（影像医学与核医学专业论文）64层螺旋ct心胸联合血管成像的临床应用.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立 进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含 任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出 重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责 7 论文作者签名：暑易彤 日期：1 2 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校 保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被 查阅和箩阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编 入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文 和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：毽室丝导师签名：蒸乏窭鲐期： 山东大学博士学位论文 j 目录 前 言l 符号说明3 第一部分4 中文摘要4 英文摘要一5 前言6 材料与方法“6 结果7 讨论1 0 第二部分1 3 中文摘要1 3 英文摘要_ 1 4 前言l 。5 一翮看。 材料与方法1 5 结果16 讨论1 9 参考文献2 3 综 述! 2 8 参考文献3 簪 图片说明4 2 致谢5 8 攻读学位期间发表的论文目录”5 9 学位论文评阅及答辩情况表6 0 外文论文一6 l 外文论文二6 9 一i叫 山东大学博士学位论文 c o n t e n t s i n t r o d u c t i o n 1 s y m b o l i cd e s c r i p t i o n 3 p a r t so n e 4 c h i n e s ea b s t r a c t s ；”4 e n g l i s ha b s t r a c t s 5 i n t r o d u c t i o n 6 m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 6 r u s u l t s 7 d i s c u s s i o n 1 0 p a r t st w o 13 c h i n e s ea b s t r a c t s 1 3 e n g l i s ha b s t r a c t s 1 4 i n t r o d u c t i o n ? ”l5 m a t e r i a l sa n dm e t h o d s ”15 r u s u l t s 1 6 d i s c u s s i o n 1 9 r e f e f e n c e 2 3 r e v i e w 2 8 r e f e r e n c e t ”3 8 f i g u r ei l l t s t r a t i o n 4 2 a c k n o w l e d g e 5 8 p u b l i s h e da r t i c l e s 5 9 t h e s i sa p p r e c i a t i o na n dd e b a t e 6 1 e n g l i s ha r t i c l eo n e 6 9 e n g l i s ha r t i c l et w o 6 8 2 llj 户 山东大学博士学位论文 6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像的临床应用 - o ! o ， 莉看 众所周知，心血管病是人类常见病、多发病，具有较高的死亡率和致残率。 据w h o 统计显示，当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病中，心血管病的死亡 率最高。目前全世界每年有1 7 0 0 万人死于心血管病，约占全球死亡人数的1 3 。 尽管近三十年来心血管病死亡率在除东欧各国外的大多数国家都有不同程度的下 降，但心血管病仍是多数国家4 5 岁以上男性第一位的死亡原因，严重影响着人类 的期望寿命和生存质量。我国目前每年新增心血管病患者约7 5 万人，且心血管疾 病死亡率呈上升趋势。心血管病的早期诊断及治疗是目前急待解决的问题。 