（内科学专业论文）心衰超声指数评价慢性心力衰竭临床价值的探讨.pdf

结论1 0 四本研究创新性自我评价1 2 五参考文献1 3 六附录 综述1 5 在学期间科研成绩2 4 致谢2 5 个人简介2 6 中文论著摘要 心衰超声指数评价慢性心力衰竭临床价值的探讨 目的 探讨心衰超声指数在评价慢性心力衰竭( 简称慢性心衰) 中的临床应用价值。 方法 采用综合超声心动图对1 2 5 例慢性心力衰竭( c h r o n i ch e a r tf a i l u r e ，c h f ) 患者 ( c h f 组，心功能1 - - 4 级) 及3 0 例心功能j 下常的健康人( 对照组) 进行多项参 数检测，计算心衰超声指数，并与纽约心功能分级进行比较，同时进行全血b n p 水平测定，并将b n p 与l v e f 和心衰超声指数进行相关性分析。 结果 心衰超声指数、血浆b n p 水平在c h f 患者中明显升高，且升高幅度与病情 的严重性相一致；在不同心衰类型之间，心衰超声指数和血浆b n p 水平均存在显 著性差异( p 0 0 1 ) ；b n p 与心衰超声指数呈正相关( r = 0 8 6 ，p 0 0 1 ) ，b n p 与 l v e f 呈负相关( r = 0 6 5 ，p 0 0 1 ) 。 结论 1 心衰超声指数可成为评价慢性心衰的重要指标之一。 2 心衰超声指数与b n p 水平高度相关。 关键词 心力衰竭；心衰超声指数；舒张性心衰；脑钠肽 英文论著摘要 a p p l i c a t i o no ft h eh e a r tf a i l u r ee c h o c a r d i o g r a p h y l n n e xl nt i i ee v a l l l a n o n0 ic n r o n i ci i e a r ti a i l u r e j l l j l o b j e c t i v e t oe v a l u a t et h ec l i n i c a la p p l i c a t i o no ft h eh e a r tf a i l u r ee c h o c a r d i o g r a p h yi n d e xi n c h r o n i ch e a r tf a i l u r e ( c h f ) m e t h o d 12 5p a t i e n t so fc h f ( a st h ec h fg r o u p ) a n d3 0h e a l t h yp e o p l e ( a st h ec o n t r o l g r o u p ) e x a m i n e db y t h e e c h o c a r d i o g r a p h y t oc a l c u l a t et h eh e a r tf a i l u r e e c h o c a r d i o g r a p h yi n d e x ( a c c o r d i n gt ot h em u l t i p a r a m e t e ro ft h eu l t r a s o u n d ) ，t h es e r u m l e v e lo ft h eb n pw e r et e s t e da tt h es a m et i m e t h er e s u l t sw e r ec o m p a r e dw i t l lt h e n y h ac l a s s i f i c a t i o ns t a n d a r d t h ec o r r e l a t i o n sb e t w e e nt h eh e a r tf a i l u r e e c h o c a r d i o g r a p h yi n d e xa n dt h eb n p , l v e f w e r ea n a l y z e ds e p a r a t e l y r e s u l t t h eh e a r tf a i l u r ee c h o c a r d i o g r a p h yi n d e xa n db n pi nt h ec h fg r o u pw e r e o b v i o u s l yh i g h e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u pa n dt h ei n c r e a s e da m p l i t u d ew a sc o