硬化剂在痔微创治中的作用.ppt

,硬化剂在痔微创治疗中的作用-广州,2019/12/7,2,国内目前治疗现状,以PPH为代表的痔微创手术兴起21世纪痔治疗理念的更新各国开始十年反思,2019/12/7,3,国内目前治疗现状,对痔病微创治疗方法的研究，尚不够系统、规范对各期痔尚缺乏有循证医学依据的推荐方案有过度治疗(手术)的倾向(对无症状痔的过度处理、对耗材的过度使用）,2019/12/7,4,以PPH为代表的微创治疗存在弊端,最近欧美对PPH的10年回顾反对意见较多，美国许多医院较少开展PPH；欧洲意大利使用率由27%下降至19%2019年Ho认为PPH1年后再手术率可达11%，期有更高的复发率，且有传统手术没有的难治性钝痛，1/1200发生严重并发症的机率,2019/12/7,5,2019年ShivagaYaraman认为PPH在术后出血、瘙痒、粪污失禁、便急、皮赘、肛门狭窄、疼痛、脱垂、附加手术、痔复发、费用等方面均高于传统手术，且生活质量低于传统手术，并认为病理性肛垫已丧失原生理功能，保留价值不大,2019/12/7,6,Pescatori等回顾10年PPH结果：-直肠超声提示PPH无法阻断痔血流，对期内痔主要是由于悬吊肛垫改善静脉回流所致-PPH没有解决肛垫区存在问题，创伤更大-其远期复发率、远期并发症均高于传统手术,2019/12/7,7,综合反对意见：PPH与传统手术相比近期疗效相当治疗上无优势远期复发率高近期再手术率高性价比差费用高生活质量不高有传统手术没有的并发症,2019/12/7,8,后PPH时代我们该怎么办？,2019/12/7,9,坚持微创的治疗理念,消除症状的治疗目的微创轻痛的治疗方法功能第一的治疗理念适合国情的经济原则,微创化,2019/12/7,10,改良PPH的治疗方法,PPH的优势与改良-PPH的近期疗效确切，具有操作简单、手术时间短、术后疼痛轻微、病人恢复快、住院时间短、病员满意度高以及对肛垫组织保持好的优点,2019/12/7,11,其传统手术所没有的严重并发症，可以通过严格适应症选择、规范手术操作等措施控制至最低极个别发生并发症如能及时处理，亦能获较好的治疗效果，以保证病员的生活质量,2019/12/7,12,其远期疗效和再手术问题，可通过联合治疗的方式来解决其治疗机理可以通过临床试验研究进一步完善,2019/12/7,13,新的探索,病理性肛垫是否需要处理？我们认为病理性肛垫需要处理，其理由如下：病理性肛垫已发生内部结构的“质”的改变，丧失其原生理功能，保留价值不大王振军等在内痔的病理形态改变特征及其意义一文中指出“痔病患者的肛垫是病理性肛垫，其病变包括窦状血管结构破坏和血栓形成，Treitz肌和弹力纤维的排列紊乱、疏松断裂等退行性变，还包括痔表面粘膜的损害。”,2019/12/7,14,新的探索,病理性肛垫不处理是PPH远期复发率和近期再手术率高的主要原因。-PPH切闭了直肠上动脉，但痔核本体有4条动脉供应，仅切闭1条，保留了3条，痔出血的可能性依然存在。-病理性肛垫Treitz肌和弹力纤维大多疏松、断裂，一旦“悬吊”力不足（切除粘膜环过窄、直肠粘膜内脱垂严重、吻合口疤痕吸收，痔核本体过大）就会导致脱出复发。,2019/12/7,15,新的探索,TST切闭术降低荷包的位置,2019/12/7,16,新的探索,TSTMilligon-Morgan吻合器版？切闭术,2019/12/7,17,新的探索,切除上1/3痔核组织-提高疗效？降低荷包位置降低肠穿孔、盆腔感染、直肠阴道瘘的发生率？,2019/12/7,18,多普勒超声引导下经肛痔动脉结扎术（THD）优点：微创、止血快、简便、更适用年老体弱者缺点：易复发，对重度脱垂疗效差,新的探索,2019/12/7,19,联合治疗THD+围扎术提高远期疗效对脱垂亦有疗效THD+硬化注射术,新的探索-联合治疗,2019/12/7,20,THD+硬化注射术的目的,以探讨一种超声介入下的微创加硬化注射的痔病治疗术式。有效保证肛管皮肤、齿线区、直肠粘膜等解剖结构完整，最大限度维护肛门精细功能，使手术更符合生理结构的特点。,2019/12/7,21,THD+硬化注射术的特点,简便安全有效微创,患者满意度高,顺应微创化潮流,2019/12/7,22,治疗机理,超声引导-准确定位阻断痔上动脉减流减积止血硬化注射复位固定止脱,2019/12/7,23,THD+硬化注射术的优点,创伤小对全身影响小（相对安全，有基础病者适合）也可门诊治疗（或一日病房）花费相对PPH稍低，患者易接受（纠纷很少）如效果不满意也不影响下一次治疗,2019/12/7,24,THD+硬化注射术的优点,在阻断痔上动脉的同时强调了对痔本体的微创处理，避免了PPH的缺点在提高疗效的同时没有PPH特有的后遗症尤适用于年高体弱或合并重要脏器疾病的患者,2019/12/7,25,THD+硬化注射术在特殊人群的应用,高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：须选用简单的手术方法治疗。产后早期的痔。痔并发贫血或其他血液病。