胸痛是心血管病常见症状，导致严重后果的疾病主要为急性心肌梗死( a c u m m y o c a r d i a li n f a r c t i o n , 砧沮) 、主动脉夹层( a o r t i cd i s s e c t i o n ，a d ) 和肺栓塞( p u l m o n a r y e m b o l i s m ，p e ) 等，在急性胸痛患者中，急性心肌梗死发病率最高，死亡率高达1 5 3 0 ；肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，其病死率达2 0 0 , 6 - - 3 0 ，但若能早期诊 断和治疗，病死率可降至8 以下乜1 。近年来主动脉夹层发病率有上升趋势，a d 急性 期病死率很高，发病2 天内死亡率高达3 7 - - , 5 0 【3 】。同一种疾病因部位、范围和程 度不同可出现不同的症状、体征，而不同的疾病又可出现相似的症状。复杂、多 变的临床表现，常导致急诊科医师误诊，误诊率可高达5 0 一- 6 5 h 1 。快速准确的诊 断可使患者得到适当及时的治疗，是减少死亡率的关键瞄。 先天性心脏病是先天性畸形中最常见的类型，按目前的人口出生率及先心病 发病率统计，估计我国每年约有1 5 万病儿出生口】。先天性心脏病矫治术约占我国心 血管手术总量的5 5 , 6 0 ，一直居手术总量的首位。术前影像学检查不仅可明确 诊断，而且为手术方案的制定提供科学依据。尤其是对复杂的先天性心脏病患者 。而言，术前准确、有效的影像学评估是手术成功的关键。 目前，评价心血管病的影像学方法主要包括心血管造影，彩色多普勒超声， 电子束计算机断层摄影术( e l e c t r o n b e a mc o m p u t e dt o m o g r a p h y ，e b c t ) ，磁共振成 像( m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g ，m 砌) 及多层螺旋c t ( m u l t i s l i c ec o m p u t e dt o m o g r a p h y ， m s c t ) 等阻9 1 。常规心血管造影是诊断心血管病的金标准，但它是有创检查，操作复 杂且受投照体位限制，心腔、大血管位置重叠，常不能很好地显示心腔之间、心腔 p j 山东大学博士学位论文 与大血管之间的关系，对复杂病变解剖结构的显示受到很大限制。超声可实时、动 态、多切面二维成像，结合多普勒技术，在显示心内病变方面有极大优势n 阳，但受 声学窗影响，对心外大血管解剖结构的显示欠佳，并在很大程度上依赖于诊断人员 的个人技术，因此其诊断价值具有一定的局限性。e b c t 主要用于冠状动脉的钙化检 测，但在1 次屏气多次步进式扫描过程中，1 个扫描周期只出1 帧图像，图像的信噪比 低，图像在z 轴的空间分辨率不高，一定程度上限制了e b c t 的应用。m r i 应用自旋 回波( s e ) 、闭气、心电门控快速梯度回波成像( 实现了电影m r i ) 可以多方位显示心 脏大血管解剖，对心血管病诊断有着重要作用。难以克服的运动伪影，有限的空间 分辨率也使m r i 对冠状动脉轻度病变和远端的显示欠佳n 羽。m s c t 具有扫描速度快， 扫描范围大，时间和空间分辨高，操作无创、便捷等特点，打破了传统c t 不能用于心 血管疾病检查的限制，已经成为无创性心血管检查最具潜力和价值的检查方法之 一【1 3 i 盯o 1 6 层以下螺旋c t 虽然可分别行冠状动脉、主动脉和肺动脉成像，但扫描参数 选择差异较大，冠状动脉纤细，应选择最小准直、小螺距；而主动脉管径粗大， 对空间分辨率要求相对较低j 但主动脉较长，满足大范围扫描需选用大螺距，由 于扫描速度的限制，主动脉大范围扫描时，则难以满足冠状动脉小准直、小螺距 精细扫描的要求，冠状动脉小准直、小螺距精细扫描时，则扫描范围小，难以显 示主动脉全程，另外，由于肺循环时间与体循环时间的差异，使肺动脉和冠状动脉 难以同时良好显示，因此一次扫描的数据难以同时满足三种血管成像的要求，急性胸 痛的病因诊断常需多次扫描，增加了患者的x 线辐射量和经济负担。随着6 4 层螺旋c t 的问世，满足高分辨力重组要求的覆盖范围更大，扫描速度更快，选择小准直、小螺 距即可行较大范围的扫描，一次扫描可同时行冠状动脉、主动脉和肺动脉成像，该扫 描技术称为心胸联合血管成像。应用心胸联合血管成像可迅速、直观地查明急性胸痛 的病因，为及时适当的治疗提供科学依据，它在心血管疾病的诊断中将具有更广阔的 应用前景。本课题应用6 4 层螺旋c m i 胸联合血管成像序列对9 2 例急性胸痛患者和8 0 例小儿先天性心脏病患者进行6 4 层螺旋c t 心胸联合扫描，评价6 4 层螺旋c t 一次扫描 后显示主动脉、冠状动脉和肺动脉的能力，探讨6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像在急性 胸痛病因鉴别诊断中的价值，以及探讨6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像对先天性心脏病 心内、外结构及其病理改变的显示能力和l 临床应用价值。 2 一 ! 