内镜第三脑室造口术ETV治疗脑积水.ppt

徐永革MD,PhD北京军区总医院附属八一脑科医院,内镜第三脑室造口术（ETV）治疗脑积水,ETV手术历史,1923年，Mixter最早介绍ETV60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流80年代以前，ETV报告多为个案90年代以来，ETV大宗报告增多1994年2000年，ETV12125例，文献20篇19942001，海总400例神经内镜手术，ETV38例2001.92006.4，作者实施脑积水ETV手术201例,标准ETV手术操作（一）,麻醉体位切口设计消毒铺单,标准ETV手术操作（二）,钻孔入颅试穿侧脑室扩张皮层隧道送镜鞘入侧脑室,标准ETV手术操作（三）,导入内镜连接冲洗液辨认侧脑室内解剖标志：脉络丛，丘纹静脉，隔静脉，孟氏孔送内镜入孟氏孔,标准ETV手术操作（四）,辨认三室底部解剖标志：双侧乳头体，漏斗隐窝，视交叉隐窝灰结节的中央造瘘,标准ETV手术操作（五）,内镜经造瘘口进入脚间池辨认脚间池内结构：基底动脉及其穿支，Liliequist膜,标准ETV手术操作（六）,打开Liliequist膜退镜，填塞皮层隧道明胶海绵封闭硬膜开口严密缝合头皮，加压包扎,标准ETV手术操作（七）,手术全程录像,ETV手术效果（一）,病因对手术效果（成功率）的影响：松果体/中脑被盖肿瘤：84%非肿瘤性导水管狭窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%脑室内出血（成人）：62.5%正常压力脑积水：57.1%新生儿出血后脑积水：8.3%,ETV手术效果（二）,年龄对手术效果（成功率）的影响：大于2岁：78.8%不足2岁：54.2%不足1岁：26.7%手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关分流失败的病人ETV成功率：71%79%,ETV手术效果（三）,与分流手术比较：过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流。手术效果的评价方法：临床表现：神经系统症状和体征为最重要的评价指标影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小ICP监测？,ETV手术并发症,并发症发生率：4.4%34.4%严重并发症发生率：9.4%（近年，666例，5.8%7.7%，平均6.8%）感染：3%出血：2.3%永久神经系统功能障碍：1.3%手术死亡：0.1%其他并发症：癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,ETV手术失败的原因,未完成造瘘口：术中造瘘前出血较多，被迫放弃手术术后造瘘口不通：首次术中没有打开Liliequist膜造瘘口太小术后颅内感染术中出血未能彻底引流血块堵塞造瘘口术后肿瘤继续生长堵塞造瘘口CSF重吸收障碍,ETV手术适应证,绝对适应证：如下非交通性脑积水，第三脑室宽度足够内镜安全通过者各种原因的获得性中脑导水管狭窄Arnold-Chiari畸形等引起的第四脑室流出道阻塞相对适应证：新生儿中脑导水管狭窄或第四脑室流出道阻塞交通性脑积水分流管阻塞后,ETV手术禁忌证,过去史禁忌：有脑放疗或严重蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史，影像提示蛛网膜下腔潜在吸收CSF能力较差者；属早产儿出血后脑积水者（相对禁忌）现病史禁忌：新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者影像解剖学禁忌：第三脑室横径小于6mm者；存在桥前池或鞍上肿瘤，桥前空间消失者（绝对禁忌）一般手术禁忌：如头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍（绝对禁忌）,Leksell:一个呆子有了工具依然是呆子。Yasargil:在现在和将来仪器设备进步的条件下，神经外科医生的知识和技术仍是最重要