内科诊疗常规-1.doc

内科诊疗常规 目录第一部分呼吸系统：1.社区获得性肺炎04页2.支气管哮喘05页3.支气管扩张06页4.慢性支气管炎08页5.慢性阻塞性肺疾病09页6.呼吸衰竭（急性）11页第二部分循环系统1.慢性心衰15页2.急性心衰20页3.心绞痛23页4.心肌梗死26页5.猝死（心脏性）33页6.心肌炎37页7.高血压38页第三部分泌尿系统1.肾病综合症42页2.肾小球肾炎45页3.肾衰竭47页第四部分内分泌系统及代谢性疾病1.甲亢54页2.甲减58页3.糖尿病61页4.低血糖63页5.电解质紊乱65页第一部分 呼吸系统疾病1、急性上呼吸道感染一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。三、典型体征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化第二节 肺炎一、概述 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。 1.肺炎链球菌肺炎 2.金黄色葡萄球菌肺炎 3.革兰氏阴性菌肺炎 4.支原体肺炎 5.军团菌肺炎 6.病毒性肺炎二、典型病史 1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至3940，稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。 2.金黄色葡萄球菌肺炎： 常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。 3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。 4.支原体肺炎： 起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续23周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。 5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。 6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。三、典型体征 1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。 2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 4. 支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。 5. 军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。 6. 病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4. 病毒抗体检测5. 支原体抗体检查6. 军团菌抗体检查7. 痰细菌培养+药敏实验8. 痰结核菌检查9. 心电图10. 胸部影像学检查（CR或CT）五、确定诊断所需的检查1. 血常规检查2. 胸部影像学检查（CR或CT）3. 痰细菌培养+药敏4. 病毒抗体检测5. 支原体抗体检查6. 军团菌抗体检查六、诊断依据（一）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（二）发热。（三）肺实变体征和/或湿罗音。（四） WBC1010 9 / L 或410 9 / L,伴或不伴核左移。（五）胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断以病原菌分类：1. 肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。2. 金黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。3. 革兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。4. 支原体肺炎：综合临床表现；X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展；血清学检查结果作出诊断。5. 军团菌肺炎：综合临床表现；周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增高，低钠血症，低镁血症；胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善；血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。6. 病毒性肺炎：综合临床表现；胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润；血白细胞正常或偏低；排除其他病原体引起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。七、鉴别诊断 1. 肺结核：多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上下， 痰中可查到结核分枝杆菌，一般抗菌药物治疗无效。 2. 肺癌：多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位 反复感染，应密切随访。 3. 急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情进 展咳出大量脓臭痰为特征。X线显示脓腔及气液平。 4. 肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气分析常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。 5.非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。八、治疗方案1抗菌治疗：（1）肺炎链球菌肺炎：经验用药首选青霉素，对产-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7-14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。（2）金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量，青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。（3）革兰氏阴性菌肺炎：治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果 ，经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。（4）支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。（5）军团菌肺炎 首选红霉素，也可合用利福平。（6） 病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。2支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休克。祛痰：选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。3并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或4872小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。九、住院期间的监测指标1. 血常规检查2. 胸部影像学检查（CR或CT）3. 体温4. 咳痰性质十、出院标准1. 体温正常三天以上2. 血常规正常3. 胸部炎症影像吸收十一、出院医嘱1. 巩固治疗（口服抗菌素至少至14天）2. 休息3. 随诊第三节 肺脓肿一、概述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典型体征 初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4. 痰细菌培养+药敏实验5. 痰结核菌检查6. 血细菌培养+药敏实验7. 心电图8. 胸部影像学检查（CR或CT）9. 气管镜检查10. 肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1. 血常规检查WBC：2-3万/dl，S：90%，核左移，中毒颗粒。 2. 痰细菌培养+药敏实验3. 胸部影像学检查（CR或CT）六、诊断依据 根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2. 空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。3. 