一 卜$j ， 山东大学博士学位论文 符号说明 1 磁共振成像( m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g ，m ) 2 电子束计算机断层摄影术( e l e c t r o n - b e a mc o m p u t e dt o m o g r a p h y ，e s c t ) 3 肺栓塞( p u l m o n a r ye m b o l i s m ，p e ) 4 容积再现( v o l u m er e n d e r i n g ，v r ) 5 最大密度投影( m a x i m u mi n t e n s i t yp r o j e c t i o n ，m i p ) 6 曲面重组( c u r v e dm u l t i p l a n a rr e f o r m a t i o n s ，c p r ) 7 多层螺旋c t ( m u l t i s l i c ec o m p u t e dt o m o g r a p h y ，m s c t ) 8 多层螺旋c t 血管造影( m u l t i s l i c ec o m p u t e dt o m o g r a p h ya n g i o g r a p h yo f c o r o n a r y a r t e r y ，m s c t a ) 9 c t 仿真内窥镜( c t v i r t u a le n d o s c o p y ，c t v e ) l o 多平面重组( m u l t i p l a n n a rr e c o n s t r u c t i o n ，m p r ) 1 1 x 线计算机体层成像( x r a yc o m p u t e dt o m o g r a p h y ，x r a yc t 或c d 1 2 c t 心血管成像( c o m p u t e dt o m o g r a p h ya n g i o g r a p h y ，c t a ) 1 3 主动脉夹层( a o r t i cd i s s e c t i o n ，a d ) 1 4 超声心动图( u l t r a s o n i cc a r d i o g r a p h y ，u c g ) l5 急性心肌梗死( a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，a m i ) 3 。； 山东大学博士学位论文 第一部分6 4 层螺旋c t ，l 胸联合血管成像在急性胸痛鉴别 诊断中的应用价值 中文摘要 【摘要】目的：6 4 层螺旋c t , l , 胸联合血管成像在急性胸痛病因鉴别诊断中的作用。 方法：对9 2 例临床急性胸痛的患者行6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像，6 2 例患者同 时行心血管造影，对所有扫描原始数据行多层面重组( m u l t i p l a n a rr e c o n s t r u c t i o n s ， 御r ) 、曲面重组( c u r v e dm u l t i p l a n a rr e f o r m a t i o n s ，c p r ) 以及容积再现( v o l u m er e n d e r i n g v r ) 、最大密度投影( m a x i m u mi n t e n s i t yp r o j e c t i o n ，m i p ) 等图像重组以显示冠状动脉、 肺动脉和胸主动脉等。以心血管造影结果及临床治疗效果为标准，分别统计临床 初诊和6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像检查对急性胸痛的诊断符合率。结果：9 2 例 行6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像的患者一次检查均可清晰地显示双侧肺动脉、冠 状动脉主干及其主要分支以及胸主动脉等。本组病例冠状动脉斑块形成并狭窄4 6 例，急性肺动脉栓塞2 6 例，主动脉夹层2 0 例，其中1 例同时伴有右支冠状动脉急性 血栓形成。临床初诊正确6 8 例，临床初诊符合率为7 3 9 1 ；6 4 层螺旋c | r 诊断正确 9 0 例，误诊2 例，6 4 层螺旋c 1 诊断符合率为9 7 8 3 。结论：6 4 层螺旋c 1 i 一次心胸联 合血管成像能同时清晰地显示冠状动脉、肺动脉及主动脉，对冠状动脉、肺动脉 及主动脉疾病作出正确诊断，6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像是急性胸痛的种无 创、可靠的检查方法。 【关键词】x 线体层摄影术；计算机；急性胸痛；冠状动脉；主动脉夹层；肺栓塞。 