呼吸内科护理查房陈建东.docx

福州市中医院查房记录表病区： 呼吸内区 时间： 地点：护理站一、查房目的：掌握慢性阻塞性肺疾病病人的护理要点二、重点解决问题：针对慢性阻塞性肺疾病急性加重制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行慢性阻塞性肺疾病急性的护理查房，讨论一下慢性阻塞性肺疾病的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。（一） 病情汇报（二） 简要病史：陈建东,男, 2017-06-28,入院。现病史：患者缘于10余年前开始出现咳嗽，初起不重，每日晨起咯1-2次白色粘痰，未予重视，渐成慢性每年均于冬春寒凉之季感寒后咳嗽明显加重，伴咯大量白色粘痰，现以“反复咳嗽、咯痰10余年，气喘7年，加重1周”为主诉.门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。辰下：咳嗽、咯痰，痰色黄质粘稠，不易咯出，安静状态下即感气喘，活动后加剧，尚可平卧但喜半卧位，稍恶寒，鼻塞，头痛，纳差，寐可，小便尚调，大便平素较黏腻。患者既往有肺结核病史，未重视行规范治疗，现病情不详；高血压病史，4年前多次不同日测得静息状态下血压高于140/90mmHg，最高血压155/95mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压未监测。（三） 床边查体查体：T36.5，P98次/分，R21次/分，BP140/82mmHg，血氧饱和度99%（1L/分鼻导管吸氧），神志清楚，精神尚可，呼吸急促，舌暗红，苔淡黄腻，脉滑数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许呼气相干啰音，余肺未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生命征存在，病理征未引出。入院后主要医嘱：1、级护理2、清淡饮食3、病重通知4、心电、血氧饱和度监护5、留伴1人，防跌仆6、持续低流量吸氧。四、讨论主持人：针对这个病人，可以提出哪些护理诊断及相应的护理措施？护理诊断：舒适度改变（与头晕、头痛有关）有受伤的危险 （与头晕而致的动作失衡不能自主有关）思虑、恐惧（与担心预后知识缺乏有关）生活自理能力下降（与体弱、动则喘促有关）睡眠形态紊乱（与咳嗽、咯痰、喘息有关）1、 舒适度改变（与头晕、头痛有关）护理措施：（1）持续低流量氧气吸入，2-3升/分 。 （2）卧床休息，取半卧位，创造安静舒适的环境，避免嘈杂，减少探视。（3）畅情志，避免不良情绪刺激。（4）严密观察生命征，加强巡视，如有异常，及时通知医生。（5）保持大便通畅，勿用力排便，少量多餐勿饱餐。 （6）头痛与高血压密切相关，要定时监测血压，必要时遵医嘱给予降压药。（7）指导病人放松技术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等。2、有受伤的危险 （与头晕而致的动作失衡不能自主有关）护理措施：（1）定时测量病人血压并做好记录。（2）病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。（3）呼叫器应放在病人手边，防止取物时跌倒。（4）避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要加用床栏。3、 思虑、恐惧（与担心预后知识缺乏有关）护理措施：（1）关心安抚病人，加强巡视，多与病人沟通，及时解决病人的问题。（2）向病人解释介绍疾病的原因，诱因转归，使之心中有数，积极配合治疗。（3）鼓励家属多陪伴以增加病人的安全感。 （4） 经常深入病房做好有关疾病的健康教育。4、生活自理能力下降（与年老体弱、动则喘促有关）护理措施：（1）保持床单位清洁干燥，做好晨晚间护理；（2）留家属陪伴；（3）加强巡视，生活必需品放在易取处，尽量满足病人的日常生活需要；（4）加强生活护理，如协助翻身、进食、起床等；（5）将呼叫器放在病人枕边，以便随时与医务人员联系。5、睡眠形态紊乱（与咳嗽、咯痰、喘息有关）护理措施：（1）保持病室走廊安静，避免一切刺激，为患者创造良好的睡眠环境。（2）指导患者睡前不看刺激性书籍，影视，不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，指导患者睡前勿运动，保持情绪稳定，勿兴奋。 （3）协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境改变。夜间病人睡眠时，除了必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 （4)健康教育和指导：向病人介绍睡眠有关的知识，教给病人诱导睡眠的技巧。治疗方案：（一）药物治疗1、雾化吸入和胸部叩击2、机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染3、遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴，口服、雾化吸入，给予多巴胺、可拉明等血管活性药物，掌握疗效和不良反应。（二）饮食指导1、指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。2、提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3、日常可以以芥菜粥、菊花粥、绿豆海带粥、荷叶粥、罗布麻五味子茶调服，可降压，改善高血压症状，也有补肝肾、益精血之功效。（四）健康指导生活起居：1.病室保持安静，舒适，空气新鲜，光线不宜过强。2.眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃动，切勿摇动床架，症状缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。3.为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业。4.指导患者自我监测血压，如实做好记录，以供临床治疗参考。5.指导患者戒烟戒酒。（五）情志调理1.多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。2.情绪易激动者，讲明情绪激动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。3.减少探视人群，给患者提供安静的休养空间，鼓励患者听舒缓音乐，分散心烦焦虑感。4.多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。（六）功能锻炼护理1、加强锻炼根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。2、呼吸功能锻炼COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。3、耐寒能力