支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。4. 肺囊肿继发感染：八、治疗方案 1抗感染 （1）首选青霉素：1600万，每日次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点（3）如果青霉素过敏，可用先锋霉素类药 （4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61.8g每日一次静点2体位痰液引流（1）祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。3外科治疗适应症：（1）36个月未愈 （2）支气管阻赛 （3）疑有癌症者 （4）支气管胸膜瘘 （5）伴有支扩大喀血九、住院期间的监测指标1. 体温2. 血常规3. X线胸片十、出院标准1. 体温、血常规正常2. X线胸片炎症有吸收十一、出院医嘱1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。2. 休息，加强营养。3. 随诊。 第四节 支气管扩张一、概述 是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。二、典型病史慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。三、典型体征 早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。四、入院检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（CR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）10.纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。六、鉴别诊断1.慢性支气管炎2.肺脓肿3.肺结核4.先天性肺囊肿5.弥漫性泛细支气管炎七、治疗方案1.保持呼吸道引流通常：（1）祛痰剂：沐舒坦或氨溴索口服或静点。（2）体位引流或支气管镜引流。（3）支气管舒张药（氨茶碱或2受体兴奋剂）2控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。3手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。4咯血处理：咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。(1)一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。 (2)药物治疗：垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。 普鲁卡因 有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。使用法：50100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。或100300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。 鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全及有凝血功能障碍者。使用方法：50100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天12次，连续使用不超过72小时。 止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。(3)介入治疗：中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞，用明胶海棉或聚乙烯醇栓。(4)紧急手术治疗：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。八、住院期间监测指标 1.咯血、咯痰；2.X线（CR或CT）。3.血常规九、出院标准1.病情稳定，2.无咯血十、出院医嘱1.继续巩固治疗；2.休息预防感染；3.随诊。 第五节 支气管哮喘一、概述 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、典型病史 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。三、典型体征 发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4. 动脉血气分析5. 过敏原检查6. 痰细菌培养+药敏实验 7. 心电图检查8. 胸部影像学检查（CR或CT）9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。五、确诊的检查1. 过敏原检查2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。六、诊断依据 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。2发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。七、鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。八、治疗方案1.急性发作期治疗（1）氨茶碱：氨茶碱0.10.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱46mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（2030min），继以维持量每小时0.60.8mg/Kg溶于液体中静滴。（如以60公斤成人为例，我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中4060分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。）（2）2受体激动剂，口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。（4）茶碱类和2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80160/，氢化可的松4001000mg/d或地塞米松1020mg/d静滴。（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。（6）选用适当的抗生素控制感染。（7）吸氧。2重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）（1）糖皮质激素静注、静滴。（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。（3）2受体激动剂吸入或口服。（4）补液20003000毫升/日。（5）吸氧。（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。3缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。九、住院期间的监测指标1. 血气分析2. 呼吸困难的症状3. 肺部体征十、出院标准1. 最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状2. 哮喘发作次数减至最少3. 无需因哮喘而急诊4. 最少(或最好不需要)按需使用2激动剂5. 没有活动(包括运动)限制6. 昼夜变异率+90、重度顺时钟向转位、RV+SV51.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图标准：右室流出道内径30mm、右室内径20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：典型的心绞痛、心梗病史；左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；心电图；X射线、心电图、PDE等左室大表现。2.风湿性心脏病：风湿史和心肌炎史；合并二尖瓣、主动脉瓣改变；PDE 3. 心肌病：全心大；无慢性呼吸道病史；X-ray无肺高压表现七、治疗方案1.急性加重期(失代偿期)治疗：（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。（2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治疗（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。3. 肺性脑病的治疗(1)去除诱因(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸兴奋剂的应用(4)肾上腺皮质激素的应用(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。