4 f _ j j f j ， 一 ； i l 山东大学博士学位论文 t h ev a l u eo f6 4 - s l i c e ss p i r a lc tc a r d i a ca n dc h e s t a n g i o g r a p h y i nd i f f e r e n t i a t i o no fa c u t ec h e s tp a i n s a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oe v a l u a t et h ed i a g n o s t i cv a l u eo f6 4 一s l i c e ss p i r a lc tc a r d i a c a n dc h e s ta n g i o g r a p h yi nd i f f e r e n t i a t i o no fa c u t ec h e s tp a i n s m e t h o d s ：9 2p a t i e n t s 、i t l l a c u t ec h e s tp a i n sw e r ep e r f o r m e d6 4 - s l i c e ss p i r a lc tc a r d i a ca n dc h e s ta n g i o g r a p h y , 6 2 p a t i e n t su n d e r w e n tc a r d i a ca n g i o g r a p h ya tt h e $ a l n et i m e a l lp r i m a r yd a t aw e 佗 p e r f o r m e dc o r o n a r ya r t e r y , p u l m o n a r ya r t e r y , t h o r a c i ca o r t ar e c o n s t r u c t i o nb ym e a n so f m p r , c p r , v ra n dm i ea c c o r d i n gt oa n g i o g r a p h ya n dc l i n i c a lt h e r a p e u t i ce f f i c a c y ， t h ec o i n c i d e n c er a t eo fc l i n i c a lp r e l i m i n a r yd i a g n o s i sa n d6 4 s l i c e ss p i r a lc tc a r d i a c a n dc h e s ta n g i o g r a p h yw e r ec o m p a r e ds t a t i s t i c a l l y r e s u l t s ：9 2p a t i e n t sw e r es h o w e d p u l m o n a r ya r t e r y , c o r o n a r ya r t e r yb r a n c h e sa n dt h o r a c i ca o r t i cc l e a r l yi no n e6 4 - s l i c e s p i r a lc tc a r d i a ca n dc h e s ta n g i o g r a p h y c o r o n a r ya r t e r ys t e n o s i sw e r es h o w e di n4 6 c a s e s ，a c u t ep u l m o n a r ya r t e r ye m b o l i s mw e r es h o w e di n2 6c s s e s ，a n da o r t i cd i s s e c t i o n w e r es h o w e di n2 0c a s e s ( 1c a s e a c c o m p a n i e db yr i g h tc o r o n a r ya r t e r yb r a n c h e m b o l i s m ) 6 8 c a s e sw e r ed i a g n o s e dc o r r e c t l yi n p r e l i m i n a r yd i a g n o s i sa n d ：t h e c o i n c i d e n c er a t eo fw h i c hw a s7 3 91 9 0c a s e sw e r ed i a g n o s e dc o r r e c t l yb y6 4 s l i c e s p i r a lc t , 2c 弱em i s d i a g n o s e d ，t h ec o i n c i d e n c er a t eo f6 4 - s l i c e ss p i r a lc tw a s 9 7 8 3 c o n c