n s i s t e n t w i mt h es e v e r i t i e so ft h ec h ei nt h ed i f f e r e n tt y p e so fh f , t h e r ew e r es i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h eh e a r tf a i l u r ee c h o c a r d i o g r a p h yi n d e xa n db n p ( p 0 01 ) t h e c o r r e l a t i o nb e t w e e nb n pa n dh e a r tf a i l u r ee c h o c a r d i o g r a p h yi n d e xw a sr e m a r k a b l e p o s i t i v e ( r = o 8 6 ，p o 0 5 ) ，各级心功能分级 间的基础疾病差异无统计学意义( p o 0 5 ) 。 二、方法 所有患者均在入院2 4 j , 时内或入选次日行血浆b n p 及超声心动图检查。血浆 b n p 水平测定采用患者静息状态下空腹抽取全血3 m l ，置于以e d t a 抗凝的试管中， 测定b n p 浓度时采用雅培公司的a x s y m 仪，使用荧光免疫测定法，3 0 m i n 内可完 成检测。超声心动图检查采用p h i l i p si e 3 3 型超声仪，s 5 1 经胸探头，融合频率2 4m h z ，于标准胸骨旁长轴切面测量室间隔厚度( i v s ) 、左室后壁厚度( l v p w ) 、 左室舒张末期内径( l v d d ) 、左房内径( l a d ) ，以双平面s i m p o s i n p s 法测量l v e f ； 以多个标准切面评价室壁节段运动异常；脉冲多普勒在心脏四腔切面测二尖瓣血 流频谱e 峰与a 峰比值、d t 时间及肺静脉血流频谱d 峰与s 峰比值；彩色多普勒及 连续多普勒在多个标准切面测定瓣膜反流程度或狭窄程度；根据连续多普勒测量 三尖瓣反流压差估测肺动脉收缩压。 三、心衰超声指数评分 根据超声心动图对研究对象进行各项指标的评分，然后把各项指标的分值相 加，即可得出患者的心衰超声指数值3 4 ，1 引。心衰超声指数的评分标准见表1 。 6 表1 ，心力衰竭超声指数的评分标准 注：i m m i - i g - - o 1 3 3 k p a ；在同一项目中，如一思者i 司时具备2 个参数指标，取分值高的。例如：i v s l 1 3 m m ( 1 分) i x ll v d d 6 6 m m ( 2 分) ，此时按2 分计算。 e a ( - - 尖瓣血流频潜峰值) = 舒张早期充盈峰值速度舒张末期充盈峰值速度；e 峰减速时间；肺静脉 口d 与s 峰比值；限制性改变：如心包积液等。 四、统计处理 采用统计学s p s s11 0 软件进行处理。结果用均数4 - 标准差表示，各级心功能间 b n p 水平和心衰超声指数比较采用方差分析，应用s p e a r m a n 法对b n p 水平与l v e f 和心衰指数关系进行相关性分析，以p o 0 5 为差异有统计学意义。 结果 ( 一) 心衰超声指数、血浆b n p 与n y h a 心功能分级的关系( 见表2 ) 。 心衰超声指数在c h f 组明显高于对照组( p 0 0 1 ) ；血浆b n p 水平在c h f 组心 功能i i 级组、i i i 级组和级组均明显高于对照组( p o 0 5 ) 。c h f 组患者心功能i 、i i 、i i i 、级者间的心衰超声指数、 7 血浆b n p 水平比较差异均有统计学意义( p o 0 1 ) ，并随着心功能级别增加，他们均 相应的升高，并与心功能的恶化程度相一致。 表2 ，两组心衰超声指数、血浆b n p 、l v e f 水平变化( x 士s ) 注：乖与对照组比较，p 0 0 1 ；撑心功能i i 、级与i 级比较，p 0 0 1 。 ( 二) 血浆b n p 水平与l v e f 和心衰超声指数的相关性分析。 b n p 与l v e f 呈负相关( r = 一0 6 5 ，p 0 0 5 ) 、与心衰超声指数呈正相关( r = 0 8 6 ， p 0 0 1 ) 。 ( 三) 不同心衰类型心衰超声指数及血浆b n p 水平的比较( 见表3 ) 。 舒张性心衰组心衰超声指数和血浆b n p 水平均显著高于左室功能j 下常组，有 统计学意义( p 0 0 1 ) ；舒张性并收缩性心衰组高于左室功能正常组和舒张性心衰 组，有统计学意义( p 0 0 1 ) 。 