协和抗生素干预策略.ppt

抗生素干预策略2019ATS的HAP治疗指南,北京协和医院感染科马小军,抗生素干预策略和2019ATS的HAP治疗指南,抗生素干预策略目前细菌耐药现状及对策抗生素干预策略及国际相关研究新进展2019ATS的HAP治疗指南,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.,ExtendedSpectrumBeta-Lactamases(ESBLs),质粒介导被酶抑制剂所抑制克雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科,以及其它GNR100种以上底物亲和性不同TEM,SHV,CTX产ESBL菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现为敏感,中国ESBL的发生率变迁,%,*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2019,51,201-208,NPRSdata#CMSdata,10hospitalsinChina.,year,*,*,#,#,耐药监测数据来源,中国美罗培南敏感性监测(CMSS)中心实验室进行琼脂稀释法，2019-至今,中国10家医院,每家100gram-杆菌,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁,%Susceptible,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,%Susceptible,中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,中国10家医院阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感率,S%,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,中国10家医院ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性,S,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁,S%,中华检验医学杂志2019，12期；王辉，陈民均,绿脓杆菌的耐药潜能-1994-2019年NPRS数据：2464株绿脓杆菌敏感率(全部医院),绿脓杆菌敏感性欧洲，2019(SENTRY),GalesACetal.ClinInfectDis.2019;32:S146-S155.,%Susceptible,三代头孢菌素过量使用-,ESBLs大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA甲氧西林耐药金葡菌VRE万古霉素耐药肠球菌,MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系,大量使用亚安培南的后果,P5天)或有多重耐药的危险因素,否,是,窄谱抗生素,针对多重耐药病原菌的广谱抗生素,初始经验性抗生素治疗的原则,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,初始抗生素治疗要点和建议(1),根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。,初始抗生素治疗要点和建议(2),不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。,针对初期抗菌药物经验治疗方法的患者分类,HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗；肺炎后期或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗；,可疑HAP,VAP或HCAP的治疗策略-2019ATS指南,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,无危险因素患者抗生素的经验性治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感)肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属沙雷氏菌属,推荐抗生素头孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌,治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林或万古霉素,MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,理想抗生素治疗要点和建议(1),重度HAP和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗,理想的抗生素治疗要点和建议(2),如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用57天停药。非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从传统的1421天缩短至7天。,理想的抗生素治疗要点和建议(3),不同医院间以及不同时期存在细菌学的不同，对特殊临床病例进行治疗时应考虑地方微生物学资料；经验治疗必须包括不同于患者近期接受的抗菌药物类别；,选择性MDR病原体要点和建议(1),如果是铜绿假单胞菌肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。如果感染不动杆菌属，则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。,选择性MDR病原体要点和建议(2),如果分离到产ESBL+肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类。革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药雾反应的患者。,选择性MDR病原体要点和建议(3),利奈唑烷也可治疗MRSA引起的VAP；即使患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗；可作为万古霉素替换药物；且对于MRSA引起的VAP，利奈唑烷优于万古霉素。限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。但是，这种方法的远期效果尚未知。,评估治疗反应要点和建议,临床症状改善一般需要4872小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。,起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest2019;115:462-474.,医院死亡率(%),不适当治疗适当治疗,p0.001,p7天前15天内使用抗生素前15天内使用广谱抗生素(三代头孢菌素，氟喹诺酮类和/或亚胺培南),ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867903,VAP的常见病原菌,最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA,ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867903,VAP病原菌分布,ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867903,支气管镜检技术检出的VAP病原菌；数据来自24项研究1689例次VAP共2490株细菌,VAP分类,早发性VAP：开始机械通气的4天内发病；也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP晚发性VAP：开始机械通气5天后发病早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同,ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867903,不同时期VAP的病原菌特点,早发性VAP：流感嗜血杆菌肺炎链球菌MSSA敏感的肠杆菌科细菌晚发性VAP：铜绿假单胞菌不动杆菌属MRSA多重耐药的革兰阴性杆菌,ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867903,VAP抗生素治疗的专家共识,为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识调查的方法是提出21个有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？,12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,开始治疗VAP最长会等待多久？12小时；24小时还是48小时？,12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是14天？,12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答14天讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？,其中11名专家回答“否”，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能厌氧菌不是VAP的常见病原菌,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会首先选择哪种抗生素,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,不包括头部的创伤病人,专家人数,A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素,手术后病人早发性VAP和迟发性VAP你会首先选择哪种抗生素,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,手术后病人,专家人数,A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素,内科病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2019;120(3):955-970,内科病人,专家人数,A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素,应用广谱抗生素不超过48小时会导致MDR菌的发生吗？,12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危险性10人认为没有很大危险性专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大,RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest201