核方可，待医保科审核方可。在医生工作站，医保审核新建流程医保病人转科里填写。所有医保需转科的病人，都需要打医保病人转科审批表，转入我科的患者上个科室也同样需要打。转科患者医保办理说明1、发生工伤事故后，班组立即将受伤员工送往定点医院接受治疗（班组或项目派车）。保存好病历本、就医卡、诊断证明、检查结果、发票等票据。2、报工伤保险应提供工伤认定申请表、劳动关系证明、诊断证明、身份证及考勤表、证人证言、提交材料清单、参保证明、营业执照等八项材料（需盖公章）。保存好工伤认定申请表回执，工伤发生日起30日内申请有效。3、配合社保调查人员对伤者及见证人调查事情经过及资料验证。保存好认定工伤决定书单位联（15日内办理）。4、接社保局短信通知，带伤者及伤者身份证到社保局领取认定工伤决定书职工联。5、申领工伤待遇时应提供门诊发票、诊断证明、病历本、检查报告、伤者身份证、银行账号（公对公账号及伤者账号）（伤者应到场）。社保局提供工伤医疗待遇申领资料受理回执。6、资料递交后30日内赔付款打入公司及伤者账号（工伤医疗个人支付清单）。7、若需进行伤残鉴定，提供：伤者身份证复印件、诊断证明、病历本、检查报告、工伤认定书等。社保局提供劳动能力鉴定表。8、伤者带身份证到指定机构做鉴定，劳动能力鉴定申请表（20个工作日出结果）。9、伤残待遇申领：工伤认定书复印件、伤残鉴定结果复印件、诊断证明、病历本、检查报告、身份证复印件、工伤及伤者银行账号等，职工因工伤亡补偿待遇支付决定（一个月到账）。10、凭社保提供的支付清单到财务办理平账手续。个人承担部分依班组合同条款执行。若有争议则三者协商，出具调解协议书结案。工伤医疗保险运作流程1000元以下送定点医院治疗医生在电脑报工伤保险，去医保科备案伤者要求伤残鉴定工伤认定领取认定书不需评级工伤待遇申请及领取伤残鉴定申请及鉴定伤残待遇申领工伤结案1.市工伤：无内置材料及有内置材料的总费用控制在2万以内，部分病种可单列，胫腓骨骨折可用5万，省工伤：无内置材料的控制在2.2万以内，有内置材料的控制在5.5万以内2. 工伤医保单列的病种：1、骨折（脊椎骨折伴脊髓损伤、脊椎骨折、股骨骨折、骨盆骨折行内固定手术治疗的；骨折行内固定手术后骨折长期不愈合。）关节损伤（根据临床诊疗常规需行髋关节、膝关节等置换（翻修）手术的病例），工伤病人符合单列病例的病种范围的，应及时填写长沙市工伤保险单列病例备案表，并报医保科申请备案。3.市医保参保人员因患两个以上（含两个）单病种住院须同时治疗的，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算，第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50%结算。异地医保办理流程新病人异地医保办理流程管床医生需给患者填电子的医保申请单。注：非外伤的患者请在诊断的后面用注明非外伤，有外伤的需先填写意外伤害申请表交医保科审批并将反馈单交至结算中心后再进行此程序填好后请患者携带身份证及医保手册至护士站找主班护士确认。（如是当地市医保的病人还需带社保卡审核信息）有医保的病人需三天之内办好医保手续并联系当地医保局开通异地医保结算异地医保需预交50%的预交金，要求出院带药一般疾病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。附加 医保病人再次入院未超过28天医保科审批后再按新病人市医保办理流程办理长沙省市医保病人，再次入院未超过28天的，管床医生须在电脑上填医保病人出院28天再次入院申请表上交 转入我科的患者，在同上流程里确认审核方可，待医保科审核方可。在医生工作站，医保审核新建流程医保病人转科里填写。所有医保需转科的病人，都需要打医保病人转科审批表，转入我科的患者上个科室也同样需要打。转科患者医保办理附件一长沙市医保病种分值表非手术病种手术病种序号编码病种名称分值总费用分值总费用备注685S02.201鼻骨骨折340 44694616238691S13.111寰枢椎半脱位399 52433845200692S22.0001胸椎骨折1453 19116362549045693S22.0003胸椎压缩性骨折2026 26649429558102694S22.321肋骨骨折622 8186118316000695S29.901胸部损伤357 4693-696S32.001腰椎骨折1372 18040369149932697S32.002腰椎压缩性骨折1760 23153386052222698S32.501耻骨骨折702 9233179724304699S33.102腰椎滑脱症541 7117472763950700S36.041脾破裂710 9337355248053701S39.904腰部损伤468 6150-702S42.001锁骨骨折692 9108160421697703S42.101肩胛骨骨折652 8570137218561704S42.221肱骨外科颈骨折691 9090237732151705S42.302肱骨干骨折312 4103237332097706S42.411肱骨髁上骨折202 2663311342117707S43.001肩关节脱位450 5924141719168708S52.011尺骨鹰嘴骨折429 5644203927582709S52.202尺骨干骨折414 5447171623210710S52.302桡骨骨折583 7664138618757711S52.501桡骨远端骨折547 7196115915676712S52.511科雷氏骨折334 4393119116115713S52.801尺骨远端骨折629 8278149920274714S60.001手指挫伤-4315831715S61.001手指开放性损伤-6098237716S61.901手挫裂伤176 23202122874717S62.101腕骨骨折-142619292718S62.301掌骨骨折315 41426889313719S62.602指骨骨折436 57305607579720S69.902手损伤-6268469721S69.903手指损伤-91412366722S72.001股骨颈骨折907 11930299140464723S72.104股骨粗隆间骨折682 8964322843675724S72.111股骨转子间骨折753 9907379551345725S72.301股骨干骨折-400054120726S72.901股骨骨折1018 13394319343199727S82.001髌骨骨折535 7037109514808728S82.187胫骨平台骨折426 5609231631334729S82.282胫骨骨折493 6491224130311730S82.401腓骨骨折180 2370164422237731S82.602外踝骨折271 356288311951732S82.821三踝骨折583 7667244533075733S82.881踝骨骨折300 3941161421831734S82.882踝关节骨折304 4000193626190735S83.201膝半月板撕裂450 5915131617802736S83.403膝关节副韧带损伤-200627138737S83.601膝关节扭伤425 5585-738S83.602膝关节损伤436 5729-739S86.001跟腱断裂-108014613740S92.001跟骨骨折548 7202175323720741S92.302跖骨骨折359 472475310188742S92.501趾骨骨折271 35636128286743S93.401踝关节扭伤307 4034-744S99.901足损伤316 4159-745T08xx01脊柱骨折2504 32936-746T09.302脊髓损伤586 7706-753T91.105陈旧性腰椎骨折708 9313-755Z47.002取出内固定装置-6608929763Z98.8602骨折术后355 4666-766Z98.8614颈椎术后800 10521-767Z98.8616腰椎术后1199 15773-请临床科室根据长沙市医保病种分值表（805个病种），认真核实出院诊断，并准确填写是否手术、手术名称、医保分值、患者分值；病种分值计算公式：长沙市职工