表3 ，不同心衰类型心衰超声指数和b n p 水平变化( x 士s ) 注：掌与对照组比较，p 0 0 1 拌与对照组和舒张不全组比较，p 0 0 1 讨论 b n p 是心脏心室分泌的一种激素，它具有利尿、利钠、抑制肾素一血管紧张 8 素醛固酮系统、扩张血管的作用，b n p 的释放与心室扩张和压力负荷成j 下比【5 6 ，1 7 t 1 6 1 。根据血浆b n p 各方面的特性，该指标已被视为左心衰的一个重要标记物，对 诊断心功能不全有一定的价值。2 0 0 1 年欧洲心脏病协会提出的心衰指南首次将血 浆b n p 水平作为一个心衰诊断的客观指标【7 】。s i m o n 等罔通过对8 6 例心衰患者 及健康对照组进行血浆b n p 检测及l v e f 测定，发现心衰患者的b n p 水平较健康 对照组均有明显升高，它甚至优于以往认为的诊断心衰的“金指标u ，v e f 。本研 究提示血浆b n p 浓度高低与心衰程度有关，病情越严重，b n p 浓度越高，即患 者血浆b n p 水平与心功能的恶化是一致的。d a o i l l 】等的研究认为血浆b n p 水平对 心衰诊断的敏感性为9 7 ，特异性为8 4 ，对左心室功能不全的阳性预测值为 7 0 ，b n p 水平可能比患者的症状和病史更准确可靠。故b n p 可用于心力衰竭 的诊断，评价严重程度及估计预后。b n p 升高的理论基础是在慢性心衰过程中， 由于血流动力学异常和神经内分泌系统的激活，刺激心肌细胞合成和释放b n p 增 加【5 l4 1 。但本研究中发现在心功能i i i 和i v 级的患者中有8 例b n p 浓度反常下降 ( 2 5 0 - 一5 0 0 p g m 1 ) ，最终院内死亡5 例。这与w a y n e l 等【9 】在对4 0 例n y h a 分级为 i i i 、级患者的短期病死率分析时的发现相一致。这一矛盾结果可能反映了在终 末期心衰患者中，其神经内分泌系统不能提供足够的神经激素水平来维持血液动 力学的需求，而导致b n p 的合成和分泌减少，加快降解和清除率，或者是一些其 他目前尚不清楚的原因。由此提示我们，虽然血浆b n p 浓度随着心衰程度的加重 而升高，但在一些严重的终末期心衰患者，相对较低的血浆b n p 浓度并不代表病 情的好转或平稳，可能是病情恶化的表现。本研究结果还显示，单纯舒张性心衰 患者的血浆b n p 水平显著高于左心功能正常组，而目前应用血浆b n p 浓度进行诊 断或评估舒张性心功能不全的研究尚处于探索阶段，目前尚无统一界值【l 7 1 ，故有 待进一步研究。但我们的研究显示，舒张性并收缩性左心衰竭的血浆b n p 水平显 著高于单纯舒张性左心衰竭( p 0 0 1 ) ，与国外报道基本一致【lo 】。b n p 对诊断无 症状心衰时与正常人有部分重叠，这使bnp 对这类患者的诊断意义稍差于症状 性心衰患者。这也可能是本研究对照组与心功能i 级患者无明显统计学差异的原 因。但b n p 不是特异性的诊断工具，其他疾病导致的心房扩张、心室壁压力增加 亦可引起血浆b n p 水平升高( 如心肌梗死、心绞痛、心肌肥厚、肺部疾病、肾衰、 9 肝硬化等) 【6 】，对于这些患者诊断心力衰竭需要更多地依靠其他实验室指标，如 超声心动图等。 长期以来，临床上一直用l v e f 值来评价左心室收缩功能，用左心室充盈指标 来反映左心室舒张功能【1 9 1 。如合并房颤的心衰患者，其心室律极不规则，常导致 舒张不全，且房颤时心室由于失去了心房的辅助功能，故收缩功能不能完全用 l v e f 来衡量。单一的l v e f 或舒张指标与临床相关性不高，已不能准确反映心衰 患者的整体心功能【1 2 1 。鉴于此，本研究提出综合心脏收缩与舒张功能多项参数的 心衰超声指数评分标准，运用超声心动图测量各房室腔的大小、室壁厚度及活动 度、l v e f 、肺动脉压力、二尖瓣口、肺静脉口的血流频谱，从左心室收缩功能、 舒张功能、房室重构、心瓣膜因素、肺动脉压力等多个方面综合评价慢性心衰患 者的整体心功能【1 3 1 ，从而克服了纽约心功能分级中的主观因素，也比单一的l v e f 值更准确、可靠。研究结果显示，心衰超声指数与b n p 水平有高度的相关性( r = 0 8 6 ) ，且心衰超声指数随着血浆b n p 水平及纽约心功能分级的增加而升高。这与 国内一些学者研究的结果相一致【2 】，故心衰超声指数可以评价心衰的严重程度。 国内学者戴敏等【4 】研究显示，当心衰超声指数值芝3 时，其诊断慢性有症状性心衰 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为8 8 6 、9 1 4 、9 6 8 及8 0 o ，可特异性地诊断慢性心衰【3 】。