l u s i o n ：6 4 - s l i c es p i r a lc tc a r d i a ca n dc h e s ta n g i o g r a p h yc a ns h o w p u l m o n 掣r y a r t e r y ，c o r o n a r ya r t e r ya n da o r t i ca r t e r yc l e a r l yi no n ee x a m i n a t i o na n d d i a g n o s et h e s ed i s e a s e sc o r r e c t l y i ti sau s e f u la n dn o n i n v a s i v ee x a m i n a t i o nt o d i a g n o s ea c u t ec h e s tp a i n k e yw o r d s t o m o g r a p h y ；c o m p u t e r ；a c u t ec h e s tp a i n ；c o r o n a r ya r t e r y ；a o r t i c d i s s e c t i o n ；p u l m o n a r ye m b o l i s m 5 山东大学博士学位论文 刖吾 ， ，1二 + 心血管病是临床常见的疾病，具有“发病率高，死亡率高，致残率高，复发 率高 以及“并发症多 的特点，是威胁生命的最主要病因之一。根据世界卫生 组织预测，至2 0 2 0 年，非传染性疾病将占我国死亡原因的7 9 ，其中心血管疾病 占首位。故心血管病高危人群的预测及早期诊断具有深远的临床意义。 随着“层螺旋c t 较快的扫描速度及较高的图像质量，应用心电门控技术， | 一 克服了心脏搏动对心脏及胸部大血管成像的影响，加上多种图像后处理方法，如多 平面重组、容积再现和仿真内镜( c t v i m i a le n d o s c o p y ，c t v e ) 等方法，在心血管疾病诊 一 断中的优势越来越明显，甚至已向传统心血管造影的“金标准 地位提出了挑战 n 钉。急性胸痛是临床常见的急诊症状，常见的病因包括急性心肌梗塞、急性肺动 脉栓塞及主动脉夹层等，临床常称为急性胸痛三联症。6 4 层螺旋c t 心胸联合血 管成像能准确、快捷地显示冠状动脉、肺动脉、主动脉等结构，是急性胸痛病因 诊断和鉴别诊断的有效检查方法，本课题通过对9 2 例急性胸痛患者行6 4 层螺旋 c t 心胸联合血管成像，旨在评价6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像在急性胸痛病因 鉴别诊断中的价值。 材料与方法 1 临床资料： 2 0 0 4 年1 0 月- - 2 0 0 6 年1 2 月在本院住院或门诊急性胸痛患者9 2 例行门控下6 4 层 螺旋c t 心胸联合血管成像，所有患者均以不同程度的急性胸痛症状就诊，发病时 间1 6 小时。其中男5 9 例，女3 3 例，年龄3 4 7 6 岁，平均4 9 3 2 0 岁。其中6 2 例患 者同时行心血管造影检查，l o 例患者手术治疗，2 0 例肺栓塞患者经临床溶栓治疗。 2 6 4 层螺旋c t 扫描前准备及扫描参数： 患者准备：因扫描时要求患者心率最好控制在7 0 次m i n 以下，当心率 7 0 次 m i n 时，于检查前半小时或l 小时口服倍他乐克1 2 5 - - 5 0 m g ，检查前l o m i n ，辅导 患者作屏气训练，经过训练后，患者平均屏气时间一般都超过2 0 s 。 扫描技术：采用西门子s i e m e n ss e n s a t i o nc a r d i a c6 4 层螺旋c t 扫描机。心电 门控下屏气螺旋扫描，扫描范围自胸廓入口至心尖部。经右侧肘前静脉以4 5 - - - 5 5 m l s 流率，应用双筒高压注射器注射优维显( 3 5 0 m g i m 1 ) 1 0 0 - - 一1 2 0 m l ，注射完对 6 ， 山东大学博士学位论文 比剂后再以相同的流率注射5 0 m l 生理盐水，使用人工智能触发扫描( 触发阈值设 置在1 0 0 h u ，触发层面选升主动脉窦水平) 扫描参数：准直0 6 m m ，螺距0 2 ，有 效层厚0 7 5 姗，重组间隔o 5m m ，电压1 2 0k v ，管电流3 0 0 - - - 6 0 0 m a s ，旋转时 间0 3 3 s ，扫描时间2 0 2 5 秒。 3 图像后处理 所有患者的原始数据传至w i z a r d 的工作站进行处理。首先根据图 像的质量选定重组r r 时相，一般选定右冠状动脉中段为参考层面，应 用图像预览软件分别在1 0 - - 。1 0 0 9 6r - r 时相中每隔5 重组1 张图像，选定图像质 量最佳的时相为重组r - r 时相，采用个体化的r - r 时相进行图像重组。 