（6）机械通气。八、住院期间监测指标 1. 动脉血气分析2. 症状及体征3. 感染4. 心电图与PDE5. 肝肾功能6. 胸部影像学检查（CR或CT）九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。十、出院医嘱1防治基础病2家庭氧疗3休息4随诊第八节 呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史 呼吸系统疾病病史。三、体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（CR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、诊断在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压50,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭 PaO260mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO250mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO260mmHg，但PaCO2仍升高。六、治疗1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%50%)或高浓度(50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(7.20时，按下列公式补充碱性药物。碳酸氢钠:5%的毫升数=(24-实测HCO3-)体重(Kg)0.2 1.66(5%碳酸氢钠1.66ml=1mmol)羟甲基氨基甲烷(THAM)3.64%THAM200300ml，静脉滴注。(3)正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。(4)纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。6呼吸机辅助通气七、住院期间监测指标 1. 血常规2. 动脉血气分3. 胸部影像学检查（CR或CT）4. 痰细菌培养+药敏 第九节 支气管肺癌 一、概述 肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体，按解剖部位分为1.中心型：发生在段支气管以上的肿瘤，以鳞癌和小细胞癌较多见。 2.周边型：发生在段支气管以下的肿瘤，以腺癌较多见。二、症状及体征1由原发肿瘤引起的症状和体征（1）咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。（2）咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。（3）气短：活动后气短。（4）胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。（5）胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。（6）发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。2肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状（1）声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。（2）上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。（3）颈交感神经麻痹综合症：（Horner综合症）颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。（4）臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。（5）呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。（6）膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动。3.肺外表现（1）常见有杵状指、肥大性骨关节病。（2）锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。如：库兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血症，男性女乳；神经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤改变。三、入院检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子、血糖）4.动脉血气分5.痰细菌培养+药敏6.痰查结核菌7.痰脱落细胞检查8.血清肿瘤标记物检查9.胸部影像学检查（CR或CT）10.纤维支气管镜检查11.心电图检查12.腹部超声检查13.骨ECT检查14.头CT检查 四、诊断：1.症状2.辅助检查1）X线检查：胸部平片、CT、MRI主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、局限性肺吕肿、阻塞性肺炎。胸部CT可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系。2）痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。3）纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变，并取活组织或者刷片检查。4）B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。5）活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺活检转移淋巴结活检。6）ECT骨扫描：检查有无骨转移。五、鉴别诊断1肺结核。痰查结核菌，结核菌素试验，PPD抗体检查，胸部X线和CT检查。2肺炎：胸部X线和CT检查，痰菌培养，血常规检查。3肺脓肿：胸部X线和CT检查4结核性胸膜炎：胸穿检查胸液。六、治疗1手术治疗：、期非小细胞癌首选手术治疗。局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率，凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突2以内者，不宜手术。2化学药物治疗1)小细胞癌化疗方案aCAV方案 环磷酰胺（CTX）1000/，静脉滴注，第1天 阿霉不素（ADM）50/，静脉滴注，第1天 长春新碱（VCR）1/，静脉滴注，第1天 每三周重复一次。bEC方案卡铂（CBP）300/，静脉滴注，第1天鬼臼乙叉甙（VP-16）120/，静脉滴注，第13天cEP方案 VP-16 100/（d），ivdsop，第13day DDP 80/，ivdrop，第1天，每3周为一个周期。dACE方案 CTX 1000/，ivdrop，第1day ADM 45/，ivdrop，第1day VP-16 80/(d)，ivdrop，第13d，每3周为一个周期。eVIP方案 VP-16 75/（d），ivdrop，第14d IRO 1200/（d），ivdrop，第14d DDP 20/（d），ivdrop，第14d，每3周为一周期2)非小细胞癌化疗方案aEP方案VP-16 100/（d），ivdrop，第13d DDP 100/，ivdrop，第1d，每34周为一周期bGP方案GEM 1000/（d），ivdrop，第1、8、15d DDP 100/，ivdrop，第1d，每4周为一周期cNP方案NVB 2530/（d），ivdrop，第1、8、15d DDP 80/，ivdrop，第1d，每4周为一周期dTP方案TXL 135175/，ivdrop，第1d DDP 7580/，ivdrop，第1d，每3周为一周期3放射治疗（1）适应症各种原因不能手术的早期（、期）非小细胞肺癌。肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。肿瘤位于手术难于切除部位。纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。气管恶性肿瘤。肺癌转移，肺癌骨转移。肺癌致上腔静脉综合症。（2）禁忌症：癌症晚期恶病质者。心肺或肾功能差。有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。血白细胞低于（2.0-3.0）109/L，或血小板低于（30-50）109/L，有大出血倾向者。全身广泛转移者。4生物反应调节剂（BRM）应用各种免疫增强剂：（1）小剂量干扰素，（2