另外，b n p 尚不能直接区分慢性心衰 的病因，也不能准确区分收缩性或舒张性心衰，而心衰超声指数可能不仅适用于 舒张性心衰患者，更适用于混合性心衰严重程度的评价。本研究结果显示，无论 单纯舒张性还是合并收缩性心衰患者的心衰超声指数均显著高于左心功能正常 组，且舒张性并收缩性左心衰竭的心衰超声指数显著高于单纯舒张性左心衰竭 ( p 0 0 1 ) ，与国内文献报道基本一致【3 1 。故心衰超声指数作为一个简便、客观、 量化的指标来评价慢性充血性心力衰竭严重程度是可行的，值得临床推广应用。 既然心衰超声指数和b n p 都可以很好的评价患者的心功能状态，而且两者对 评价心衰患者心功能方面有很好的相关性，那么两者的结合可能做到对心衰患者 的早期发现，从而预防心衰的进一步进展。 结论拿口匕 1 心衰超声指数可成为评价慢性心衰的重要指标之一。 1 0 2 心衰超声指数与b n p 水平高度相关。 本研究创新性的自我评价 近年来，随着慢性心衰发病率的增高，慢性心衰的诊断及治疗已经成为临床 的研究热点。超声是临床常用的诊断心衰的技术手段之一，然而以往评价慢性心 衰都是使用某一项指标如l v e f 等，这样不能准确反映患者的整体心功能。鉴于此， 本文提出的综合心脏收缩与舒张功能多项参数的心衰超声指数能更准确、客观的 评价心功能。尤其对舒张功能不全的诊断更有临床价值。而且它与血浆b n p 水平 有高度的相关性( r = o 8 6 ) ，两者的结合可能做到对心衰的早期发现及预防。但相 关研究目前尚少，需要进一步探讨。 1 2 参考文献 1w i l s o nt a n gw h ，g i r o djp ，l e em j ，e ta 1 p l a s m ab t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d el e v e l si n a m b u l a t o r yp a t i e n t s w i t he s t a b l i s h e dc h r o n i cs y m p t o m a t i cs y s t o l i ch e a r tf a i l u r e 【j 】 c i r c u l a t i o n ，2 0 0 3 ，10 8 ：2 9 6 4 - 2 9 6 6 2 王驰升舒张期心衰的超声心动图诊断现状 j 】实用医技杂志，2 0 0 5 ，1 2 ( 7 ) ：1 8 5 3 - 1 8 5 4 3 戴敏，杨俊华，徐苏丹，等应用心衰超声指数评价舒张性心力衰竭的临床价值【j 】中国 实用内科杂志，2 0 0 6 ，2 6 ( 2 1 ) ：1 7 0 6 1 7 0 9 4 戴敏，杨俊华，徐苏丹，等应用心衰超卢指数评价慢性心力衰竭患者的临床价值【j 】实用 医学杂志，2 0 0 9 ，2 5 ( 1 2 ) ：1 9 7 2 1 9 7 4 5d e n u ss ，p h a r a n dc ，w i l l i a m s o nd r b r a i nn a t r i u r e t i ep e p t i d ei nt h em a n a g e m e n to fh e a r t f a i l u r e ：t h ev e r s a t i l en e u r o h o r m o n e j 】c h e s t ，2 0 0 4 ，12 5 ( 2 ) ：6 5 2 6 6 8 6 胡大一，杨振华b 型钠尿肽的临床应用和最新进展【m 】北京：科学技术出版社，2 0 0 6 ： l 1 3 7r e m m ew j ，s w e d b e r gk g u i d e l i n e sf o rt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fc h r o n i ch e a r t f a i l u r e j 】e u rh e a r tj ，2 0 0 1 ，2 2 ：1 5 2 7 1 5 6 0 1 8s i m o ngw i l l i a m s ，l e o n gln g ，r u s s e l ljo b r i e n ，e ta 1 i sp l a s m ab n pag o o di n d i c a t o ro f t h ef u n c t i o n a lr e s e r v eo ff a i l i n gh e