因为同一患者的冠状动脉不同分支其最佳r - r 时相不同，甚至同一支冠脉的不同节 段其最佳r _ r 时相亦不尽相同，因此我们采用个体化的r - r 时相n 阳。然后应用m p r 、 c p r 、v r 、m i p 和智能化血管分析软件( v e s s e lv i e w ) 等后处理软件对肺动脉、 冠状动脉、主动脉等胸部血管进行图像重组。 4 研究方法及内容： 以手术结果或心血管造影及临床疗效为标准，统计9 2 例急性胸痛患者病变情 况及临床诊断和6 4 层螺旋c 1 诊断符合率。急性心肌梗死的患者，应用6 4 层螺旋c t 重组的冠状动脉图像，对冠状动脉的斑块及狭窄程度进行评估，6 4 层螺旋c t 对冠 状动脉狭窄程度的评价标准为：轻度( 管径狭窄 7 5 ) 。急性肺栓塞的患者对肺动脉进行靶重组，显示栓塞的部位 及范围，并利用纵隔窗及肺窗对肺组织的情况进行评估。主动脉夹层的患者利用 各种重组图像显示主动脉夹层破口的部位及范围。所有图像均由2 名有经验的放射 科医师采用双盲法共同阅片并做出诊断，意见不一致时，重新进行图像分析，直 至意见一致为止。 5 统计学处理： 统计学分析由统计软件包s p s s l 0 o 系统完成。采用行x 列表资料的x2 检验，比 较分析6 4 层螺旋c ，r 心胸联合血管成像与心血管造影检查对诊断右冠状动脉、左主 干、左冠状动脉及回旋支管腔狭窄程度有无统计学差异，检验水准a = 0 0 5 。 结果 9 2 例行6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像的患者一次检查均可清晰地显示双侧肺 动脉及其3 4 级、冠状动脉主干及其主要分支以及胸主动脉。本组病例冠状动脉 7 山东大学博士学位论文 狭窄4 6 例( 累及8 7 支冠状动脉) ，急性肺动脉栓塞的2 6 例，主动脉夹层的2 0 例( 其 中1 例同时伴有冠脉右支急性血栓形成) 。临床初诊正确6 8 例，临床初诊符合率为 7 3 9 l ，6 4 层螺旋c t 诊断正确9 0 例( 图1 - - 9 ) ，误诊2 例( 6 4 层螺旋c t 诊断左冠状动 脉前降支中远段闭塞而心血管造影诊断为中度狭窄1 例( 图1 0 ) ，6 4 层螺旋c t 诊断 右冠状动脉左室后支重度狭窄而心血管造影诊断为中度狭窄l 例( 图1 1 ) ，6 4 层螺 旋c t 诊断符合率为9 7 8 3 。 冠状动脉狭窄的4 6 例中冠状动脉狭窄共8 7 支，其中冠状动脉钙化斑块3 7 支， 非钙化斑块4 0 支，混合斑块( 钙化和非钙化斑块共存) 1 0 支，其狭窄程度见表一。 6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像与心血管造影检查对诊断右冠状动脉、左主干、左 冠状动脉及回旋支管腔狭窄程度统计学比较结果见表二( 因左主干狭窄组病例数 太少，不满足统计分析的要求，故无法用统计学方法比较两种检查方法的诊断符 合率) ，按照a = o 0 5 水准，6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像与心血管造影检查对诊 断右冠状动脉、左冠状动脉前降支及回旋支管腔狭窄程度差异均无统计学意义。 表一6 4 层螺旋c t 与心血管造影显示冠状动脉狭窄程度情况 评价标准为：轻度( 管径狭窄 7 5 ) 表二两种检查方法对诊断右冠状动脉、左冠状动脉前 降支及回旋支管腔狭窄程度统计学比较结果 2 6 例8 2 处肺动脉栓塞( 图1 2 一1 3 ) 。血栓在肺动脉管腔内表现为不规则斑块状、 条状充盈缺损，可延续地分布在一支或两支血管，完全位于血管腔中心或附着于 8 t ) 山东大学博士学位论文 血管壁上。栓子位于主肺动脉干2 个，右肺动脉主干2 5 个，右上肺动脉6 个，右下 肺动脉1 5 个，左肺动脉主干1 8 个，左上肺动脉4 个，左下肺动脉1 2 个。经纵隔窗和 肺窗显示肺组织无异常1 7 例，双肺多发斑片状或楔形改变7 例，胸腔积液2 例。本 组2 0 例溶栓治疗后2 0 天左右复查，1 7 例栓子完全消失，2 例局部血管壁稍增厚，另 1 例溶栓治疗后血栓略缩小。 2 0 例主动脉夹层中d e b a k e yi 型4 例，i i 型2 例，型1 4 例( 图1 4 ) ，2 0 例主动脉 夹层平扫表现为管壁局限性增粗，见钙化内膜向管腔内移位5 例。增强扫描均可显 示真假双腔，真腔小且密度高，假腔大密度低。横断图像结合i v i p r 图像可以清晰显 示所有病例的破口位置。其中3 例显示破口位于主动脉窦( 图1 5 ) ，2 例显示右冠状 动脉起自假腔( 图1 6 ) 。1 例患者右冠状动脉及左冠状动脉前降支伴有血栓形成( 图 1 7 ) 。本组中行腔内支架植入术5 例，术后扫描见假腔闭合，夹层内有血栓形成，真腔 内未见或有少量造影剂进入( 图1 8 ) ，m p r 、m i p 等方法可清晰显示血管管腔内支架的 形态、位置。 