痔合并免疫缺陷等胶圈套扎的禁忌证患者。,硬化剂注射概述,内痔的硬化剂注射疗法兴起于上世纪70年代末对于-度内痔的治疗，目前仍为首选的治疗方法,随着国产硬化剂聚桂醇注射液的问世，促进了对痔病微创手术辅以硬化疗法的研究PPH手术后残留内痔核的硬化超声多普勒引导下痔动脉结扎术+内痔本体硬化治疗TST术后残留内痔核的补充治疗以及痔的结扎、套扎后残留内痔核的补充治疗等在提高手术治愈率的同时也拓宽了硬化疗法适应证,目前存在的问题,对痔病微创治疗方法的研究尚不够系统、规范对不同时期痔病治疗方法尚缺乏科学和合理的选择标准，有过度治疗的倾向,治疗共识,基本概念诊断治疗原则,基本概念,内痔的分类,痔临床治疗指南：中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，2019,痔病治疗的发展趋势,提倡微创治疗的创新，以消除症状为治疗目的，探索减轻痛苦的微创治疗方法突出功能第一的治疗理念，注重平价、高效适合国情的经济原则,微创理念,治疗应更加符合生理个体化治疗综合技术的应用，并能体现在整个治疗过程快速康复，减少痛苦,硬化治疗机理,聚桂醇注射液注入到内痔粘膜下、基底部或痔核,可对内痔粘膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓同时由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围粘膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及粘膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。由于纤维化形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。,硬化治疗适应证禁忌证,适应证、期内痔（出血、脱垂症状尤佳）混合痔以出血、脱垂为主要症状高龄、高血压、糖尿病和重度贫血、不能耐受手术的内痔患者,其他肛肠疾病手术后辅助治疗PPH术后内痔核本体的联合治疗超声引导下痔动脉结扎术后内痔本体的联合治疗TST手术后残留内痔核的补充治疗痔结扎、套扎术后残留内痔核的补充治疗肛瘘手术后合并内痔肛裂手术后合并内痔肛门反复手术严重影响功能，不能再次手术内痔手术又复发,禁忌证任何外痔及有并发症的内痔（如嵌顿、溃烂、感染等）均不宜行注射疗法。有出血倾向、有严重心肺肝脑肾功能衰竭合并有精神障碍不能完成治疗以及对聚桂醇硬化剂过敏者,治疗原则,无症状的痔无需治疗治疗目的重在消除和减轻痔的症状解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准,治疗前准备,术前谈话交代施术的目的、方法及可能出现的合并证，签知情同意书出、凝血时间及血常规检查排除重要脏器疾病,治疗操作规范,常规消毒铺巾后，行局部麻醉或简易骶管麻醉病人取侧卧位，肛门内放置肛门镜，消毒后观察痔核数目和部位,治疗操作规范,用5ml注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5号细长针头(针头斜面向上30-45度)，作痔粘膜下层注射。I期内痔只需作痔核本体注射、期内痔应作粘膜下层高低位注射，即每个内痔分别作内痔本体稍上方和内痔本体隆起最高点两点注射混合痔只需注射内痔部分针刺入后回抽无血，可注入2-4ml药液，以痔体漫肿呈灰白色水泡状隆起，血管纹理清晰为标准。,治疗操作规范,注射完毕抽出针头用干棉球压迫2-3min，避免出血和药液外溢如果注射第二个痔核，可继续上述方法，注毕塞入肛门栓一颗,疗效标准,治愈：排便时无出血、无脱出，肛镜检查痔核消失好转：排便时无出血，无脱出，肛镜检查残留部分痔核无效：排便时仍有便血或排便后仍有脱出，肛门镜检查痔核大小治疗前后无变化或略有缩小,并发症的预防及处理,每次进针必须消毒肛门齿状线上粘膜下注射治疗期内痔针尖达粘膜下为宜，注入量每点2-4ml，以粘膜出现灰白色隆起为标准，每次治疗3个痔核、期内痔应作粘膜下层高低位注射，粘膜下、基底部+痔核内联合注射，注射的聚桂醇注射液为原液，每个痔核不可超过8ml，混合痔只需注射内痔部分,并发症的预防及处理,穿刺深度达痔粘膜下层，不可过浅或过深，切勿注入肌层以免发生穿孔或肛瘘注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射太近齿线所致针尖刺入处，绝不能在齿线以下；用肛门镜压于齿线处，可防止药液渗透至齿线下方注射后24h内不应大便，以防痔核脱垂。如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔核嵌顿坏死注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应,术后处理及随访,术后处理术后将痔核复位，嘱患者平卧20分钟，控制大便24小时，给予1-2天抗生素预防感染治疗后患者感肛门轻度坠胀不适，无需处理，3