a r t s j 】t h ee u r o p e a nj o u r n a lo fh e a r tf a i l u r e ， 2 0 0 4 ，6 ：8 9 1 - 9 0 0 9 w a y n e lm i l l e r ，j o h ncb u r n e t t ，k a r e na ，e ta 1 l o w e rr a t h e rt h a nh i g h e rl e v e l so fb n p p r e d i c ts h o r tt e r mm o r t a l i t yi ne n ds t a g eh e a r tf a i l u r ep a t i e n t st r e a t e dw i t hn e s i r i t i d e j 】a mj c a r d i o l ，2 0 0 5 ，9 6 ：8 3 7 8 4 1 10 k o g l i nj , p e h l i v a n l is , s e h w a i b l m a i rm e ta 1 r o l eo fb r a i nn a t r i u r e t i cp e p t i d ei n r i s k s t r a t i f i c a t i o no f p a t i e n t sw i t hc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e j j a c c ，2 0 0 1 ，3 8 ( 7 ) ：1 9 3 仁1 9 4 1 1 1d a oq ，k r i s h n a s w a r n yp ，k a z a n e g r ar ，e ta 1 u t i l i t yo fb t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d e ( b n p ) i n t h ed i a g n o s i so f c h fi na nu r g e n tc a r es e t t i n g j 】ja mc o i lc a r d i o l ，2 0 0 1 ，3 7 ：3 7 9 1 2 王小红，叶国平，李宝元心衰超声指数评价慢性心力衰竭的临床价值中国医学创新， 2 0 0 8 ，5 ( 3 1 ) ：1 3 2 1 3 4 。 1 3 1 3易月婵，陆培明，孔潇玉超声心动图心功能测定的应用进展 j 】实用全科医学，2 0 0 7 ， 5 ( 9 ) ：8 2 5 嚣2 6 1 4b r a u n w a l d ，主编陈灏珠，主译。心脏病学【l 川第5 版北京：人民卫生出版 社，1 9 9 9 ：4 0 7 ，4 1 7 - 4 1 8 15 e u r o p e a ns t u d yg r o u p o nd i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e h o wt od i a g n o s ed i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e j 】 e u rh e a r tj ，1 9 9 8 ，1 9 ( 7 ) ：9 9 0 1 0 0 3 1 6 史瑞英，王丹，黎辉血浆脑钠素在心衰诊断及治疗中的应用价值中国实用内科杂志， 2 0 0 4 ，2 4 ( 1 1 ) ：7 0 1 7 0 2 1 7 欧红，刘遂心拉西地平对高血压病患者左心房结构、左心室舒张功能及血浆心钠素水平 的影响【j 】中国现代医学杂志，2 0 0 1 ，1 1 ：7 7 - 7 9 18r i c h a r d w , t r o u g h t o n m b ，c h b ，e ta 1 p l a s m ab t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d el e v e l s i ns y s t o l i c h e a r tf a i l u r e ：i m p o r t a n c eo fl e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l i cf u n c t i o na n dr i g h tv e n t r i c u l a rs y s t o l i c f u n c t i o n 【j 】a mc o i lc a r d i o l ，2 0 0 4 ，4 3 ：4 