运，： 9 山东大学博士学位论文 讨论 急性胸痛的原因很多，可分为心源性和非心源性，心源性又可分为冠脉性和 非冠脉性，心源性胸痛严重可危机生命，同时一些非心源性胸痛如主动脉夹层、 肺栓塞等同样危险性很高。f r a m i n g h a m 研究表明有2 5 - 3 0 的急性心肌梗塞患者在 最初无明显的表现，其中一半是属于完全无症状性心肌缺血或梗死n 7 1 。肺栓塞是 一种严重的肺血管疾病，其病死率较高，可达2 0 - 3 0 。但若能早期诊断和治疗，病 死率可降至8 以下n 阳。急诊室漏诊、误诊的原因主要是胸痛症状的不典型性，近 年来在我国由于生活方式改变、高血压发病率增加、人口老龄化、预期寿命延长 等原因，主动脉夹层发病率有上升趋势。主动脉中层弹力纤维退变、断裂、黏液 性变、囊性坏死是本病的病理基础n 吼制。急性期病死率很高，在开始的2 4 t j 、时内每 小时死亡率为1 - - - 2 乜1 1 ，3 7 - - 5 0 在发病两天内死亡，发病1 周内死亡率高达6 0 7 0 ，约3 的病例发生猝死。因其病变部位、范围和程度不同，临床表现复杂多样， 另外急诊科医生易遗漏有重要意义的诊断线索，常可导致误诊，有报道其误诊率高 达5 0 6 5 。主动脉夹层常被误诊为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞等胁】， 其中主动脉夹层最易被误诊为急性冠脉综合症。快速准确做出诊断并适当治疗，是 减少死亡率的关键。本研究9 2 例急性胸痛患者临床初诊正确6 8 例，诊断正确率仅 为7 3 9 1 。因此对急性胸痛患者做出快速正确的诊断，对临床治疗急性胸痛具有 重要的指导意义。 1 急性胸痛影像学检查方法：急诊室医生对急性胸痛患者除了询问病史外， 常进行心电图、运动平板、超声心动图( u l t r a s o n i cc a r d i o g r a p h y ，u c g ) 、心 肌放射性核素显影或常规x 线、心血管造影等检查及血清标志物检测，每一种检 查方法只能对某一种疾病做出直接或间接的诊断，临床进行繁琐的检查有时会延 误对急性胸痛危重患者的治疗时机。心电图、运动平板、心肌放射性核素显影及 血清标志物检测对急性心肌梗死的诊断具有一定的特异性，但常造成肺动脉栓 塞、主动脉夹层等疾病的漏诊，u c g 虽然能诊断胸主动脉夹层，但不能立体直观 地显示主动脉夹层的破口，其只能根据心肌的运动情况间接地诊断急性心肌梗 塞。心血管造影虽然是血管性疾病诊断的“金标准 ，但其是有创检查，且每注 射一次对比剂只能对1 支血管的疾病做出诊断，对一些非血管性疾病不能做出诊 断。6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像一次性注射对比剂可以同时清晰显示冠状动 脉、主动脉及肺动脉，在急性胸痛病因的诊断和鉴别诊断中具有其他检查方法不 l o 一 一 山东大学博士学位论文 可比拟的优越性。 。 2 6 4 层螺旋c r 心胸联合扫描的必要性：通过与心血管造影对照研究，应用此 种扫描方法对急性心肌梗塞、肺动脉栓塞及主动脉夹层诊断的符合率为9 7 8 3 。 因此6 4 层螺旋c t 心胸联合序列扫描可及时准确的明确病因，这不仅对保证高危患 者得到及时的救治有重要意义，而且对防止漏诊、误诊，总体上降低医疗费用都 有积极的影响嘲。此外，在同一扫描过程中获得的原始数据可以根据诊断的要求 以不同的层厚和层间距对图像进行不同窗位重组，以清晰的显示心脏、心包及双 肺，对其疾病做出准确的诊断。6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像检查一次检查可以 同时完成冠脉、肺动脉及胸主动脉成像，并能同时显示心脏、心包及双肺组织， 是急性胸痛患者一种无创、准确、快捷的检查方法，在临床诊断和鉴别诊断急性 胸痛中具有特异的优越性汹崩矧。 3 6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像诊断急性胸痛的可行性：6 4 层螺旋c 1 较1 6 层 螺旋扫描速度明显加快，其旋转速度可达0 3 3 s ，选择合适的扫描参数是提高图像 质量的根本保证，通过本组病例，笔者认为最佳的扫描参数为：准直0 7 5 m m ，螺距 0 2 ，有效层厚0 7 5 m m ，重组间隔0 5 m m ，电压1 2 0 k v ，旋转时间0 3 3 s ，在心电门控 下屏气完成整个胸部扫描，扫描时间2 0 2 5 s 。因6 4 层螺旋c t 较快的扫描速度；因 此应用双筒高压注射器、高浓度的对比剂进行6 4 层螺旋c 1 心胸联合血管成像势在 必行，本组病例注射对比剂流率为4 5 - - 一5 5m l s ，在注射完对比剂后，以相同的 流率跟踪注射5 0 m i 的生理盐水，能加快对比剂的循环，增加胸部动脉血管内对比剂 的浓度。因此利用心电门控一次扫描可获得整个胸部动脉内对比剂充盈的高峰期 原始断面图像，从而得到整个胸部动脉血管( 包括冠状动脉、肺动脉和主动脉) 及胸部组织结构清晰的图像。 