PiCCO在重症患者中应用.ppt

PiCCO在重症患者中的应用,血流动力学监测,神志、血压、心率、尿量、乳酸,CVP/漂浮导管,PICCO,心脏超声,有创监测,微创监测,无创监测,Focuson,Leftheart,RightHeart,PulmonaryCirculation,Lungs,BodyCirculation,PULSIOCATHarterialthermo-dilutioncatheter,centralvenousbolusinjection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,TranspulmonaryTD(PiCCO2),PulmonaryArteryTD(PAC),这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！,经肺VS.肺动脉热稀释,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆PC80150,注射液温度电缆PC80109,PiCCOplus连接示意图,使用,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCOPULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,股动脉压力换能器包,全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量当血管内容量严重不足时，数值偏大血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg)并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,PiCCO技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似,PiCCO技术可能引发的并发症,PULSION建议PiCCO导管最多放置10天,若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管,3次热稀释校准,PiCCO两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx,血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价,基本原理,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO）,参数,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt容积)GEDV=全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,注射,检测,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,容量管理的基本目标,保证合适的心脏前负荷,维持器官合适的灌注,避免液体负荷过重,动脉血压,血压：血管内的血液对单位血管壁的侧压力血压的形成足够的血液充盈心脏射血外周血管阻力,心输出量,PiCCO指标,1.CO及容量监测2.血管外肺水监测-(EVLW)3.氧输送与氧消耗,心输出量（CO）,CO：每分钟一侧心室输出的血量（56L）每搏输出量(SV)：一次心搏由一侧心室输出的血量(70ml)CO=HRXSVSV的影响因素前负荷后负荷心肌收缩力,前负荷,心肌收缩前的负荷心肌收缩的初长度心室舒张末期容积,后负荷,心肌收缩时的负荷循环阻力动脉血压,心率,心率对CO的影响在一定范围内，心率增加，CO增加增加到一定程度（如大于180次/min），CO下降心率增加，舒张期缩短，心室充盈时间减少心脏过度消耗能量，心肌收缩力下降,心肌收缩力,心肌的力学特征心肌在有效刺激下产生的收缩能力不依赖于前后负荷受内环境影响,PiCCO前负荷指标,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。,注意事项,ITBV准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程度的影响在给左心室功能减退伴有中度容量不足的病人补充液体时，发现ITBV和GEDV不如PAOP、CVP敏感，其机理可能与左心室功能减退病人心腔多有扩大和顺应性降低，腔径变化不如压力变化明显有关，因此应注重使用充盈压监测,IntrathoracicpressureVenousreturntoleftandrightventricle(静脉返回到左,右心室LeftventricularpreloadLeftventricularstrokevolumeSystolicarterialbloodpressure,Intrathoracicpressure(胸内压)Squeezing“ofthepulmonarybloodLeftventricularpreload(左心室前负荷)Leftventricularstokevolume(左心室每搏量Systolicarterialbloodpressure(收缩期动脉血压),PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuteretal.,Ansthesist2019;52:1005-1013,容量反映值的生理学意义容量反映值可以用来预测液体管理（例如：增加前负荷）是否能够促进CO提升,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV是.过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完全机械通气病人,SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异-SVV,SVVandPPV限制,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?,循环管理-适时强心治疗,有反应-能！积极容量复苏随时评估容量充足性无反应-不能！维持液体治疗强心治疗！,心功能曲线的评价,32,Contractilityisameasurefortheperformanceoftheheartmuscle心肌收缩性是流量监测CO的必须补充,ContractilityparametersofPiCCOtechnology:dPmx(maximumrateoftheincreaseinpressure)GEF(GlobalEjectionFraction)CFI(CardiacFunctionIndex),PICCO监测心肌收缩性,kg,kg,左心室收缩力指数dPmx=动脉压力曲线的上升枝,PiCCO心肌收缩力参数,PiCCO心肌收缩力参数,dPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4xSV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,36,心血管状态信息的重要指标控制容量和血管活性药物应用的重要决定因素,(MAPCVP)x80,SVR=,CO,后负荷,SVR=SystemicVascularResistance,后负荷直接影响CO,血管外肺水EVLW,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。,参数,EVLW,PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,EVLW,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI*=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数-PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,ELWI解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI=7ml/kg,ELWI=8ml/kg,ELWI=14ml/kg,ELWI=19ml/kg,Extravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:37ml/kg,Pulmonaryoedema,Normalrange,PiCCO的临床价值监测肺水,在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高,ScvO2判断组织氧不足的指征,ScvO2中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,氧供和氧耗,DO2I氧供(Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I氧耗(Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400-650ml/min/m2VO2125-175ml/min/m2,主要参数正常值及临床应用,CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI3-7ml/kg:是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI1-3:提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力.SVRI1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.,文本,文本,ICU,手术室,适应症和应用领域,能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿,能有效检测：休克脓毒血症ARDS器官衰竭严重烧伤外伤/低血容量休克肺损伤胰腺炎儿童,研究表明,对于脓毒血症患者PiCCO低估了其心输出量，对ICU机械通气患者，PiCCO获得的心功能指数及GEF可准确评估左心室收缩功能，但是对右心功能不全患者则出现低估现象。PiCCO在监测经中心静脉导管血液透析患者时有可能得到错误的测量数据，故建议PiCCO监测血流动力学指标时停止血液透析。,SVV/PPVGEDVCOEVLW,扩容,继续扩容,停止补液,SVV和PPV预测容量反映,GEDV监测扩容后实际的有效增加前负荷的量,EVLW判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿,CO评估扩容后实际效果,PiCCO技术的价值,指导扩容或者容量限制尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克,50,2.3,650(n=650-800),9(n20cmH2O,心衰？继续升压利尿？补液？正性肌力药物？-PICCO,入科时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾上腺素(1ug/kg.min)维持MAP80mmHgCVP20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO245%-PICCO,-PICCOCI3.1L/min.m2正常低限GEDVI720ml/m2正常EVLWI9ml/kg正常少尿SvO245%循环较差容量负荷过重引起的低血压依据不足试行补