16 - 4 2 2 19l u b i e ne ，d e m a r i aa ，k r i s h n a s w a m yp , e ta 1 u t i l i t yo fb - - n a t r l u r e t i cp e p t i d ei nd e t e c t i n g d i a s t o l i cd y s f u n c t i o n ：c o m p a r i s i o nw i t hd o p p l e rv e l o c i t yr e c o r d i n g j c i r c u l a t i o n ，2 0 0 2 ， 10 5 ( 5 ) ：9 5 6 01 1 4 综述 血浆b n p 水平和心衰超声指数评价慢性心力衰竭的1 1 5 i 床价值 慢性心力衰竭( c h f ) 是临床上常见的综合症，也是各种心血管疾病主要的 死亡原因，其五年存活率与恶性肿瘤相当。因此，c h f 的诊断，治疗和预防成为 当今心血管疾病研究领域中的重点。经过国内外学者的多年研究，现在一致认为 c h f 的病理生理机制主要包括血流动力学的异常、心肌损害和心室重构、神经内 分泌的激活，此三者互为因果，互相关联形成恶性循环加重心功能的恶化。此外， 通过研究还发现体内存在的多种活性物质可能与心力衰竭发生发展密切相关。 b n p ( b t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d e ) 近年来在心力衰竭的诊断和治疗上受到广泛重视。 b n p 是心肌细胞分泌的一种激素，具有拮抗神经内分泌系统的激活，扩张血管和 利尿利钠的作用，广泛参与心力衰竭的发生发展，已成为国际公认的诊断心衰的 血浆标志物。除此之外，超声也是公认的诊断心衰的检查，由于c h f 的发生发展 涉及诸多综合因素，采用综合超声心动图多项参数的心衰超声指数来评价c h f 患 者的心功能，为临床评价慢性心功能不全提供一个更为全面、量化、客观的指标。 多项研究表明，b n p 与心衰超声指数有很好的相关性。因此，结合b n p 、超声心 动图的心衰超声指数能对c h f 患者的心功能分级，心衰的预防和治疗提供新的思 路和参考。 一、b n p 与心力衰竭 心衰尤其是不典型的心衰至今仍然是临床诊断上的一个难点，临床医生根据临 床症状及体征所作出的诊断有时准确性偏低应同时有客观指标加以判断2 2 1 。b n p 主要由心室肌细胞分泌并反映心室功能，心功能不全时心室肌细胞分泌b n p 增加， 血浆中b n p 浓度也随之增加。因此，在心力衰竭诊断中，实验室检查有了较大进展， b n p 成为诊断心力衰竭的实用方法，已成为国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志 物。 ( 一) 生物学特性及对心血管系统的作用 1 生物学特性 b n p 最初是1 9 8 8 年日本学者s u d o h 1 】从猪脑中分离出来的由3 2 种氨基酸组成的 一种心脏内分泌激素，主要由心室肌细胞合成、分泌。它与心房钠肽( a t r i a n a t r i u r e t i cp e p t i d e ，a n p ) ，c 型利钠肽( c t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d e 。c n p ) 随j 属利钠 肽家族。b 型利尿钠肽在外周中以b n p 和n t - b n p 两种形式存在。b n p 广泛分布与 脑心肺脊髓等组织中，在房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉壁等处也有发现。b n p 在左右心房的含量最多，心室内的含量约为心房的1 糊，心房贮存的b n p 远多 于心室但分泌的量很少，致使外周血中6 0 的b n p 由心室分泌【2 1 。bnp 的基因存 在于1 号染色体短臂的末端，它包括3 个外显子和2 个内显子。通过mr na 被 转录为由108 个氨基酸组成的b n p 前体( p r o b n p ) ，存在于心室肌的一些分泌颗粒 中。当心室肌受到牵张或室壁压力增大时，储存的p r o b n p 即分泌释放，并很快 分解为无活性的76 个氨基酸组成的氨基末端probnp ( nt - p m b n p ) 和有内 分泌活性的3 2 个氨基酸组成的b n p 。b n p 通过受体起作用。其特异性受体共有3 型：a 型、b 型和c 型。前两型参与利钠肽的生物活性作用；c 型受体参与利 钠肽的清除。