4 6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像诊断急性胸痛的优势评价：6 4 层螺旋c 1 具有 m i p 、c p r 、v r 及c ，i v e 等先进的后处理功能，能以不同的方法显示冠状动脉、肺动 脉及主动脉，并可根据需要对重点部位进行靶重组。本研究中所有肺栓塞、主动 脉夹层和冠心病患者应用6 4 层螺旋c t 一次动脉期强化扫描，均可清晰地显示所有 患者的冠状动脉、肺动脉及主动脉，并对其疾病做出正确的诊断。螺旋c t 检测肺 动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓栓塞的敏感性为8 6 1 0 0 ，特异性达9 2 1 0 0 f f z s z g 本研究中6 4 层螺旋c t 对肺栓塞的诊断符合率为1 0 0 。横轴面图像是诊断肺 栓塞的基本依据，6 4 层螺旋c t 的二维、三维重组对于横轴面图像是重要的补充。 血栓好发于大血管分叉处，并可沿血管的长轴向其远端延伸，跨越多支血管，m p r 、 山东大学博士学位论文 m i p 在肺动脉栓子的检出中具有同等的价值。事实上，v r 影像由于考虑到了容积数 据内所有的像素，能够准确地反映充盈对比剂的血管结构，可观察复杂的解剖关系， 是真正的血管三维实时重组技术姗，但是由于心脏搏动及上腔静脉的干扰，以及下 肢静脉系统充盈的问题，使其在肺动脉的显示方面具有一定的局限性。这些方法与 横轴面综合应用可以全面显示血栓的范围、血管狭窄的程度，进一步区分血管腔内 外的病变，并可判断血管外形、走行及毗邻关系。二维和三维重组不仅可以提高诊 断正确性，而且使病变显示得更为直观，有助于临床医师制定治疗计划嘶一。a d 在螺 旋c t 上比较有特征，同时可见到钙化的内膜及外壁的腔为真腔。内移的钙化内膜 多在真腔侧删。假腔一般较大，呈弦月形，即鸟喙征洲。另一方面可确定破口、病 变的范围及其分支受累、相应脏器供血、主动脉瓣关闭及血管周围外渗情况，6 4 层 螺旋c 1 横轴面图像虽然对内膜破口的显示有一定的限度，但通过m p r 、m i p 等多种 重组方法，可以多形式、多角度成像，对内膜破口的显示有很大帮助，同时有利于显 示大血管全貌，了解疾病整体情况。 5 6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像在诊断急性胸痛中的不足：虽然6 4 层螺旋c t 扫描速度明显加块，但由于对行心胸联合血管成像的扫描范围较常规的冠状动脉 造影明显增长，为了保证心、胸部动脉血管的显影质量，较单纯的6 4 层螺旋c t 冠 状动脉或肺动脉及主动脉造影应用对比剂的总量增加蹶嘲，本组病例应用对比剂 的总量1 0 0 1 2 0m l ；同时由于外周靶血管内相对低的造影剂浓度，故对小血管的 分辨率没有心血管造影高。小准直( 即薄层扫描) 的应用可提高c ，i 影像分辨率， 但限制了扫描范围；此外，在某种程度上，较大的扫描范围使患者接受曝光剂量 增加。 总之，6 4 层螺旋c t 一次心胸联合血管成像不但能清晰地显示胸部疾病，而 且能清晰地显示冠状动脉、肺动脉及主动脉，对冠状动脉、肺动脉及主动脉疾病 做出正确诊断，是急性胸痛的一种无创、可靠的检查方法。在不久的将来，随着 技术的近一步发展，它的诊断准确性和临床实用性必将得到不断提高。 1 2 ! 一 【摘要】目的：探讨6 4 层螺旋c ，i 心胸联合血管成像在d , j 1 先天性心脏病诊断中的 价值。方法：回顾性分析8 0 例经彩色多普勒超声和6 4 层螺旋c 1 i 心胸联合血管成像检 查的先天性心脏病患者的完整资料，其中3 6 例经常规心血管造影检查证实，4 4 例经 手术证实。以手术、心血管造影结果为标准，对比彩色多普勒超声分析6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像对先天性心血管病的诊断价值。结果：8 0 例先天性心脏病共2 0 7 个畸形，其中心内结构畸形共8 1 处，6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像及彩色多普勒超 声诊断符合率为分别为8 1 4 8 、9 8 7 6 ，两种检查方法对诊断心内结构畸形差 异有统计学意义。心外畸形结构共1 2 6 处，6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像及彩色多 普勒超声诊断符合率分别为9 8 4 l 、5 7 1 4 n ，两种检查方法对诊断心外结构畸 形差异有统计学意义。6 4 层螺旋c t 结合彩色多普勒超声检查，诊断符合率为9 9 0 3 。结论：6 4 层螺旋c t 心胸联合血管成像对心外畸形结构的诊断符合率明显高于 彩色多普勒超声，而对心内畸形结构的诊断符合率略低于彩色多普勒超声。6 4 层螺 旋c t 心胸联合血管成像与彩色