正畸患者退费协议书

正畸患者退费协议书甲方（正畸机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（正畸患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受正畸治疗服务，现因[具体退费原因]，经双方友好协商，就乙方正畸治疗费用的退费事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.服务内容：甲方为乙方提供正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关治疗措施等，以帮助乙方改善牙齿排列不齐等口腔问题。2.已产生费用：乙方在接受正畸治疗过程中，已产生的费用明细如下：正畸治疗费：人民币______元（大写______元整），该费用涵盖了从治疗开始至[退费时间节点]已进行的各项治疗项目费用，包括但不限于正畸方案设计费、部分矫治器材料及使用费用、复诊检查费等。其他费用（如有）：人民币______元（大写______元整），详细说明：[具体其他费用项目及金额说明]。3.未产生费用：根据正畸治疗方案及乙方目前的治疗进度，尚未发生的治疗费用预计为人民币______元（大写______元整），该部分费用包括但不限于后续预计使用的矫治器材料费用、剩余治疗阶段的复诊检查费等。二、退费金额及支付方式1.退费金额：经双方协商一致，甲方应退还给乙方的费用为人民币______元（大写______元整）。该退费金额是综合考虑乙方已接受的治疗项目、治疗进度、未使用的矫治器材料及预计剩余治疗费用等因素后确定的。2.支付方式：甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述退费金额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与正畸治疗相关的病历资料、检查报告等，以便核实退费情况。在乙方未按照本协议约定履行相关义务时，有权暂停或拒绝办理退费手续。2.义务按照本协议约定的金额和时间，及时、足额地向乙方支付退费款项。向乙方提供详细的退费清单，说明退费金额的计算依据和明细。妥善保管乙方的正畸治疗病历资料及相关信息，不得泄露乙方的隐私。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还相应费用。有权要求甲方提供与退费相关的详细说明和凭证。2.义务向甲方如实提供个人身份信息、正畸治疗情况及相关病历资料等，确保信息真实、准确、完整。在签署本协议前，仔细阅读并理解协议条款，如有疑问及时向甲方咨询。配合甲方办理退费手续，提供必要的协助，如签署相关文件、确认退费金额等。自收到甲方支付的退费款项之日起，不得再就已退费的正畸治疗项目向甲方主张任何权利。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付退费款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退费款项及违约金，违约金金额按照未支付金额的[x%]计算。2.若乙方提供虚假信息或故意隐瞒与正畸治疗相关的重要情况，导致甲方做出错误的退费判断或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方已支付的退费款项、因退费产生的其他费用以及甲方因此遭受的直接经济损失和间接经济损失。3.任何一方违反本协议的其他条款，应向对方支付违约金人民币______元（大写______元整）；如因违约给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日