b n p 的生物半衰期约为2 0 m i n ，它的清除有2 种途径：第一种由c 型 利钠肽受体介导，通过细胞内吞作用，最终由细胞内的溶酶体降解；第二种是通 过非特异的中性内肽酶( nep ) 打开利钠肽的环状结构而降解【3 】。 2 b n p 与心血管有关的生物学作用 主要是作用于肾脏的肾小管和集合管，增加肾小球的滤过率，抑制肾小管对 钠的重吸收，进而增加钠的排泄，参与血压、血容量以及水和电解质平衡的调节， 同时抑制r a s s 系统的活性，减少肾素、血管紧张素i i 和醛固酮的分泌，拮抗神经 内分泌因子而产生扩张血管、利尿、利钠的作用【2 1 2 6 2 8 1 。另外，实验发现b n p 基 因被敲除动物的心室会发生多个部位的纤维化，表明b n p 与心肌的纤维化可能有 联系。b n p 作为一种心肌细胞来源的抗纤维化因子可能在心室的重塑中起作用【4 】。 ( 二) b n p 在心衰中的临床应用 1 6 平较正常人高出2 0 旺3 0 0 倍，其升高与心衰的严重程度紧密相关，h a n gc 还发现 肺动脉血浆与b n p 左室舒张末压，肺毛细血管楔压( p c w p ) 呈显著正相关，与左 室射血分数负相关，扩张型心肌病患者血浆b n p 水平与肺毛细血管楔压呈显著正 相关，而二尖瓣狭窄患者b n p 于p c w p 无相关性，说明b n p 水平主要与左室功能相 关。国内有学者【j 7 】测定1 1 0 例心衰患者治疗前后血浆b n p 水平，用心脏彩色多普勒 超声诊断仪测定左室射血分数( l v e f ) 和左心室舒张末期内经( l v e d d ) ，结果 发现心衰患者b n p 显著高于对照组( p 4 8 0p g m l 的患者6 个月发生充血性心衰事件的可能性为5 1 ；而b n p 9 3 0 n g l 的患者未来心脏事件的发生率为6 6 6 7 ， 而b n p 9 3 0 n g l 的为1 2 5 ，二者差异有显著性( p 0 0 1 ) 。 5 b n p 可以用于心衰患者的临床治疗 目前，b n p 己被开发成治疗心衰的新型药物。s c i o s 公司通过基因重组技术 生产的r h b n p ( 商品名n e s i r i t ，奈西立肽) 于2 0 0 1 年8 月获得了美国f d a 批准用于临 床治疗急性失代偿性心衰，其主要成分是b n p 。2 0 0 5 年1 0 月，在国内重组人类 b n p ( 商品名为“新活素”) 在国内上市。 b n p 的作用机制：人脑利钠肽与特异性的利钠肽受体( 该受体与鸟甘酸环化 酶相藕联) 相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷( c g m p ) 的浓度升高和平滑肌细 胞的舒张。作为第二信使，c g m p 能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房 压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困 难程度和全身症状。b n p 是r a a s 系统的天然拮抗剂，它可以拮抗心肌细胞、心纤 维原细胞和血管平滑机细胞的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮。它可以提高肾小 球的滤过率，增加钠的排泄，减少肾素和醛固酮的分泌，亦抵制后叶加压素及交 感神经的保钠保水、升高血压作用。脑利钠肽参与了血压、血容量以及水盐平衡 的调节，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前 后负荷，并增加心输出量。本品无正性肌力作用，不增加心肌耗氧。 摘自新活素 的药物说明书 多项实验研究证明b n p i 临床用于治疗心衰是安全有效的。m u k o y a m a 6 j 在正 常对照组和心力衰竭患者以0 1 m g ( k g m i n ) 的速度分别注射人工合成的b n p ，结果 显示：p c w p 、全身血管阻力和醛固酮都降低，e f 值却增加。b n p 可扩张动静脉 但不增加心率，通过增加每搏量使心输出量增加从而产生利尿作用，但其直接利 尿作用来自于对醛固酮的抑制作用，它能使尿量增加到9 0 3 8 m l h ( 对照组为 6 7 2 7 m l h ) 。v m a c 试验【1 5 1 对4 8 9 例急性失代偿心衰患者随机分组进行研究，应用 重组人类b n p 组与硝酸甘油治疗组比较。结果显示：给药3h 后重组人类b n p 组 p c 聊低于硝酸甘油和对照组。给药2 4h 后，重组人类b n p 比硝酸甘油组的p c w p 减少更加明显。