浅谈食管癌的诊断和治疗.doc

浅谈食管癌的诊断和治疗【摘要】目的探讨食管癌的临床诊断和治疗方法。方法外科手术是食管癌的主要治疗手段。结论食管癌在确诊时多数病人已经有邻近器官的侵犯和亚临床转移，单纯手术治疗难以显著提高生存率。现提倡以手术为主的综合治疗，主要包括术前放疗、术后放疗、术前化疗、术后化疗及术后放疗加化疗。 【关键词】食管癌诊断治疗 食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见，为常见的消化系统恶性肿瘤之一。我国华北地区为食管癌的高发区，发病率可达18010万。食管癌的好发部位为食管中段，约占50，其次为下段，上段最少。根据临床、X线和内镜表现特点可将早期食管癌分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。90以上为鳞状细胞癌，其次为腺癌，后者多来自Barrett食管，占3.88.8。其他类型少见，如基底细胞癌、黏液表皮样癌、燕麦细胞癌、腺棘癌。食管癌可通过下列方式扩散和转移：(1)直接外侵。(2)食管壁内扩散；(3)淋巴转移；(4)血行转移。 1病因和发病机制。 1.1亚硝胺类化合物是一种强致癌物，能引起多种动物脏器的肿瘤。食管癌高发区调查发现，其饮水、食品(如酸菜)中亚硝胺的含量显著高于低发区，且在高发区人群胃液、唾液等体液中检测到了亚硝胺。 1.2真菌某些真菌在繁殖过程中可产生毒素，这些毒素可诱发鼠的肝癌和胃癌。 1.3不良生活与饮食习惯吸咽、进食粗硬食物、进食过快过烫、饮酒、咀嚼槟榔和营养缺乏均与食管癌发病有关。 1.4食管慢性炎症长期严重的反流性食管炎可出现Barrett食管，在后者基础上癌变为食管腺癌。 1.5微量元素我国食管癌高发区人群环境中钼、铜、锌、镍均较低。而水及食物中缺乏钼、锌、铜、氟等，对动物生长、发育和组织修复有一定影响，也可能使粮食、蔬菜中硝酸盐集聚，为亚硝胺合成前体物质。钼缺乏时，粮食易被黄曲霉菌污染，直接或间接与食管癌发生有关。 1.6遗传因素食管癌具有明显家族史。遗传因素在食管癌的发病中作用重大。 2临床表现 2.1早期症状早期食管癌症状多不明显，易被忽视。90以上病人经仔细询问病史都有不同的吞咽不适症状。轻微哽噎感，大口进食干硬食物时有一种梗阻感，日后多次重复出现。食管内刺痛感，诉进食时咽部或剑突下烧灼样或针刺样疼痛，但不影响进食。胸骨后隐痛常于咽下热食，或有刺激性食物时明显，食后减轻或消失，时轻时重，药物可暂时缓解，但可反复出现。食管内异物感病人多有清楚的主诉，认为某次吃粗糙食物时损伤了食管，而后常有食物咽不尽的感觉，饮水亦不能缓解。 2.2中晚期症状 2.2.1进行性吞咽困难：开始为间断发生，以后间隔时间日渐缩短，症状日渐加重，先对固体食物而后发展至进食半流质、流质饮食亦有困难。通常肿瘤大小或病程长短并不绝对与吞咽困难呈正相关。病理分型中缩窄型病变症状出现早且明显，溃疡型者直至晚期咽下梗阻亦不明显，蕈伞型和髓质型肿瘤很大，而梗阻相对较轻，说明吞咽困难的进展与加重与病理类型有较大联系。 2.2.2疼痛：疼痛常发生在进食时，也可与进食无关，为胸骨后持续钝痛、灼痛，特别是在摄入过热或酸性食物时更明显，片刻可自行缓解。这是由于癌肿糜烂、溃疡或近段食管炎所致，疼痛可向面、颈、肩胛、背部放射，持续性、固定性或穿孔样胸背部疼痛，一般来自癌的外侵或有椎体转移。 2.2.3反流与呕吐：随着肿瘤的发展，食管腔梗阻加重，梗阻近端扩张，食物残渣潴留，加之局部炎性刺激，引起黏膜分泌增加，病人常出现反流与呕吐，吐出物多为食物、唾液、黏液，有时呈血性，甚至可见坏死溃烂组织。 2.2.4其他：长期进食困难伴有恶心、呕吐可出现慢性脱水、营养不良、消瘦、体重下降以及恶病质。可有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌扩散转移出现其他表现，如喉返神经受侵出现声音嘶哑；侵犯膈神经出现呃逆、膈神经麻痹；压迫颈交感神经节可出现Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)；癌穿入气管、支气管或啼，可致食管或支气管瘘，引起呛咳、咯血或肺脓肿。 3辅助检查 3.1影像学检查 3.1.1X线检查：X线钡剂造影在早期食管癌中不易显示病变，中晚期病例征象明显，钡剂检查多有明显的狭窄、龛影、充盈缺损和梗阻等表现。 3.1.2CT检查：CT检查可以显示食管壁与周围脏器的关系。 3.2脱落细胞学检查 3.3内镜检查内镜与活组织检查是确诊食管癌的主要手段。 3.4超声内镜检查是运用内镜手段，将微型高频探头送入腔内进行超声断层扫描，可以判断食管癌的浸润程度，周围器官的受累情况，局部淋巴结有无转移。对于术前进行TNM分期，估计切除率有重要意义。 4诊断和鉴别诊断 本病的早期发现与早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上(高发区40岁以上)，有食管癌家族史，既往有食管疾病的症状和病史，有大量烟酒史，有食管长期刺激或损伤史，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时进行有关检查，以明确诊断。 本病需与食管裂孔疝并发反流性食管炎、食管良性肿瘤、Barrett食管、贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管憩室以及食管结核、外压性狭窄、食管运动失调、慢性咽炎、咽喉部肿瘤等相鉴别。 5治疗 5.1外科治疗外科手术是食管癌的主要治疗手段。 5.2放射治疗 5.2.1单纯性放射治疗：主要适用于上段食管癌和不宜手术的中下段食管癌，病变较局限，全身情况尚可的病人。 5.2.2与手术治疗配合应用：术前照射可提高手术切除率，减少术中肿瘤的播散，对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，术后24周再做放射治疗。 5.3化学治疗食管癌对化疗的敏感性低，可能与食管增殖细胞较少，生长比例较小有关系。常与其他疗法配合应用，以提高疗效。目前多采用联合化疗，有效率在50左右，且能使生存期延长。 5.4内镜治疗早期食管癌可运用内镜下高频电凝切除术来治疗，适用于直径小于2cm，无淋巴结转移的黏膜内癌。 5.5综合治疗食管癌在确诊时多数病人已经有邻近器官的侵犯和亚临床转移，单纯手术治疗难以显著提高生存率。现提倡