结论为：重组人类b n p 比安慰剂或硝酸甘油更明显的减轻症状和 改善血流动力学。 二、心衰超声指数与心力衰竭 心衰超声指数是指综合超声心动图多项参数指标来评价慢性充血性心力衰竭 患者心功能状况。运用超声心动图测量各房室腔的大小、室壁厚度及活动幅度、 l v e f 、肺动脉压力、二尖瓣口、肺静脉口的血流频谱，从左心室收缩功能、舒张 1 9 功能、房室重构、心瓣膜因素、肺动脉压力等多个方面综合评价慢性心衰患者的 整体心功能，从而克服用以往纽约心功能分级中的主观因素，也比单一的l v e f 值 更准确、可靠【1 6 】。长久以来，一直应用l v e f 值来评价左心室收缩功能，用左心 室充盈指标来反应左心室舒张功能。心脏的舒张是一个非常复杂的过程，它受松 弛、舒张期抽吸作用、室壁的僵硬度、心肌张力或应力、左右心室的相互影响、 心房收缩、心包限制、心脏的前后负荷及心室的协调一致性等众多因素的影响【1 7 j 。 如患者合并房颤时，则心室律极不规则，常导致舒张不全，且房颤时心室由于失 去了心房的辅助功能，故收缩功能不能完全用l v e f 来衡量。单一的l v e f 或舒张 指标与临床相关性不高，已不能准确反映心衰患者的整体心功能。因此，应用心 衰超声指数对舒张功能不全导致的慢性充血性心力衰竭的诊断提供了更为客观准 确的方法。研究表明，随着纽约心功能分级的增加，心衰超声指数也相应的升高， 因此它作为一个简单、客观、量化的指标来评价慢性充血性心力衰竭严重程度是 可行的，值得临床推广【l 引。 三、b n p 与心衰超声指数 目前，国内外很多研究都表明血浆b n p 水平与心功能分级及l v e f 均有良好的 相关性，表明b n p 在心功能评价上与主观指标或客观指标均有高度的一致性，是 评价心功能的一项重要的生化指标。并且，心衰超声指数既然客观全面的评价心 衰的严重程度，那么b n p 和心衰超声指数之间必然存在着相关性。有研究表明， 心衰超声指数与b n p 水平有高度的相关性( r = o 8 6 ) ，且心衰超声指数随着血浆 b n p 水平及纽约心功能分级的增加而升高【1 8 】。另两项研究也证实了上述结论【1 9 2 0 l 。 综上所述，借助一个血液标志物和一个无创的物理检查来诊断、评估慢性心 力衰竭对临床医师更好的治疗心衰是有帮助的。b n p 在心室合成，它的含量与左 心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关。b n p 可以反映心功 能不全的严重程度，可以鉴别呼吸困难的病因，目前床旁快速检测b n p 试验已经 通过了f d a 认证，这对急诊的呼吸困难患者的帮助是巨大的。b n p 可以诊断心衰， 尤其是舒张功能障碍，可以判断心衰患者的预后，可以用于心衰患者的临床治疗。 目前，对于心衰超声指数的研究还相对较少，但它做为一个综合的指数且与b n p 有高度的相关性，必将成为评价心衰的重要指标。 2 0 参考文献 1s u d o ht , k a n g w ak 。m i n a m i o nn ，e ta 1 an e wn a t r i u r e t i cp e p t i d ei np o r c i n eb r a i n n a t u r e ，19 8 8 ， 3 3 2 ：7 8 2 m c c u l l o u g hpa ，s a n d b e r gkr b - t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d ea n dr e n a ld i s e a s e j h e a r t f a i l r e v , 2 0 0 3 ，8 ( 4 ) ：3 5 5 - 3 5 8 3 d a s g u p t aa ，c h o wl , t 8 0g , e ta 1 s t a b i l i t yo fn t _ - p , r o b n pi ns e l l l ms p e c i m e n tc o l l e c t e di n b e c t o nd i c k i n s o nv a e u t a i n e r ( s s t ) t u b e s j c n nc h e m ，2 0 0 3 ，4 9 ( 6p t1 ) ：9 5 8 - 9 6 0 4k o h n om ，h o r i o t , y o s h i y a m am ，t a k e d a , t a c c e l e r a t e ds e c r e t i o no